慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第1頁(yè)[主要內(nèi)容]COPD定義COPD病因和發(fā)病機(jī)理COPD病理改變COPD臨床特點(diǎn)COPD診療、判別診療COPD嚴(yán)重度評(píng)定COPD治療標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺疾病第2頁(yè)（一）COPD概況COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因1997年WHO預(yù)計(jì)全世界有6億人罹患COPD,每年造成300萬(wàn)例患者死亡我國(guó)約有3800萬(wàn)COPD患者，每年約有100萬(wàn)人死于COPD。我國(guó)每年COPD及相關(guān)疾病帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)到達(dá)50億美元，美國(guó)這一數(shù)字超出300億美元。COPD是一個(gè)高發(fā)病率、高致死率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)疾病。

1990年COPD在疾病造成負(fù)擔(dān)中位居第12位，WHO預(yù)計(jì)到年將到達(dá)疾病負(fù)擔(dān)第5位，并成為第3大死亡原因慢性阻塞性肺疾病第3頁(yè)40歲以上人群總發(fā)病率8.2%男性12.4%女性5.1%COPD患者總數(shù)32,000,000COPD死亡人數(shù)1,600,000-中國(guó)COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果慢性阻塞性肺疾病第4頁(yè)美國(guó)NHLBI和WHO年4月共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》

GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease（GOLD)GOLD慢性阻塞性肺疾病第5頁(yè)〔二〕定義（definition)COPD是一個(gè)能夠預(yù)防和能夠治療常見(jiàn)疾病,其特征是連續(xù)存在氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病嚴(yán)重程度。慢性阻塞性肺疾病第6頁(yè)

COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫關(guān)系（一）

慢性支氣管炎（chronicbronchitis）系指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織慢性非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可除外其它已知原因慢性咳嗽，如肺結(jié)核等，可診療為慢性支氣管炎。

肺氣腫(Emphysema)是終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔(包含呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無(wú)顯著肺纖維化。慢性阻塞性肺疾病第7頁(yè)COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫關(guān)系（二）當(dāng)慢性支氣管炎或/和肺氣腫患者肺功效檢驗(yàn)出現(xiàn)連續(xù)氣流受限時(shí)，則診療COPD。如患者只有慢支炎或/和肺氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診療為COPD。即使慢性支氣管炎是最常見(jiàn)原因，但并不是全部慢性支氣管炎都會(huì)發(fā)展成COPD。慢性阻塞性肺疾病第8頁(yè)（二）病因（RiskFactors）營(yíng)養(yǎng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)遺傳原因慢性阻塞性肺疾病第9頁(yè)吸煙或有害氣體/顆粒肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞中型粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子(IL-8)炎性介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶粘液過(guò)分分泌(慢性支氣管炎)肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-（三）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis1）慢性阻塞性肺疾病第10頁(yè)肺部炎癥COPD病理氧化應(yīng)激蛋白酶修復(fù)機(jī)制抗蛋白酶抗氧化劑宿主原因放大機(jī)制吸煙有害顆粒Source:PeterJ.Barnes,MD（三）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis2）慢性阻塞性肺疾病第11頁(yè)中央氣道：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。外周氣道（內(nèi)徑＜2mm小支氣管和細(xì)支氣管），慢性炎癥造成氣道壁損傷和修復(fù)過(guò)程重復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過(guò)程造成氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變?cè)斐蓺馇华M窄，引發(fā)固定性氣道阻塞。COPD患者肺實(shí)質(zhì)破壞按累計(jì)肺小葉部位分為小葉中央型和全小葉型肺氣腫。（四）病理（Pathology1）慢性阻塞性肺疾病第12頁(yè)炎

癥粘液高分泌纖毛功效失調(diào)氣管重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡附著喪失彈性回縮減弱（五）病理生理（Pathophysiology）全身炎癥反應(yīng)骨骼肌功效不良?xì)饬魇芟蘼宰枞苑渭膊〉?3頁(yè)

癥狀

慢性起病、重復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)?？人裕郝浴㈤L(zhǎng)久、重復(fù)。咳痰：以白色粘痰為主，合并感染時(shí)痰量增多，常有膿痰。氣短和呼吸困難標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身癥狀體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功效下降體征

肺氣腫體征。

視、觸、扣、聽(tīng)？

（六）臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）慢性阻塞性肺疾病第14頁(yè)肺功效檢驗(yàn)確診COPD必備條件吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%為不能完全可逆氣流受限。FEV1%判斷COPD嚴(yán)重程度RV、FRC、TLC和RV/TLC增高。（七）試驗(yàn)室檢驗(yàn)(laboratoryexamination)

慢性阻塞性肺疾病第15頁(yè)胸部影像學(xué)檢驗(yàn)早期：無(wú)改變后期：慢支炎、肺氣腫改變（七）試驗(yàn)室檢驗(yàn)(laboratoryexamination)

慢性阻塞性肺疾病第16頁(yè)暴露于危險(xiǎn)原因煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功效測(cè)定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難（八）診療（diagnosis）確診臨床診療慢性阻塞性肺疾病第17頁(yè)COPD臨床分期急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常情況連續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎(chǔ)常規(guī)用藥者，通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)燒等炎癥顯著加重表現(xiàn)．穩(wěn)定時(shí)則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。慢性阻塞性肺疾病第18頁(yè)判別點(diǎn)COPDAsthma發(fā)病年紀(jì)>40歲兒童、青少年喘息特點(diǎn)用力后、進(jìn)行性發(fā)展突然發(fā)生，常在夜間、清晨過(guò)敏及家族史

無(wú)常有氣流受限不能完全可逆可逆（九）判別診療（DifferentialDiagnosis1）COPDANDASTHMA慢性阻塞性肺疾病第19頁(yè)（九）判別診療（DifferentialDiagnosis2）哮喘、無(wú)氣流限制慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于COPD不是全部咳嗽、咳痰癥狀患者均會(huì)發(fā)展為COPD已知病因或含有特異病理改變并有氣流受限疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于COPD慢性阻塞性肺疾病第20頁(yè)心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、肺癌、鼻部炎癥性疾病、下呼吸道感染、肺動(dòng)脈高壓、靜脈栓塞性疾?。ǚ嗡ㄈ?、肺纖維化、骨骼肌營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁

（十）合并癥（comorbidities）慢性阻塞性肺疾病第21頁(yè)22（十一）COPD綜合評(píng)定臨床癥狀GOLD肺功效分級(jí)評(píng)價(jià)急性加重風(fēng)險(xiǎn)合并癥慢性阻塞性肺疾病第22頁(yè)COPD嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重性肺功效特征臨床癥狀I(lǐng):輕度

FEV1/FVC<70%;FEV1≥80%

預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性癥狀I(lǐng)I:中度FEV1/FVC<70%;FEV150%～80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性癥狀I(lǐng)II:重度FEV1/FVC<70%;FEV130%～50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性癥狀I(lǐng)V:極重度FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值加慢性呼衰有或無(wú)慢性癥狀慢性阻塞性肺疾病第23頁(yè)評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度0僅在費(fèi)勁運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2因?yàn)闅舛蹋降匦凶邥r(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息3在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難MMRC（呼吸困難評(píng)分）慢性阻塞性肺疾病第24頁(yè)25患者依據(jù)本身情況，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出對(duì)應(yīng)評(píng)分（0-5），CAT分值范圍是0～40。得分為0～10分患者被評(píng)定為COPD“輕微影響”，11～20者為“中等影響”，21～30分者為“嚴(yán)重影響”，31-40分者為“非常嚴(yán)重影響”。慢性阻塞性肺疾病評(píng)定測(cè)試（CAT）慢性阻塞性肺疾病第25頁(yè)26GOLD史(C) (A)(D)(B)

COPD綜合評(píng)定評(píng)定急性加重風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)4險(xiǎn)（氣3流受限

2分級(jí)1）癥狀（mMRC或CAT評(píng)分）mMRC0-1 CAT<10mMRC>2 CAT>10

風(fēng) 險(xiǎn)>2（ 急 性 加 重1

）

0Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised22慢性阻塞性肺疾病第26頁(yè)緩解癥狀改進(jìn)生活質(zhì)量預(yù)防和治療加重預(yù)防和治療并發(fā)癥降低死亡率（十一）治療（therapy）治療目標(biāo)慢性阻塞性肺疾病第27頁(yè)1、降低危險(xiǎn)原因2、穩(wěn)定時(shí)COPD治療教育藥品非藥品3、治療急性加重期COPD(AECOPD）慢性阻塞性肺疾病第28頁(yè)29減輕癥狀改進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力改進(jìn)健康狀態(tài) 短期目標(biāo)－減輕癥狀COPD穩(wěn)定時(shí)管理目標(biāo)26

預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率長(zhǎng)久目標(biāo)－降低風(fēng)險(xiǎn)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised慢性阻塞性肺疾病第29頁(yè)穩(wěn)定時(shí)COPD治療－LTOT長(zhǎng)久家庭氧療（LTOT）指征PaO2≦55mmHg，SaO2≦88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥PaO255-60mmHg，并有高血壓、心衰、紅細(xì)胞增多癥LTOT(Longtermoxygentherapy)方法鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min；>15h/day慢性阻塞性肺疾病第30頁(yè)31舊版GOLD指南穩(wěn)定時(shí)藥品治療方案

?FEV1/FVC<70%?FEV1/FVC<70% ?50%<FEV1<80%?FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值?FEV1/FVC<70%?30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值?FEV1/FVC<70%?FEV1<30%預(yù)計(jì)值或者FEV1<50%預(yù)計(jì)值+慢性呼吸衰竭I:輕度II:中度III:重度IV:極重度主動(dòng)降低危險(xiǎn)原因:接種流感疫苗加上短效支氣管擴(kuò)張劑(需要時(shí))

加上用一個(gè)或各種長(zhǎng)久有效支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行規(guī)則治療(需要時(shí)):加上康復(fù)

加上吸入糖皮質(zhì)激素，假如有重復(fù)急性加重

加上長(zhǎng)久吸氧， 假如有慢性呼吸衰竭，考慮外科手術(shù)治療GOLD.28慢性阻塞性肺疾病第31頁(yè)32GOLD穩(wěn)定時(shí)藥品治療首選方案GOLD4>2/年GOLD3ICS/LABA orLAMAICS/LABA orLAMAGOLD2<2次/年GOLD1SABAorSAMAprn

mMRC0-1 CAT<10LABAorLAMA

mMRC>2 CAT>10ACBD29慢性阻塞性肺疾病第32頁(yè)33患者首選次選備選ASAMA必要時(shí)

或SABA必要時(shí)LAMA或LABA

或SABA和SAMA茶堿BCD

LAMA

或

LABAICS+LABA

或

LAMAICS+LABA

或

LAMA

LAMA和LABA LAMA和LABA ICS和LAMA或

ICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和PDE4抑制劑.或

LAMA和LABA或LAMA和PDE4抑制劑.

SABA和/或SAMA

茶堿

PDE4抑制劑. SABA和/或SAMA

茶堿

羧甲司坦SABA和/或SAMA

茶堿GOLD指南穩(wěn)定時(shí)藥品治療方案Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised30慢性阻塞性肺疾病第33頁(yè)AECOPD原因COPD急性加重最常見(jiàn)原因?yàn)闅夤埽夤軜?shù)感染（主要為病毒或細(xì)菌感染）和空氣污染約1/3患者加重原因難以確定氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等造成）排痰障礙合并心功效不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞。慢性阻塞性肺疾病第34頁(yè)AECOPD病原學(xué)Sethietal.Chest;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌40-50%病毒感染30-40%非經(jīng)典致病菌5-10%環(huán)境