心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇

心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第1頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第2頁(yè)

結(jié)核、風(fēng)濕、病毒、化膿性炎癥、非特異性心包炎、腫瘤、外傷、尿毒癥、SLE甲狀腺疾病、急性心梗、心功效不全。慢性心包壓塞病因心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第3頁(yè)

急性心包壓塞心包腔內(nèi)液體快速積聚引發(fā)心包腔內(nèi)壓力急劇升高，造成全身急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性心臟壓迫綜合征。心包內(nèi)液體能夠是血液、膿液或滲出液。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第4頁(yè)

急性心包壓塞病因介入手術(shù)中或手術(shù)后：PCI、射頻消融術(shù)、起搏器植入、先心介入等。創(chuàng)傷：心外科手術(shù),胸部創(chuàng)傷,放射性損傷，心肺復(fù)蘇、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、腫瘤等。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第5頁(yè)心包壓塞發(fā)生率RFCA:在PSVT消融時(shí)0.5-1.27%PCI:0.5-2%、使用旋磨、CTO、鈣化病變、支架選擇過(guò)大等心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第6頁(yè)P(yáng)SVT消融時(shí)心臟壓塞原因

冠狀靜脈竇電極放置電極穿破冠狀靜脈竇，主要是因?yàn)殡姌O頭端遇阻力后用力推送所致。右心房?jī)?nèi)用力推送導(dǎo)管導(dǎo)管進(jìn)入右心耳后頭端固定，力量易傳導(dǎo)至遠(yuǎn)端，過(guò)分用力推送會(huì)造成右心房穿孔。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第7頁(yè)左心房?jī)?nèi)操作導(dǎo)管導(dǎo)管經(jīng)房間隔進(jìn)入左心耳后頭端固定局限，推送導(dǎo)管可造成穿孔，而且該處房壁較薄，穿孔后不易閉合，易造成心臟壓塞而且經(jīng)導(dǎo)管穿刺引流不易控制左室內(nèi)操作導(dǎo)管，消融電極以大彎跨過(guò)主動(dòng)脈瓣后在左心室內(nèi)伸直時(shí)頂破左心室射頻消融造成心臟破裂心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第8頁(yè)經(jīng)主動(dòng)脈逆行法消融左側(cè)旁道時(shí)，導(dǎo)管跨二尖瓣口入左心房操作時(shí)導(dǎo)管未能跨過(guò)二尖瓣口，相反頂?shù)阶笫蚁潞蟊冢偃绱藭r(shí)過(guò)分鉤掛而且用力推送導(dǎo)管會(huì)造成左心室后側(cè)壁穿孔房間隔穿刺有造成右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔可能。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第9頁(yè)心臟壓塞機(jī)理關(guān)鍵點(diǎn)：損傷心臟、動(dòng)靜脈造成血液外滲至心包，血流量在心包腔內(nèi)產(chǎn)生壓力超出心包容量代償能力，心包腔壓力超出15-20mmHg時(shí)產(chǎn)生壓塞心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第10頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第11頁(yè)心臟壓塞發(fā)展速度相關(guān)原因

1.心包內(nèi)液體積聚速度

2.心包內(nèi)積液量

3.心包順應(yīng)性

4.循環(huán)血容量心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第12頁(yè)心臟壓塞可疑表現(xiàn)在導(dǎo)管操作時(shí)局部阻力增加，導(dǎo)管行走異常導(dǎo)管操作時(shí)病人感覺(jué)疼痛導(dǎo)管頭端異常游離，出心影。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第13頁(yè)心臟壓塞早期臨床表現(xiàn)血壓下降、心率加緊面色蒼白、氣短、出汗、煩躁頸靜脈怒張、奇脈動(dòng)脈血氧飽和度下降、波幅減低心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第14頁(yè)以上臨床表現(xiàn)，排除迷走反射（靜脈應(yīng)用阿托品和多巴胺不緩解）即可初步診療，輔以心臟超聲診療可確診。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第15頁(yè)

特征性X線表現(xiàn)心影增大，但搏動(dòng)消失，如未出現(xiàn)心臟驟停，則在心影內(nèi)能夠見(jiàn)到搏動(dòng)心臟心影內(nèi)可見(jiàn)與心影隔開(kāi)隨心臟搏動(dòng)半環(huán)狀透亮帶，分布于心影左側(cè)緣和膈面，即心尖部及前壁和下壁近心尖部。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第16頁(yè)心包壓塞胸部X線透視下心影搏動(dòng)減弱，可見(jiàn)心影透亮區(qū)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第17頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第18頁(yè)CS電極置入時(shí)夾層破裂心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第19頁(yè)超聲對(duì)心臟壓塞診療和監(jiān)測(cè)早期心臟超聲檢驗(yàn)對(duì)高危疑似病人定時(shí)檢驗(yàn)對(duì)心包壓塞療效評(píng)價(jià)隨訪心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第20頁(yè)

超聲表現(xiàn)等級(jí)ML液體寬度部位微量30~502~3MM房室溝少許50~2005MM左室后壁中量200~5005~10MM右室前壁

10~20MM左室后壁大量＞

500＞

15MM右室前壁＞

20MM左室后壁心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第21頁(yè)搶救辦法

維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是搶救重中之重。絕大多數(shù)患者首選經(jīng)皮穿刺引流穿刺針證實(shí)穿入心包。沿導(dǎo)絲經(jīng)動(dòng)脈鞘送入豬尾導(dǎo)管或深靜脈管進(jìn)行引流，引流后可使患者癥狀快速緩解，至無(wú)血液抽出后將引流管固定于皮膚，尾端連于三通后保持無(wú)菌，保留引流管12～24h后可拔除心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第22頁(yè)在抽出心包積液后，依據(jù)術(shù)中肝素用量，酌情靜脈注射對(duì)應(yīng)劑量魚(yú)精蛋白從心包腔抽出血液可經(jīng)靜脈本身回輸，這有利于維持血壓，但回輸心包內(nèi)血液量過(guò)大(>800～1000mL)有造成彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等不良后果可能心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第23頁(yè)判斷穿孔部位為左心耳者，原因是左心耳不一樣于心房，其收縮力差，一旦穿孔自行閉合困難心臟穿孔較大，出血較急，心包去纖維作用來(lái)不及發(fā)揮而形成凝血塊，即使引流管位于心包腔內(nèi)，不過(guò)難以充分引流出心包積血，心臟壓塞不能解除。此種情況極為兇險(xiǎn)，需當(dāng)機(jī)立斷在導(dǎo)管室內(nèi)行開(kāi)胸修補(bǔ)。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第24頁(yè)心臟壓塞開(kāi)胸手術(shù)適應(yīng)癥

假如短時(shí)間內(nèi)心包引流量超出350mL，仍需重復(fù)抽吸積血才能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者證實(shí)活動(dòng)性出血，觀察1-2小時(shí)無(wú)顯著降低趨勢(shì)或可疑有心臟壓塞術(shù)后3-5小時(shí)內(nèi)，引流量超出200ml/h或引流量大于4ml/kg，觀察1-2小時(shí)無(wú)顯著降低趨勢(shì)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第25頁(yè)病例一xxx，女性，漢族，51歲，以“心慌間作6天伴頭暈間作2天”為主訴入我院。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第26頁(yè)病例介紹入院診療：心律失常頻發(fā)房早短陣房速陣發(fā)性室上速心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第27頁(yè)入院胸片結(jié)果右上肺片絮狀影，考慮繼發(fā)型結(jié)核，請(qǐng)結(jié)合臨床。右隔下小結(jié)節(jié)影，請(qǐng)隨訪。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第28頁(yè)術(shù)中電生理檢驗(yàn)：頻發(fā)房早，側(cè)旁道，準(zhǔn)備行房間隔穿刺術(shù)行射頻消融術(shù)全方面治療兩種心律失常。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第29頁(yè)腔內(nèi)電生理檢驗(yàn):左側(cè)旁路心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第30頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第31頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第32頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第33頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第34頁(yè)左側(cè)旁路射頻消融成功心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第35頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第36頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第37頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第38頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第39頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第40頁(yè)觀察期間，患者心率、血壓無(wú)顯著波動(dòng)，但顯示心影波動(dòng)顯著減弱，故行心包穿刺，先后于4小時(shí)內(nèi)共計(jì)抽出約200ml不凝血。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第41頁(yè)3-4小時(shí)內(nèi)重復(fù)查超聲顯示心包積液量增加不顯著。但此時(shí)患者心率逐步由120次/分增加至140次/分，動(dòng)態(tài)觀察時(shí)，發(fā)覺(jué)患者左側(cè)胸腔出現(xiàn)液體，液量逐步增加，左肺被壓縮，縱膈出現(xiàn)右側(cè)偏移。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第42頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第43頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第44頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第45頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第46頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第47頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第48頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第49頁(yè)急診開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左房頂部穿孔部位已自凝。心包左側(cè)脂肪墊有暗紅血腫和活動(dòng)出血點(diǎn)，予縫扎止血處理、輸血治療。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第50頁(yè)病例二xxx，女性，漢族，79歲，以“心悸伴頭暈發(fā)作2年余”為主訴入我院。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第51頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第52頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第53頁(yè)病例介紹入院診療：冠心病

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第54頁(yè)治療方法植入永久起搏器

心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第55頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第56頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第57頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第58頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第59頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第60頁(yè)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇第61頁(yè)