上消化道出血專題知識

上消化道出血專題知識上消化道出血專題知識第1頁項目目標能力目標：能規(guī)范診治上消化道出血，并能書寫1份完整住院病歷。知識目標：知道上消化道出血概念，病因、發(fā)病機制，病理改變；學會對上消化道出血輔助檢驗結果判斷；知道上消化道出血診療與判別診療；學會上消化道出血治療與預防。態(tài)度目標：含有良好職業(yè)道德，推行醫(yī)生職責；含有科學臨床思維和良好操作習慣；含有高度責任心、愛心和慎密治療行為。含有實事求是科學態(tài)度和嚴謹認真工作作風。上消化道出血專題知識第2頁案例引導

男性，45歲，重復黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發(fā)覺大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力顯著，睡眠、體重大致正常，無發(fā)燒。70年代在農村插隊，79年發(fā)覺HBsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常見制酸劑。否定高血壓、心臟病史，否定結核史，藥品過敏史。

上消化道出血專題知識第3頁案例引導查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌擔心，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分。

上消化道出血專題知識第4頁學習型任務

1.上消化道出血診療標準是什么，應與哪些疾病進行判別？2、針對詳細上消化道出血病人，應采取怎樣治療伎倆？

上消化道出血專題知識第5頁概述

上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位出血，臨床表現(xiàn)為不一樣程度嘔血和/或黑便。上消化道大出血是指在數(shù)小時內失血量超出1000ml或循環(huán)血量20%以上，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血專題知識第6頁病因一、食管疾病食管炎癥；食管癌；賁門黏膜撕裂綜合征。二、門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂肝硬化；門靜脈阻塞；肝靜脈阻塞。上消化道出血專題知識第7頁三、胃與十二指腸疾病消化性潰瘍；炎癥；急性胃黏膜病變；腫瘤；其它：胃粘膜脫垂、膈裂孔疝、胃吸蟲病、血管瘤、胃與十二指腸結核、Crohn病、息肉、胃扭轉等。病因上消化道出血專題知識第8頁四、上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血：膽囊、膽管結石/或癌、膽道蛔蟲、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道；胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺撞⒎撃[破潰等。五、全身性疾病血液?。涸僬?、白血病、血友病、DIC等；血管性疾病：過敏性紫癜、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。其它：慢性腎炎、尿毒癥、結締組織病、流行性出血熱、敗血癥等。病因上消化道出血專題知識第9頁臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)取決于病變性質、部位、出血量和出血速度。一、嘔血與黑糞都有黑糞，幽門以上出血者常伴有嘔血；嘔血為咖啡渣樣，是因為血液經胃酸作用形成正鐵蛋白；糞便隱血試驗陽性，出血量每日在50ml以上時即出現(xiàn)黑糞。上消化道出血專題知識第10頁二、失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大且快者可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性暈厥；體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降，少尿或無尿；嚴重出現(xiàn)休克或意識障礙。三、貧血慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)覺不明原因缺鐵性貧血。較嚴重慢性出血患者可出現(xiàn)貧血相關臨床表現(xiàn)，如疲乏、乏力、活動后心悸、頭暈眼花及皮膚黏膜蒼白等。

四、發(fā)燒普通為低、中度熱，不超出38.5℃。五、氮質血癥出血后，大量蛋白質產物進入腸道被吸收使血中尿素氮濃度升高。普通不超出14.3mmol/L。臨床表現(xiàn)上消化道出血專題知識第11頁診療和判別診療

依據(jù)嘔血、黑糞和周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗呈陽性，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及血細胞比容下降試驗室改變，可作出上消化道出血診療。上消化道出血專題知識第12頁在臨床診療中需注意以下幾點：一、出血程度每日出血在5ml以上可出現(xiàn)糞便隱血試驗陽性；每日出血超出50ml出現(xiàn)黑糞；胃內積血250～500ml以上可一起嘔血；一次出血400ml可不出現(xiàn)全身癥狀。診療和判別診療上消化道出血專題知識第13頁出血量大且快可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：輕度出血：頭昏、乏力；脈搏、血壓、血紅蛋白無改變；出血量約占總血容量10%（500ml）以下；中度出血：煩躁、心悸、口渴、尿少癥狀；脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L；出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；重度出血：面色蒼白、脈搏細弱、出冷汗等休克癥狀；脈搏大于120次/min，收縮壓低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L；出血量占總血容量30%（1500ml）以上。診療和判別診療上消化道出血專題知識第14頁二、判斷是否繼續(xù)出血有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血：嘔血頻繁、血色轉為鮮紅，黑糞次數(shù)增多，糞質稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進；雖經輸血、輸液等治療，但外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)無顯著好轉，中心靜脈壓仍波動；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與血細胞比容繼續(xù)下降，網織紅細胞計數(shù)連續(xù)增高；在補液與尿量足夠、腎功正常情況下血尿素氮連續(xù)升高。診療和判別診療上消化道出血專題知識第15頁三、判斷出血原因、部位

1.病史與體征消化性潰瘍并出血常有經典上腹痛，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕；急性胃粘膜病變者常有服用NSAID類藥品、酗酒等應激狀態(tài)；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史；猛烈嘔吐后嘔血、黑糞應考慮賁門黏膜撕裂癥。診療和判別診療上消化道出血專題知識第16頁2.試驗室檢驗上消化道出血6～12小時后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降；出血2～5小時白細胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，因為常伴脾亢，白細胞增高不顯著，甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低。糞便隱血試驗呈強陽性。肝功效試驗異常有利于肝硬化診療。血膽紅素定量增高，應考慮膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤。診療和判別診療上消化道出血專題知識第17頁3.胃、十二指腸鏡檢驗診療上消化道出血病因和部位首選方法多主張在出血后24～48小時內進行急診胃鏡檢驗可取活組織行病理學檢驗可同時進行內鏡止血治療診療和判別診療上消化道出血專題知識第18頁4.X線鋇餐檢驗有胃鏡檢驗禁忌證或不愿進行胃鏡檢驗者可作該檢驗。檢驗最好在出血停頓或病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。氣鋇雙重造影可觀察黏膜相，可發(fā)覺細小病變。診療和判別診療上消化道出血專題知識第19頁5.選擇性動脈造影當內鏡檢驗未發(fā)覺出血部位（尤其是胃內有大量血塊時），選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影可發(fā)覺造影劑溢出部位、血管畸形或腫瘤血管影像，對急診手術前定位診療很有意義。診療和判別診療上消化道出血專題知識第20頁治療一、普通治療應平臥位休息，抬高低肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。隨時觀察嘔血、黑糞情況；嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量改變及神志改變等生命體征；定時復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容。上消化道出血專題知識第21頁二、主動補充血容量馬上查血型和配血，盡快補充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用具暫時代替輸血。治療上消化道出血專題知識第22頁緊急輸血指征：病人改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加緊；心率大于120次/min和（或）收縮壓小于90mmHg（或比基礎血壓下降25%）；血紅蛋白低于70g/L或紅細胞比容低于25%。治療上消化道出血專題知識第23頁三、止血辦法（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血1.藥品止血血管加壓素主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈給藥可使內臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力。生長抑素直接作用于內臟血管平滑肌，使內臟血流量降低。H2RA和PPI

對消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引發(fā)出血療效很好。治療上消化道出血專題知識第24頁2.氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，僅用于藥品不能控制出血者應急搶救，以贏得時間準備其它更有效辦法。連續(xù)壓迫總時間不宜超出24小時。治療上消化道出血專題知識第25頁3.內鏡治療硬化劑注射療法或皮圈套扎靜脈。藥品（必要時加氣囊壓迫）聯(lián)合內鏡治療是當前治療急性靜脈曲張出血主要方法之一。4.外科手術或TIPS上消化道大出血經上述方法治療無效，可行緊急手術治療或TIPS治療。治療上消化道出血專題知識第26頁（二）非曲張靜脈上消化道大出血1.抑制胃酸分泌H2RA和PPI抑制胃酸分泌可提升胃內pH值，含有止血作用。2.內鏡治療熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法和上止