急腹癥臨床診斷思維及程序課件

急腹癥臨床診斷思維及程序

DiagnosticThoughtsandProcedureofAcuteAbdomen普外六科王維佳

急性腹痛診治過程中面臨的困惑：起病急、來勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)女性，51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天于1-2222:40來院。糖尿病史5年。查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍。血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個(gè)，RBC10-20個(gè)。初診：急性菌??；糖尿病酮癥。予以左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛無緩解，于1-2412:00入院。CT示小腸擴(kuò)張積液、腸系膜動(dòng)脈栓塞。于1-2518:00轉(zhuǎn)入外科，20:30急癥剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸。一、急腹癥定義

急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾患”——《外科學(xué)》第6版“……急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》蕭樹東主編二、對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴(kuò)張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血

Α-δ纖維（肌肉、皮膚）痛刺激痛覺神經(jīng)末梢C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層）Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對(duì)梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；

壁層腹膜①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對(duì)痛刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。內(nèi)臟痛與軀體痛差別內(nèi)臟痛：腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對(duì)疼痛的感覺比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊神經(jīng)），對(duì)觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈刀割樣燒灼樣。

急性腹痛臨床分類

炎癥性

穿孔性腹部病變

梗阻性

內(nèi)臟破裂

缺血性

腹外病變

內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變

三、急腹癥的診斷遵循“定性、定位、定因”及對(duì)征候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復(fù)雜的檢查。病史體格檢查輔助檢查綜合分析急腹癥的診斷——（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系青壯年/中老年育齡期婦女/男性工種起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時(shí)間與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、腹外傷、劇烈活動(dòng)、上感……急腹癥的診斷——（一）病史腹痛性質(zhì)（“定性”）

可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對(duì)腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極其關(guān)鍵。

持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二者互為因果關(guān)系）急腹癥的診斷——（一）病史腹痛程度

相對(duì)較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔

壁層腹膜含Α-δ纖維、C纖維，對(duì)痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)（化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎）；而單純內(nèi)臟痛者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸系膜缺血、消化道穿孔……）。表1腹痛定位一般規(guī)律胚胎原始腸管成人結(jié)構(gòu)脊髓節(jié)段腹痛定位前腸遠(yuǎn)端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6~T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間中腸小腸、闌尾、右半結(jié)腸T8、T11~L1臍周后腸左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸T11~L1小腹部，臍孔與恥骨之間表2內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)的放射痛部位內(nèi)臟器官感應(yīng)(牽涉、放射痛)胃、十二指腸背部膽囊肩胛間區(qū)、右肩、右肩胛下角胰腺背部子宮、附件腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)膀胱腹股溝輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊睪丸臍部心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下（二）體格檢查體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”。急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查

“肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量

肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗急腹癥的診斷——

（三）輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過分依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。三大常規(guī)例行檢查。尿潛血/尿糖X線

胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超

急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT

對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值內(nèi)鏡

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化膿性病變四、急腹癥的臨床診斷思維及程序培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：

1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷

2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群

3、定性、定位、定因診斷

所有診斷、鑒別診斷均建立在⑴詳細(xì)詢問病史；⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上。

急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征表3急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——（內(nèi)科）變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏性紫癜（腹型）

兒童青少年。毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導(dǎo)致腹痛—亨諾(Henoch）型紫癜。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢伸側(cè)、臀部多見。50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細(xì)胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。風(fēng)濕性腹痛……

急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）血液病

白細(xì)胞減少性腹痛白細(xì)胞減少癥性小腸結(jié)腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細(xì)胞減少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。急性溶血、白血病……

急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）神經(jīng)、精神性腹痛

腹型癲癇兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識(shí)障礙為特點(diǎn)。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、腹肌跳動(dòng)、惡心嘔吐，無發(fā)熱。注意詢問病史。急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）代謝性疾病

糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）中毒性疾病鉛中毒

急、慢性鉛中毒均可在便秘?cái)?shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍(lán)色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內(nèi)出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病

急性盆腔炎淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹肌無緊張。宮頸堅(jiān)實(shí)無觸痛。急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病

卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進(jìn)行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——泌尿系疾病

腎、輸尿管結(jié)石側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌緊張；排尿異常、血尿。腹平片。急腹癥的臨床診斷思維及程序

(二)定性診斷

腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性急腹癥的臨床診斷思維及程序

(二)定性診斷炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……

腹痛特點(diǎn)：

1、由模糊到明確，由輕到重2、持續(xù)性3、炎性病變所在處癥、征最明顯4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯

急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。

腹痛特點(diǎn)1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣2、持續(xù)性3、腹膜炎強(qiáng)烈4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生5、X線膈下游離氣體急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷梗阻性

腸、膽、輸尿管、卵巢……腹痛特點(diǎn)1、多急驟2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷內(nèi)臟破裂

外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）腹痛特點(diǎn)1、起病急驟（+外傷史）2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯3、腹穿為血性液4、失血性休克

急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷缺血性

動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點(diǎn)1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí)與腹部體征不符3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定位診斷依腹痛和陽性體征部位定位（見表3）依腹痛的特征定位如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進(jìn)梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿……表4急性腹痛部位與疾病關(guān)系疼痛部位腹內(nèi)病變腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲心梗、心包炎右膽囊炎、膽結(jié)石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結(jié)腸癌梗阻右肺炎、右腎結(jié)石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結(jié)腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎下腹痛臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動(dòng)脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定因診斷對(duì)急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍病？NSAIDs？）……初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué)…）及臨床各專業(yè)知識(shí)；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù)/病理）確定病變?cè)?。急診稀鋇灌腸造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查急腹癥定性定位定因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，也要培養(yǎng)、提高對(duì)各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)到正確診斷。急性腹痛多病情復(fù)雜，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足者來說，采取合理的方案、程序進(jìn)行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要。尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實(shí)際上已對(duì)該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。病情復(fù)雜時(shí)的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部內(nèi)涵。特點(diǎn)：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進(jìn)行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清晰?！白咭徊娇匆徊健薄１具^程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。急腹癥的臨床診斷思維及程序（三）“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群對(duì)疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸②將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如：腹外疾病：急性腹痛+雙脛前淤血點(diǎn)+血便（量少）單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體腹部疾病：右下腹痛+發(fā)熱+血尿

例

女性，51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天于1-2222:40來院。糖尿病史5年。查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍。血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個(gè)，RBC10-20個(gè)。初診：急性菌痢;糖尿病酮癥。予以左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛無緩解，于1-2412:00入院。CT示小腸擴(kuò)張積液、腸系膜動(dòng)栓塞。于1-2518:00轉(zhuǎn)入外科，20:30急癥剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸。

本病例分析腸系膜動(dòng)脈閉塞為主癥。糖尿病血管病變是動(dòng)脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果。診斷困難原因：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐“糖尿病假性腹膜炎”診斷思維缺陷：1、經(jīng)RI、消酮治療后癥狀無緩