心肺復(fù)蘇進(jìn)展

心肺復(fù)蘇進(jìn)展心肺復(fù)蘇進(jìn)展第1頁心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）是全部搶救技術(shù)中最基礎(chǔ)救命技術(shù)，它不需要高深理論和復(fù)雜儀器設(shè)備，也不需要復(fù)雜技藝，只要按照規(guī)范化去做，就可能將猝死患者起死回生。不過，CPR不但在大眾中未普及，即使在醫(yī)務(wù)人員中，真正規(guī)范化操作者也極少。這也是馬拉松比賽中發(fā)生猝死而無人救治或救治不及時主要原因心肺復(fù)蘇進(jìn)展第2頁心肺復(fù)蘇（CPR）心肺復(fù)蘇（CPR）是針對心臟、呼吸驟停所采取關(guān)鍵搶救辦法，即胸外按壓形成暫時人工循環(huán)并恢復(fù)自主博動，采取人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫終止心室顫動，以及盡早使用血管活性藥品來重新恢復(fù)自主循環(huán)搶救技術(shù)心肺復(fù)蘇進(jìn)展第3頁心搏呼吸驟停原因和診療原因１．突然意外事件２．嚴(yán)重酸中毒、高血鉀、低血鉀３．各種原因引發(fā)休克和中毒４．手術(shù)及其它臨床診療技術(shù)操作中意外事件５．麻醉心肺復(fù)蘇進(jìn)展第4頁心搏呼吸驟停原因和診療診療１．在手術(shù)過程中心跳停頓發(fā)覺２．外傷時心跳停頓發(fā)覺３．心搏驟停臨床征象４．診療和搶救時注意事項（１）不要等候靜聽心音（２）不要等候心電圖檢驗（３）不要等候靜脈或動脈輸血心肺復(fù)蘇進(jìn)展第5頁時間就是生命心跳停頓３s時患者感頭暈10－20s時即可發(fā)生昏厥和抽搐60s后瞳孔散大，呼吸可同時或稍后停頓４－６min后大腦細(xì)胞有可能發(fā)生不可逆損害大量事實表明．4min內(nèi)復(fù)蘇者可能有二分之一人被救活．４－６min開始進(jìn)行復(fù)蘇者，10％能夠救活．超出６min者存活率僅４％．10min以上開始復(fù)蘇者，存活率更為降低故搶救最正確時間是２－４min心肺復(fù)蘇進(jìn)展第6頁心肺復(fù)蘇術(shù)三階段ABCD四步法最初處置－基礎(chǔ)生命支持（ＢＬＳ）第一個ＡＢＣＤ

A（assessment+airway)判斷意識和通暢呼吸道Ｂ(breathing)人工呼吸Ｃ(circulation)人工循環(huán)Ｄ(defibrllationdiagnosis)除顫.第二階段處置－高級生命支持(ALS)第二個ＡＢＣＤ

A（airway)深入氣道控制,氣管內(nèi)插管Ｂ(breathing)評定氣管內(nèi)插管通氣是否充分,正壓通氣Ｃ(circulation)靜脈通道,繼續(xù)CPR

Ｄ(defibrllationdiagnosis)除顫.剛復(fù)蘇后處置－后期復(fù)蘇(PLS)第三個ＡＢＣＤ心肺復(fù)蘇進(jìn)展第7頁心肺復(fù)蘇歷史1958年,美國PeterFafar發(fā)覺:口對口呼吸法1960年,KouwenHoven等發(fā)表了第一篇相關(guān)胸外心臟按壓文章，為CPR里程碑1956年Zoll提出體外電擊除顫法，組成了當(dāng)代復(fù)蘇三要素．古老心肺復(fù)蘇到當(dāng)代心肺復(fù)蘇經(jīng)歷了不停發(fā)展，并日趨完善，產(chǎn)生了復(fù)蘇學(xué)．美國心臟病學(xué)會于１９９８年開始著手進(jìn)行心臟緊搶救治和心肺復(fù)蘇指南再次修訂，并確定該指南于２０００年修訂成國際指南．２００５年12月13日AHA和ICLOR公布新心肺復(fù)蘇與心血管搶救指南心肺復(fù)蘇進(jìn)展第8頁CPR實施現(xiàn)實狀況－年系列研究發(fā)覺心臟按壓頻率、深度不夠，頻繁中止按壓過分通氣（尤其是插管后）實施通氣造成心臟按壓中止時間過長心輸出量下降、冠脈及中心血流降低，生存下降心肺復(fù)蘇進(jìn)展第9頁-CPR指南一致認(rèn)為高質(zhì)量CPR是改進(jìn)心臟驟?；蛲{生命急癥生存率關(guān)鍵高質(zhì)量不間斷胸外按壓備受關(guān)注心肺復(fù)蘇進(jìn)展第10頁-CPR指南－成人BLS流程心肺復(fù)蘇進(jìn)展第11頁-CPR指南胸外按壓與呼吸比值為30：2

－降低過分通氣可能－ 降低因通氣而造成按壓中止－需深入研究更加好地協(xié)調(diào)CPR中按壓與通氣－基于教授共識，而不是明確證據(jù)－一旦氣道得到保護，不再進(jìn)行此種循環(huán)，連續(xù)以100次/分頻率心外按壓，通氣時不中止按壓勉勵進(jìn)行有效心臟按壓（pushhard,pushfast)每進(jìn)行5個循環(huán)周期（5個30：2，約連續(xù)2分鐘）進(jìn)行評定每2分鐘按壓者更換，以免疲勞所致按壓頻率和深度不夠心肺復(fù)蘇進(jìn)展第12頁-CPR指南單次電除顫取代連續(xù)3次電轉(zhuǎn)復(fù)，雙相波能量150-200J,單相波360J連續(xù)3次電除顫是基于－單相衰減式正旋波電除顫－單次電擊成功率低－連續(xù)電除顫可降低跨胸阻抗當(dāng)代雙相波電除顫一次成功率高假如一次除顫未成功，多因為室顫波振幅低，再繼續(xù)除顫獲益較小，重新進(jìn)行CPR，尤其是有效心臟按壓獲益大于第二次電除顫連續(xù)電擊造成中止按壓，降低冠脈灌注壓心肺復(fù)蘇進(jìn)展第13頁-CPR指南電除顫后馬上進(jìn)行心臟按壓及CPR,直至進(jìn)行5個周期30：2（約2分鐘）CPR后再進(jìn)行循環(huán)評定室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無脈電活動、停搏）除顫后最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注除顫后馬上進(jìn)行幾分鐘CPR直至適當(dāng)灌注出現(xiàn)降低心臟按壓中止時間心肺復(fù)蘇進(jìn)展第14頁-CPR指南室顫所致心臟驟停－－先除顫？先按壓？兩項院外發(fā)生心臟驟停研究表明先行CPR再除顫可改進(jìn)生存一項研究表明，不論先除顫或先CPR，生存率相同，而且與事件發(fā)生至救治時間間隔無關(guān)院內(nèi)發(fā)生心臟驟停處理次序是否與上述等同？除顫前理想CPR連續(xù)時間？室顫連續(xù)多長時間應(yīng)該改變次序－先行CPR，再除顫？當(dāng)前提議:無目擊者院外心臟驟停患者，可先行CPR(5個循環(huán)或2分鐘），再評價循環(huán)和除顫（classⅡb）院內(nèi)心臟驟停及有目擊者院外心臟驟停，AED可立刻得到時應(yīng)盡早除顫（classⅡa）心肺復(fù)蘇進(jìn)展第15頁初級心肺復(fù)蘇－人工通氣地位CPR最初幾分鐘進(jìn)行人工通氣必要性一直存在爭議，胸外按壓時心輸出量只有正常25%,維持最正確通氣血流比值所需通氣量也降低VF所致心臟驟停患者，在最初時救生呼吸不如心臟按壓主要，應(yīng)降低任何按壓中止

在較長時間心臟驟?；颊?，通氣和按壓都非常主要過分通氣增加胸腔內(nèi)壓，降低靜脈回流，降低心輸出量和生存心肺復(fù)蘇進(jìn)展第16頁高級心肺復(fù)蘇流程（新）：ACLS是以高質(zhì)量初級心肺復(fù)蘇為起始復(fù)蘇中提供高質(zhì)量心臟按壓（恰當(dāng)頻率及深度），兩次按壓期間放松使胸廓復(fù)原，復(fù)蘇者應(yīng)盡可能降低因建立高級氣道或血管通路而中止胸外按壓時間盡可能防止過分通氣，尤其是氣道得到保護后復(fù)蘇藥品未能被證實改進(jìn)出院存活率降低因建立氣道、靜脈通路、判斷循環(huán)是否恢復(fù)等而引發(fā)按壓中止（舊）：室顫/無脈性室速搶救是以CPR1分鐘為間隔，結(jié)果是胸外按壓被頻繁中止。心肺復(fù)蘇進(jìn)展第17頁無脈搏心臟停搏搶救流程心肺復(fù)蘇進(jìn)展第18頁快速心律失常處理程序（年心肺復(fù)蘇指南）心肺復(fù)蘇進(jìn)展第19頁心肺復(fù)蘇中藥品應(yīng)用CPR和除顫是最優(yōu)先沒有適當(dāng)證據(jù)證實在開始應(yīng)用藥品前應(yīng)進(jìn)行多少次CPR循環(huán)和除顫，當(dāng)前流程中提議是教授共識經(jīng)過1-2次除顫和CPR后，VF/VT連續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素經(jīng)過2-3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無脈VT,應(yīng)考慮抗心律失常藥品應(yīng)用給藥時不要中止CPR心肺復(fù)蘇進(jìn)展第20頁年AHA心肺復(fù)蘇指南中

對藥品應(yīng)用定位關(guān)于藥品使用優(yōu)先性心臟驟停時，初級心肺復(fù)蘇是第一主要，藥品治療是第二主要.心臟驟停時使用藥品極少有很強證據(jù)支持.在開始心肺復(fù)蘇，除顫后，能夠考慮建立靜脈通道，使用藥品，氣管插管.心肺復(fù)蘇進(jìn)展第21頁心肺復(fù)蘇中藥品應(yīng)用給藥時機（新）：在CPR期間，復(fù)蘇者應(yīng)該在下一次檢驗心律之前準(zhǔn)備好下一次要給藥品,方便檢驗完心律后需要給藥時，盡快給予藥品。能夠在除顫器充電時給藥，也能夠在電擊后馬上給藥，給藥時不應(yīng)中止CPR。（舊）：電擊后檢驗心律，然后再馬上給藥，其次序為：給藥—CPR—電擊（需要時可重復(fù)）。給藥后做CPR大約1分鐘使藥品在血液里循環(huán)，然后檢驗心律。在復(fù)蘇時幾乎每分鐘都檢驗心律，結(jié)果造成頻繁地中止胸外按壓。心肺復(fù)蘇進(jìn)展第22頁心肺復(fù)蘇中藥品應(yīng)用給藥路徑：骨髓內(nèi)給藥：

——無靜脈通道時可用（Ⅱa)——給藥效果類似于中心靜脈給藥

——研究表明骨髓內(nèi)給藥在各年紀(jì)組均可用，進(jìn)行液體復(fù)蘇、給藥、血標(biāo)本試驗室測定是安全有效心肺復(fù)蘇進(jìn)展第23頁心肺復(fù)蘇藥品治療血管加壓劑－腎上腺素、血管加壓素沒有撫慰劑對照試驗證實在無脈VT、VF、PEA、停搏中應(yīng)用任何血管加壓劑可增加不伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷存活出院血管加壓劑對改進(jìn)初始ROSC有益加壓素與腎上腺素在心臟驟停中作用未發(fā)覺差異盡管缺乏撫慰-對照研究，在心臟驟停時(無脈VT、VF、PEA、停搏)腎上腺素是標(biāo)準(zhǔn)血管加壓劑。沒有足夠證據(jù)支持或拒絕使用腎上腺素或血管加壓素，或單用或適用心肺復(fù)蘇進(jìn)展第24頁心肺復(fù)蘇藥品治療血管加壓劑－阿托品無前瞻對照研究支持在心臟停搏時應(yīng)用阿托品小樣本量前瞻對照非隨機研究提醒與對照無差異回顧性研究表明阿托品改進(jìn)心臟停搏患者入院存活率無脈電活動動物模型中標(biāo)準(zhǔn)劑量阿托品與對照無差異過高迷走神經(jīng)張力可加重停搏，使用迷走神經(jīng)拮抗劑是合理

阿托品價廉，應(yīng)用方便，副作用少可用于心臟停搏和無脈電活動心肺復(fù)蘇進(jìn)展第25頁心肺復(fù)蘇藥品治療血管加壓藥品在心臟驟停應(yīng)用（新）：當(dāng)靜脈或骨內(nèi)通路建立后能夠使用血管加壓藥品，尤其是在第一次或第二次電擊后。每3-5分鐘能夠給予一次腎上腺素1mg（classⅡb)。能夠使用1次血管加壓素代替第一或第二劑腎上腺素。只有特殊情況下可考慮用較大劑量腎上腺素，如：β阻滯劑或鈣拮抗劑過量時

心肺復(fù)蘇進(jìn)展第26頁心肺復(fù)蘇藥品治療血管加壓藥品在心臟驟停應(yīng)用（新）：在心臟停搏或無脈電活動時阿托品1mg，IV，如停搏連續(xù)存在可3-5分鐘重復(fù)（最多可給3個劑量或3mg）（classindeterminate)心肺復(fù)蘇進(jìn)展第27頁癥狀性心動過緩處理（新）：對高度阻滯應(yīng)快速準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏。在等候起搏時給予阿托品0.5mg，IV。阿托品劑量可重復(fù)直至總量達(dá)3mg。如阿托品無效，就開始起搏。在等候起搏器或起搏無效時，能夠考慮輸注腎上腺素（2-10μg/min）或多巴胺，（2-10μg/kg.min）。（舊）：治療癥狀性心動過緩阿托品劑量范圍為0.5-1mg，IV。能夠考慮使用多巴胺（5-20μg/kg.min）、腎上腺素或異丙腎上腺素（2-10μg/min）。原因：研究表明，阿托品治療癥狀性心動過緩有效劑量為0.5mgIV。異丙腎上腺素從這個流程里去除了，因為沒有證據(jù)顯示其有效性。心肺復(fù)蘇進(jìn)展第28頁心肺復(fù)蘇藥品治療碳酸氫鈉：

——動物試驗中不改進(jìn)除顫成功率和生存率

——可降低冠狀動脈灌注壓

——細(xì)胞外堿中毒，使氧合曲線左移

——造成高滲和高鈉血癥

——產(chǎn)生CO2，發(fā)生矛盾性酸中毒

——使同時應(yīng)用兒茶酚胺類藥品滅活不作為心臟驟停一線藥品用于原有酸中毒、高血鉀、一些藥品過量和長時間心肺復(fù)蘇病人應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快心肺復(fù)蘇進(jìn)展第29頁心肺復(fù)蘇中無證據(jù)支持應(yīng)用辦法起搏：不支持用于心臟停搏者普魯卡因胺：用于心臟驟停時因需遲緩靜注而使應(yīng)用受限，而且在急性情況下無必定效果去甲腎上腺素：研究評價有限，在一項人類前瞻研究中與標(biāo)準(zhǔn)劑量、高劑量腎上腺素比較，未發(fā)覺益處且加重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心前區(qū)捶擊：不推薦用于初級心肺復(fù)蘇者，不推薦也不反對用于高級心肺復(fù)蘇者心肺復(fù)蘇進(jìn)展第30頁心肺復(fù)蘇中其它技術(shù)和設(shè)備高速按壓（>100次/分）：未確定類開胸按壓：只適合用于開胸手術(shù)時同時腹部按壓：在院內(nèi)有經(jīng)驗者可用（IIb），院外不推薦“咳嗽”CPR：只適合尚清醒，仰臥位且以前受過這種做法培訓(xùn)患者（IIb）心肺復(fù)蘇進(jìn)展第31頁心肺復(fù)蘇中其它技術(shù)和設(shè)備轉(zhuǎn)運機械通氣裝置：適合用于有氣管插管患者，需要氧氣。無插管者應(yīng)能確保通氣量才可主動按壓