昏迷李東芳軒崗講座

一、意識的概念1、覺醒狀態(tài)2、意識范圍、內(nèi)容意識的解剖基礎(chǔ)橋腦腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)雙側(cè)丘腦大腦皮質(zhì)神經(jīng)病學(xué)總論目前一頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)一、維持意識清醒地解剖生理基礎(chǔ)（一）皮質(zhì)覺醒狀態(tài)：主要靠上行投射系統(tǒng)維持，包括特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)兩種組織結(jié)構(gòu)。損傷-昏迷（二）皮質(zhì)下覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)：皮質(zhì)下覺醒調(diào)節(jié)亦稱無意識覺醒，主要包括丘腦下部生物鐘、腦干非特異性上行投射系和丘腦下部行為覺醒激活系。

當(dāng)上行投射系統(tǒng)損傷，但皮質(zhì)下覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能正常時(shí)則表現(xiàn)為醒狀昏迷目前二頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)特異上行投射系統(tǒng)各種感官刺激神經(jīng)沖動(dòng)大腦皮層腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)效應(yīng)區(qū)核團(tuán)丘腦非特異性核團(tuán)非特異性上行激活系統(tǒng)抑制系統(tǒng)非特異性投射系統(tǒng)尾狀核維持適當(dāng)?shù)那逍丫o張性激活的驅(qū)動(dòng)結(jié)構(gòu)腦橋腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腹側(cè)及延髓維持易化作用保持清醒狀態(tài)側(cè)支目前三頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)神經(jīng)病學(xué)總論目前四頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)二、意識障礙概念

當(dāng)上述任何環(huán)節(jié)或部位損傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級皮質(zhì)活動(dòng)中樞，在機(jī)體內(nèi)外環(huán)境受到刺激、變化所做出的應(yīng)答反應(yīng)能力的下降或消失，包括覺醒狀態(tài)的下降或消失，意識范圍的縮小或消失或內(nèi)容改變。神經(jīng)病學(xué)總論目前五頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制(一)、腦細(xì)胞的代謝異常及其損害機(jī)制（二）、不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制（三）、機(jī)體代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制

目前六頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（一）腦細(xì)胞的能量代謝及其損害機(jī)制1、細(xì)胞內(nèi)鈣超載2、自由基損害3、興奮性氨基酸(EEA)的神經(jīng)毒素作用4、膜磷脂代謝障礙5、其它：腦細(xì)胞缺血缺氧導(dǎo)致的乳酸酸中毒、激肽釋放酶的釋放、鐵離子的破壞作用等都使細(xì)胞水腫加重或細(xì)胞膜受到破壞，最終導(dǎo)致昏迷。目前七頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（二）不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制1、幕上占位性病變：（1）當(dāng)廣泛的大腦皮層、皮層邊緣網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦非特異性投射系、間腦中央部及中腦的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)直接受損可導(dǎo)致昏迷。（2）大的幕上占位性病變多導(dǎo)致小腦幕切跡疝，幕上占位病變增大壓力向下傳導(dǎo)間腦中央部上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)首先受壓或扭曲覺醒不能，最后昏迷。目前八頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（二）不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制2、幕下占位性病變：（1）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)被病變直接破壞（2）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓損傷：小腦半球血腫直接壓迫中腦及橋腦上端；小腦幕裂孔上疝可壓迫四疊體及被蓋部，或枕骨大孔疝時(shí)延髓受壓，引起腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損后可導(dǎo)致意識障礙至昏迷。（3）也可因腦干缺血缺氧，功能障礙，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而引起或促發(fā)昏迷。目前九頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（二）不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制3、彌漫性病變：由于種種疾病導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球廣泛性的嚴(yán)重?fù)p害，使上行投射系統(tǒng)、覺醒系統(tǒng)受損而引起昏迷，如各種腦炎、重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性代謝性腦病、心搏驟停后腦缺氧等。種種原因引起的顱內(nèi)壓增高可使腦血流量減少、腦缺血缺氧，以致昏迷。注：與損傷速度密切相關(guān)。目前十頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（二）不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制4、彌漫性軸索損傷：是當(dāng)頭部在加速性的旋轉(zhuǎn)外力作用下，因剪應(yīng)力而造成的神經(jīng)軸索損傷，常發(fā)生在胼胝體、大腦腳、腦干的中間部等，其特點(diǎn)是多發(fā)但無占位。在顯微鏡下見神經(jīng)軸索斷裂、軸漿溢出。患者常常發(fā)生昏迷，且昏迷時(shí)間長，病情重，病死率可達(dá)50％。目前十一頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制

腦細(xì)胞代謝非?；钴S，是需氧量很大但又缺乏能量物質(zhì)儲(chǔ)備的器官，必須不斷地通過血液獲得氧和葡萄糖等供應(yīng)，同時(shí)必須經(jīng)血液循環(huán)不斷清除其代謝產(chǎn)物，才能維持正常功能，所以很易受生理環(huán)境和藥物的影響。當(dāng)腦組織的必需物質(zhì)供應(yīng)不足、內(nèi)源性代謝紊亂或外源性中毒均可抑制或破壞大腦皮質(zhì)和腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)而引起昏迷。

目前十二頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制

1、內(nèi)源性代謝紊亂

顱外重要臟器功能衰竭或急性嚴(yán)重的感染，可產(chǎn)生各種代謝產(chǎn)物，透過血腦屏障可選擇性地抑制大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腦功能受損、代謝中毒性腦病，甚至昏迷。常見的疾病：（1）肝性腦??；(2)胰性腦?。?）腎性腦??；

（4）肺性腦??；（5）急性感染中毒性腦??；（6）低血糖昏迷；（7）酮癥酸中毒性昏迷；（8）高滲昏迷：目前十三頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制肝性腦?、侔敝卸緦W(xué)說在嚴(yán)重肝病時(shí)，機(jī)體內(nèi)氨生成過多而肝臟對氨的清除能力降低，高濃度的血氨能通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，干擾腦的能量代謝，引起腦功能障礙。②假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

HE的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質(zhì)合成或/和假性神經(jīng)遞質(zhì)在突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能紊亂，最后導(dǎo)致昏迷。

③血漿氨基酸失衡學(xué)說

HE的發(fā)生與血漿氨基酸形式的改變，即支鏈氨基酸(BCAA)減少，芳香族氨基酸(AAA)增多，AAA通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多并抑制兒茶酚胺的合成，最終導(dǎo)致腦病的發(fā)生。

④GABA/BZ學(xué)說γ-氨基丁酸(GABA)的中樞神經(jīng)抑制作用增強(qiáng)——意識障礙。目前十四頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制

(2)胰性腦病大量胰酶逃逸入血液循環(huán)，破壞血-腦脊液屏障，引起腦實(shí)質(zhì)小出血灶和軟化灶、神經(jīng)細(xì)胞中毒水腫和代謝障礙——意識障礙。目前十五頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制（3）腎性腦?。?/p>

①毒素潴留中毒：腎功能衰竭時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，引起毒副作用。②內(nèi)分泌功能改變的作用：尿毒癥時(shí)，血中甲狀旁腺素(PTH)水平增高，PTH通過促使細(xì)胞鈣離子內(nèi)流、且能直接抑制線粒體的氧化磷酸化過程，影響組織的能量代謝等發(fā)揮其神經(jīng)毒性作用，引起腦代謝障礙，導(dǎo)致昏迷。③離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常、電解質(zhì)紊亂：尿毒癥患者生物膜上Na+-K+_ATP酶和鈣泵異常，離子轉(zhuǎn)運(yùn)異?？赏ㄟ^影響神經(jīng)信息在神經(jīng)突觸部位的傳遞和處理而影響腦功能。④此外，尿毒癥患者普遍存在的高血壓、高血脂、貧血和心功能不全可使腦血液灌注異常，致組織缺血、缺氧。還有諸如血腦屏障通透性改變、代謝性酸中毒等很多因素均可引起神經(jīng)系統(tǒng)病變。目前十六頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制（4）肺性腦病肺心病易并發(fā)肺性腦病，在呼吸衰竭時(shí)肺通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙，其昏迷的發(fā)生率很高。缺氧性腦?。寒?dāng)腦代謝耗氧量低于2ml/min.100g時(shí)，即不能維持正常的清醒狀態(tài)。目前十七頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制（5）急性感染中毒性腦病病原微生物的毒素可影響腦細(xì)胞酶的活性，從而引起腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。目前十八頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制（6）低血糖昏迷雖然腦血流量正常甚或增高，但由于缺乏足夠的代謝物質(zhì)，使腦代謝異常，當(dāng)血糖低于1.7mmol/L時(shí)即發(fā)生昏迷。

目前十九頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制（7）酮癥酸中毒性昏迷此時(shí)體內(nèi)積聚大量酸性物質(zhì)如丙酮、乙酰乙酸、β

-羥基丁酸等對腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，引起腦細(xì)胞代謝異常或壞死，導(dǎo)致昏迷。

目前二十頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制（8）高滲昏迷：當(dāng)高血糖、高血鈉、失水等因素使血液滲透壓明顯升高，當(dāng)大于320mmol/L時(shí)，引起腦細(xì)胞脫水而發(fā)生高滲性昏迷。目前二十一頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制2、外源性中毒(1)毒物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起高級中樞過度抑制，如麻醉劑、催眠藥等；有的藥物雖然不是直接作用于中樞系統(tǒng)，但可通過影響循環(huán)或呼吸功能，使腦組織缺血缺氧，從而導(dǎo)致昏迷。如有機(jī)磷抑制膽堿酯酶，引起呼吸麻痹而導(dǎo)致昏迷。(2)繼發(fā)性損害，如急性CO中毒后，血氧含量減少，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血缺氧性損害，形成腦水腫。目前二十二頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)四、分類：根據(jù)病變部位及病因分：顱內(nèi)、外疾病根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分（Adams分類法）：（1）無局灶癥狀\腦干反射正常\CT\CSF無異常（2）有腦膜刺激征伴有或不伴有發(fā)熱、CSF中WBC或RBC增高，CT和MRI正?；虿徽＃?）有局灶腦干或半球的癥狀、CSF正?；虿徽T和MRI不正常3.根據(jù)引起意識障礙的病理變化分（Plum分類）：幕上、下、大腦皮質(zhì)彌漫性損傷（目前臨床尚無統(tǒng)一的分類方法）

目前二十三頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（一）根據(jù)病變部位及病因分類（1）顱內(nèi)疾?、亠B內(nèi)幕上病變：腦出血硬膜下血腫腦梗塞、腦腫瘤、閉合性顱腦損傷等；②顱內(nèi)幕下病變：腦干病變、基底動(dòng)脈瘤、小腦病變、后顱窩硬膜下或硬膜外血腫等；③顱內(nèi)彌漫性病變：病毒性腦炎及細(xì)菌性腦膜炎、腦型瘧疾、腦膜型白血病、風(fēng)濕性腦脈管炎高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇、腦震蕩、腦挫傷等。目前二十四頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（一）根據(jù)病變部位及病因分類（2）顱外疾?、僦匕Y急性感染性疾病②內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?、坌脑葱阅X病：見于陣發(fā)性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征引起的Adams-Stokes綜合征④水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿中毒：稀釋性低鈉血癥、高氯性酸中毒、低氯性堿中毒。⑤中毒⑥物理性及缺氧性損害：中暑(熱射病、日射病)觸電、淹溺、高山病。目前二十五頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（二）根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分類（Adams分類）（1）無局灶癥狀\腦干反射正常\CT\CSF無異常①中毒、酒精、巴比妥類藥、鴉片、及其它中樞抑制藥。②代謝紊亂③嚴(yán)重的系統(tǒng)感染④休克⑤癲癇發(fā)作后狀態(tài)⑥高血壓腦病子癇⑦高熱、低溫⑧腦震蕩⑨急性腦積水⑩變性病的晚期目前二十六頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（2）有腦膜刺激征伴有或不伴有發(fā)熱、CSF中WBC或RBC增高，CT和MRI正常或不正常①SAH②急性細(xì)菌性腦膜炎③病毒性腦膜腦炎④癌性腦膜炎（二）根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分類（Adams分類）目前二十七頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（3）有局灶腦干或半球的癥狀、CSF正?；虿徽T和MRI不正常①腦出血或大面積腦梗死②基底動(dòng)脈血拴或栓塞所致的腦干梗死③硬膜外或硬膜下血腫腦挫裂傷④腦腫瘤⑤小腦或腦橋出血⑥其它靜脈竇血栓播散性腦脊髓炎等（二）根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分類（Adams分類）目前二十八頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）根據(jù)病理改變分類（Plum分類）1.幕上病變一側(cè)大腦半球局灶性病變—昏迷（-）兩側(cè)半球廣泛病損而且發(fā)展迅速—昏迷（+）病損廣泛但病情發(fā)展緩慢—意識障礙（-）。急性的一側(cè)大腦半球大病變—昏迷（+）。2.幕下病變

幕下病變損害或破壞了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)非特異性上行投射系統(tǒng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的意識障礙-昏迷。目前二十九頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)（三）根據(jù)病理改變分類（Plum分類）3.大腦皮質(zhì)彌漫性病損

雙側(cè)大腦半球急性而嚴(yán)重的彌漫性病損，使大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)邊緣網(wǎng)狀激活系、丘腦非特異性投射系受到破壞，可導(dǎo)致意識內(nèi)容喪失、覺醒不能而昏迷。急性腦部彌漫性病損也可由于毒素、酶抑制、代謝障礙（如血糖低于30mg、Po2小于50mmHg、平均動(dòng)脈血壓低于45mmHg）、腦水腫、顱壓增高等因素導(dǎo)致上行網(wǎng)狀激活系受損而致昏迷。目前三十頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)意識障礙分類（一）覺醒障礙、意識水平下降為主的意識障礙1、嗜睡2、昏睡3、昏迷①淺昏迷；②中度昏迷；③深昏迷；④過渡昏迷。（二）意識范圍和內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1、意識模糊或朦朧狀態(tài)2、譫妄狀態(tài)（三）特殊類別的昏迷①去皮層綜合征；②無動(dòng)緘默癥；③持續(xù)性植物狀態(tài)目前三十一頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)五、意識障礙臨床表現(xiàn)：意識水平異常為主意識障礙1、嗜睡（somnolent）：是意識水平下降，是意識障礙的早期表現(xiàn)。主要是意識的清晰度下降，覺醒期縮短，精神萎靡，動(dòng)作減少；處于睡眠狀態(tài)，但能被叫醒，并能做簡單的對答，查體簡單合作。刺激停止后又進(jìn)入睡眠。2、昏睡（sopor）：意識清晰水平降低明顯，患者處于深度睡眠狀態(tài)難以喚醒。只有在大聲呼叫或施以疼痛刺激方能喚醒，查體能做簡單合作，醒后能做簡單、模糊且不完全的應(yīng)答，反應(yīng)遲鈍，反應(yīng)維持的時(shí)間短，當(dāng)刺激停止后即刻入睡。角膜反射、瞳孔對光反射及深反射均無顯著改變。神經(jīng)病學(xué)總論目前三十二頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)

3.昏迷：昏迷是腦高級神經(jīng)活動(dòng)嚴(yán)重抑制和衰竭的一種特殊的病理狀態(tài)，是以意識喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺和反射等功能障礙，對外界刺激無意識反應(yīng)為特征的一種危重癥狀?？捎捎陲B腦損傷、腦部的各種感染、顱內(nèi)腫瘤、全身急性感染性疾病、各種中毒、重要臟器衰竭、內(nèi)分泌及代謝障礙、水電解質(zhì)紊亂與酸堿失調(diào)、電擊傷、溺水等多種原因引起。五、意識障礙臨床表現(xiàn)：目前三十三頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)五、意識障礙臨床表現(xiàn)：昏迷按嚴(yán)重程度分為：淺昏迷：雙側(cè)大腦半球非特異投射系統(tǒng)功能受到抑制，但腦干功能相對保持完好中度昏迷：病變累及腦干，使中腦和腦橋水平的反射功能受到嚴(yán)重抑制深昏迷：病變累及延髓的呼吸循環(huán)中樞

目前三十四頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)五、意識障礙臨床表現(xiàn)：3.昏迷（1）淺昏迷①隨意運(yùn)動(dòng)消失，可有無意識的自發(fā)動(dòng)作；②對周圍事物的變化及聲、光等刺激無反應(yīng)，眼瞼可以半開，對疼痛刺激（壓眶）有反應(yīng)；③非條件反射（瞳孔對光反射、角膜反射吞咽反射、咳嗽反射等）、腱反射存在；④生命體征可以無改變；⑤肌張力可無明顯變化；⑥可以同時(shí)伴有譫妄與躁動(dòng)。神經(jīng)病學(xué)總論目前三十五頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)五、意識障礙臨床表現(xiàn)：（2）中度昏迷：①很少有無意識的自發(fā)動(dòng)作；②對周圍事物及聲、光刺激無反應(yīng)，對強(qiáng)的刺激才能出現(xiàn)防御反應(yīng)，但比較弱；③非條件反射（角膜反射、瞳孔對光反射）減弱，腱反射減弱或消失；④生命體征開始出現(xiàn)不穩(wěn)定或異常；⑤肌張力減低或增高；⑥此時(shí)出現(xiàn)病理征。（3）深昏迷：①處于完全不動(dòng)狀態(tài)；②對外界任何刺激全無反應(yīng)；③各種反射消失；④生命體征異常（如體溫增高、血壓下降、呼吸頻率及節(jié)律異常、心率增快或減慢、心律紊亂等）；⑤全身肌肉松弛；⑥二便失禁或尿潴留，可以有去腦強(qiáng)直。神經(jīng)病學(xué)總論目前三十六頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)五、意識障礙臨床表現(xiàn)：

過度昏迷：也稱“不可逆昏迷”、“腦死亡”是深昏迷的進(jìn)一步發(fā)展。此時(shí)患者瀕臨死亡狀態(tài)，賴以人工輔助呼吸和藥物維持生命體征。表現(xiàn)為中樞神經(jīng)活動(dòng)消失，全身肌張力低下，眼球固定，雙側(cè)瞳孔散大、固定，體溫低下或不穩(wěn)。

神經(jīng)病學(xué)總論目前三十七頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)五、意識障礙臨床表現(xiàn)：意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1、意識模糊，也稱朦朧狀態(tài)：意識范圍縮小，水平下降，淡漠倦睡，注意力不集中，思維欠清晰，常有煩躁、答非所問、定向力差、錯(cuò)覺表現(xiàn)突出，但無幻覺。2、譫妄狀態(tài)：定向力和自知力均有障礙，注意力不集中、胡言亂語、答非所問，常有錯(cuò)覺、幻覺、幻視，形容時(shí)形象逼真、恐懼、煩躁不安等。神經(jīng)病學(xué)總論目前三十八頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)五、意識障礙臨床表現(xiàn)：特殊類型的意識障礙（也稱醒狀昏迷）

1、去皮層綜合征雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損傷，導(dǎo)致意識內(nèi)容的下降。而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能仍然存在。表現(xiàn)為①貌似清醒，眼瞼開閉自如，眼球能活動(dòng)，但不能作跟隨活動(dòng)，呼之不應(yīng)、不語；②瞳孔對光反射、角膜反射存在；③有睡眠和覺醒周期（腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損）④四肢完全無活動(dòng)，形成一固定狀態(tài)，上肢完全屈曲狀，下肢呈伸直狀；⑤腱反射亢進(jìn)，可以有病理征；⑥大小便失禁。神經(jīng)病學(xué)總論目前三十九頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)五、意識障礙臨床表現(xiàn)：2、無動(dòng)緘默癥

病人不動(dòng)、不語，但是仍保持吞咽，咀嚼反射活動(dòng)；可以有不典型的去大腦強(qiáng)直；有睜眼、閉眼和睡眠（也稱之為覺醒周期），體現(xiàn)出“覺醒狀態(tài)”降低，意識內(nèi)容喪失而貌似清醒的表現(xiàn)。為腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及額葉邊緣系統(tǒng)受損所致。神經(jīng)病學(xué)總論目前四十頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)五、意識障礙臨床表現(xiàn)：3、持續(xù)性植物狀態(tài)患者對自身和外界的認(rèn)知能力完全喪失，但保持完整的睡眠和覺醒周期和心肺功能；可有自發(fā)性或反射性睜眼或視覺追尋，以及無意識的哭笑，但無內(nèi)在的思想活動(dòng)；對刺激有回避反應(yīng)；有吸吮、咀嚼和吞咽原始反射動(dòng)作；大小便失禁；為大片腦損傷而僅保存間腦和腦干功能所導(dǎo)致。目前四十一頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)六、意識障礙的鑒別1、閉鎖綜合征指原發(fā)于橋腦基底部受損所引起的一種特殊綜合征。雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損引起運(yùn)動(dòng)功能消失的特殊表現(xiàn)，意識清楚，可自主睜閉眼和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意。2、精神抑制狀態(tài)受到強(qiáng)烈的精神打擊和劇烈的精神刺激后，突然對外界刺激毫無反應(yīng)。3、木僵狀態(tài)：指一種特殊的意識狀態(tài)，患者意識不清楚，但整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對外界刺激無反應(yīng)，呈臘樣彎曲。植物神經(jīng)功能紊亂突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不規(guī)則、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。常見于彌散性腦病的后遺癥。4、意志缺乏癥：雙額葉受損的表現(xiàn)，嚴(yán)重的淡漠狀態(tài)，無欲狀，有意識，但不能言語，無自主動(dòng)作。神經(jīng)病學(xué)總論目前四十二頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)目前四十三頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)病因定位腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)功能障礙：

1、當(dāng)腦干和丘腦發(fā)生出血、梗死、脫髓鞘病變或全身發(fā)生缺氧、中毒和代謝性疾患而影響到腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)的功能時(shí)，患者的覺醒狀態(tài)喪失，可出現(xiàn)短暫或持久的昏迷。2、常見的病因有幕下腫瘤、腦干、丘腦和小腦出血或梗死、幕上病變所致海馬鉤回疝繼發(fā)性腦干受累、顱底動(dòng)脈瘤破裂出血等。目前四十四頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)雙側(cè)大腦半球功能障礙：

1、當(dāng)各種病因所致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元發(fā)生缺血、缺氧和壞死時(shí)，意識活動(dòng)喪失，覺醒狀態(tài)喪失，患者進(jìn)入昏迷。

2、常見的病因有幕上炎癥、占位性病變和代謝性腦病。

病因定位目前四十五頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)造成昏迷最常見的病因?yàn)榧毙阅X血管病顱腦外傷急性中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染代謝性腦病病因定性目前四十六頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)患者年齡、性別的不同，發(fā)生昏迷的病因亦有所不同：兒童以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最多見青壯年以顱腦外傷和急性中毒為常見病因中老年以急性腦血管病或代謝性腦病多見病因性質(zhì)目前四十七頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）昏迷評分表11、睜眼動(dòng)作：從不睜眼１疼痛刺激可睜眼２前庭刺激可睜眼３可自動(dòng)睜眼４2２、言語反應(yīng)無任何反應(yīng)１對聲音無反應(yīng)２對言語無反應(yīng)３言語混亂４言語正常５3３、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)無任何反應(yīng)１過伸狀態(tài)（去大腦）２異常屈曲（去皮質(zhì)）３逃避屈曲４疼痛刺激反應(yīng)５遵照指令運(yùn)動(dòng)６昏迷程度的判斷和評價(jià)無昏迷者１５分；昏迷者６～８分，得分越少昏迷程度越深。目前四十八頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)昏迷的診治流程圖是否急救處理問診體檢輔助檢查治療呼吸障礙血壓、脈搏異常需迅速處理外傷病因治療對癥治療一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般檢查特殊檢查陪伴者目前四十九頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)1、一般體格檢查：生命征（體溫、心率、呼吸頻率、血壓）頭顱、軀干及肢體是否有外傷或血腫；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有顱底骨折；皮膚或粘膜有出血點(diǎn)或淤斑，提示有暴發(fā)性流行性腦膜炎、血液系統(tǒng)疾患或膿毒血癥致DIC可能；皮膚或粘膜黃染提示肝膽系統(tǒng)疾患或溶血性疾病可能；顏面及口唇紫紺提示急性缺氧或心肺疾??；口唇呈櫻桃紅考慮CO中毒；呼出氣體有爛蘋果味或氨或尿素氣味考慮代謝性腦病可能。體檢目前五十頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：瞳孔：雙側(cè)瞳孔的直徑小于0.5mm~1.5mm,除外巴比妥或其它安眠藥中毒的情況下提示腦干、小腦梗死或出血的可能；雙側(cè)瞳孔直徑等大、同圓直徑2mm~3mm，對光反射遲鈍，提示代謝性腦?。蝗绻p側(cè)瞳孔直徑2mm，對光無反射，提示病變累及丘腦水平；如果直徑4mm~5mm，呈對光無反射的固定瞳孔提示病變累及中腦水平；如果一側(cè)散大，提示同側(cè)發(fā)生了顳葉溝回疝；如果雙側(cè)散大，提示已發(fā)生了小腦扁桃體疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒時(shí)也可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。目前五十一頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：角膜反射：注意是否對稱一側(cè)消失，見于同側(cè)三叉神經(jīng)或延髓病變；雙側(cè)消失，深昏迷狀態(tài)。目前五十二頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)眼球運(yùn)動(dòng)的變化：單眼外展并瞳孔散大，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹分離性斜視，表明腦干不同層面和小腦損害，眼球游動(dòng)，則大腦半球病變而腦干功能保留眼球浮動(dòng)，橋腦下部病變，眼球下沉，彌漫性缺氧雙眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，病變多在中腦頂蓋水平。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：目前五十三頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)眼底：顱腦損傷或顱內(nèi)出血后12～24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)視乳頭水腫。若視乳頭水腫非常嚴(yán)重，常提示慢性顱內(nèi)高壓，由顱內(nèi)占位性變所引起。玻璃體下出血可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：目前五十四頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)呼吸節(jié)律的變化：潮氏呼吸，提示為大腦半球、下丘腦或腦干受損的廣泛病變，使得呼吸節(jié)律僅依賴血中ＣＯ２的化學(xué)調(diào)節(jié)。過度換氣后暫停，提示為大腦半球廣泛損害。長吸氣式呼吸，可見于雙側(cè)橋腦上端損害和顱壓增高。中樞神經(jīng)源性過度通氣，提示為中腦被蓋部損害。叢集式呼吸，為橋腦下端損害，失調(diào)式呼吸，為延髓損害。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：目前五十五頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害的定位體征：觀察患者是否有肢體的自主活動(dòng)，活動(dòng)減少的一側(cè)肢體或下肢外旋位提示有該側(cè)肢體偏癱，被動(dòng)活動(dòng)患者肢體，觀察是否有肌張力的變化，能否維持功能姿勢，肌張力低下和無法維持功能姿勢的一側(cè)肢體有偏癱，疼痛刺激四肢，觀察是否有逃避動(dòng)作，判斷患者肢體是否癱瘓以及嚴(yán)重程度。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：目前五十六頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)不隨意運(yùn)動(dòng)：顏面、軀干及四肢細(xì)小而急速的肌陣攣運(yùn)動(dòng)可見于腦炎、尿毒癥等。伴局部性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；有全身抽搐者可見于尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、肝性腦病、中毒性昏迷、子癇、癲癇等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病。舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見于風(fēng)濕性腦脈管炎2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：目前五十七頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)昏迷的診斷流程圖是否急救處理問診體檢輔助檢查治療呼吸障礙（有無發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷病因治療對癥治療一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般檢查特殊檢查陪伴者發(fā)病急緩、起病情況、誘因發(fā)病時(shí)的癥狀，陰性、陽性目前五十八頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)重度貧血無氧腦癥（貧血所致）出血性休克白細(xì)胞增多急性感染腦出血白細(xì)胞減少病毒性腦炎病毒性腦膜炎傷寒血液病輔助檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)目前五十九頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)尿糖（+）尿蛋白（+）尿膽素強(qiáng)陽性尿膽紅素陽性酮體（+）：糖尿病酮癥酸中毒酮體（-）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦出血高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害肝性昏迷急性感染合并肝損害肝性昏迷輔助檢查：常規(guī)檢查尿常規(guī)目前六十頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)高血糖27.8mmol/L酮體不上升，血漿高滲透壓22.2mmol/L酮癥酸中毒性糖尿病昏迷16.7mmol/L合并糖尿病腦出血肝功能障礙注射胰島素、服用糖尿病藥物過量重癥肝損害，阿狄森病，胰細(xì)胞瘤低血糖輔助檢查：常規(guī)檢查

血糖目前六十一頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒癥昏迷輕度上升35.7mmol/L（50mg/L）：消化道出血休克感染低鈉血癥糖尿病性昏迷輔助檢查：常規(guī)檢查BUN目前六十二頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)阿狄森病西蒙病腦腫瘤腦外傷腦血管疾病ADH異常分泌綜合征體液喪失（嘔吐、腹瀉）腦腫瘤（視丘下部）腦血管疾病腦炎脫水低鈉血癥高鈉血癥輔助檢查：常規(guī)檢查血電解質(zhì)目前六十三頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)尿毒癥糖尿病昏迷缺O(jiān)乳酸中毒外因性毒素肝性腦病心肺疾病中樞性過度換氣G—敗血癥肺部疾病使用鎮(zhèn)靜劑O2吸入或CO2麻醉Pickwickian綜合征(肥胖)潰瘍病原發(fā)性醛固酮增多癥腎臟疾病代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒血?dú)鈾z查血?dú)夥治鲚o助檢查：特殊檢查目前六十四頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)腦腫瘤、腦膿腫腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下血腫、硬膜外血腫腦膜炎、腦炎肺性腦病、高血壓性腦病純血性——蛛網(wǎng)膜下腔出血輕度——腦出血、出血性腦炎上升——糖尿病性昏迷下降——化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、癌性腦膜炎、低血糖性昏迷顱內(nèi)壓升高血性腦脊液腦脊液糖輔助檢查：特殊檢查腦脊液目前六十五頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)化膿性腦膜炎腦膿腫病毒性能腦膜炎、腦炎結(jié)核性腦膜炎、神經(jīng)梅毒癌性腦膜炎、感染后腦脊髓炎腦腫瘤、類肉瘤病硬膜下血腫腦腫瘤腦炎、腦膜炎腦出血、高血壓性腦病糖尿病分葉核增多淋巴細(xì)胞增多蛋白增加白細(xì)胞增加腦脊液目前六十六頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)顱內(nèi)血腫腦挫傷血管瘤、腦膿腫、腦腫瘤腦水腫腦梗死腦膿腫、腦腫瘤高密度區(qū)低密度區(qū)頭顱CT輔助檢查：特殊檢查目前六十七頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)血管偏位—顱內(nèi)占位性病變;血管閉塞—腦梗死;頸部血管狹窄—一過性腦缺血發(fā)作異常血管網(wǎng)—

Moya-moya動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤造影延遲—腦循環(huán)障礙早期靜脈充填—梗死、出血、腫瘤.輔助檢查：特殊檢查DSA檢查：目前六十八頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)輔助檢查：特殊檢查對于初步診斷為急性腦血管病所致昏迷的患者，急診行DSA檢查，是明確診斷和進(jìn)行溶栓治療的重要手段，特別對于椎-基底動(dòng)脈血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治療是搶救患者生命和防止神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的唯一方法。對于慢性頭痛，視力減退患者，DSA檢查可明確顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床診斷。DSA檢查：目前六十九頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)1、心因性意識障礙的鑒別:心因性或下腦干性意識障礙EEG(α昏迷);2、腦器質(zhì)性病變與代謝障礙的鑒別:前者左右差別明顯;3、癲癇發(fā)作后昏迷;4、巴比妥類中毒:高振幅速波;5、代謝性腦病的診斷;肝性昏迷、肺性腦病、尿毒性昏迷呈三相波.

腦電圖檢查輔助檢查：特殊檢查目前七十頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)昏迷的診斷流程圖是否急救處理問診體檢輔助檢查治療呼吸障礙（有無發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷陪伴者一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查病因治療對癥治療一般檢查特殊檢查發(fā)病急緩、起病情況、誘因發(fā)病時(shí)的癥狀，陰性、陽性目前七十一頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)對癥治療具體措施保持氣道通暢以保證充足的氧氣維持循環(huán)血量

補(bǔ)足能量，供給葡萄糖

保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡

防治腦水腫控制抽搐，

預(yù)防繼發(fā)性感染：預(yù)防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥瘡。治療感染和控制高熱，物理降溫方法，控制興奮狀態(tài)，鼻飼飲食，保護(hù)胃粘膜，防治應(yīng)激性消化道出血腦保護(hù)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝

目前七十二頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)總結(jié)目前七十三頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)昏迷的診斷五大臟器病史，特定臨床表現(xiàn)臟器功能檢查異常-五大臟器所至昏迷（腦、心、肺、肝、腎）。內(nèi)泌腺體功能測定異常，三低現(xiàn)象（T、BP、BS），血鈣，血、尿淀粉酶異常--五大腺體所致昏迷（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺）血糖、血電解質(zhì)測定，血?dú)夥治?，患者排泄物、血毒物分析，血壓測定異常--五大因素所致昏迷（糖、鹽、酸、毒、血壓）無昏迷（高熱）有CSF檢查化膿性改變漿液性改變血性漿液性改變基本正常或細(xì)胞數(shù)輕度目前七十四頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)心臟病史，嚴(yán)重心律失常，心原性休克，心衰心源性昏迷支氣管，肺，肺血管病史，COPD肺源性昏迷黃膽，肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征肝源性昏迷少尿或無尿，貧血或高血壓，BUN，Scr腎源性昏迷缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位癥狀（+）腦源性昏迷顱腦外傷史：腦挫裂傷，顱骨血腫。急驟起病，偏癱：腦出血、腦梗死。急驟起病，腦膜刺激征（+）：SAH。慢性起病，昏迷于疾病后期發(fā)生：腦腫瘤五大臟器與昏迷昏迷的診斷：目前七十五頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)昏迷的診斷：垂體危象。甲減危象。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。甲狀旁腺亢進(jìn)或減退危象狹義、廣義胰腺腦病。體位性低血壓低體溫低血糖五大腺體與昏迷三低現(xiàn)象目前七十六頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)昏迷的診斷：血電解質(zhì)變化—鹽—低鈉或高鈉血癥性昏迷。血糖的變化—糖—低血糖或高血糖昏迷。血?dú)夥治觥釅A—酸堿中毒所致呼吸節(jié)律改變。毒物分析—毒—農(nóng)藥、藥物、金屬鹽或其它中毒。血壓突然變化—血壓—高血壓腦病或休克。五大因素與昏迷目前七十七頁\總數(shù)八十六頁\編于十四點(diǎn)昏迷的診斷：突然昏迷，