第四節(jié) 醫(yī)學(xué)研究的類型

PAGEPAGE1/8第四節(jié)醫(yī)學(xué)研究的類型一、觀察性研究醫(yī)學(xué)研究由于其研究對象的特殊性,在很多科研活動中,研究者往往無法主動控制研究因素。這種在自然狀態(tài)下,觀察疾病發(fā)生發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的特點和規(guī)律,以闡述疾病的分布特征,認(rèn)識疾病病因和影響因素的研究方法,稱為觀察性研究(observationalstudy)。觀察性研究分為描述性研究和分析性研究兩大類。(-)描述性研究(cross-sectionalstudy)或患病率研究(prevalencestudy),()與疾病,客觀觀察和記錄某些現(xiàn)象在某個時間斷面上的現(xiàn)狀分布及其相關(guān)特征。根據(jù)研,現(xiàn)況研究可分為普查、抽樣調(diào)查和典型調(diào)查。(1)普查即對特定范圍內(nèi)人群中的每一成員于某一特定時間內(nèi)進行調(diào)查,可避免抽樣誤差，了解全貌,但實施較為費時費力。（2）抽樣調(diào)查在研究對象總體中隨機抽取一部分有代表性的人群(樣本)進行調(diào)查,對樣本的調(diào)查結(jié)果來估計總體參數(shù)。這是以局部估計總體的調(diào)查方法,節(jié)省人力物力和時間,但要求所選取樣本要具有較好的代表性,調(diào)查實施和數(shù)據(jù)分析比較復(fù)雜。(3)典型調(diào)查又稱案例調(diào)查。指在對事物作了全面分析的基礎(chǔ)上,選擇特征典型和集中的觀察單位進行進一步調(diào)查,有利于更深入了解事物特征。但典型調(diào)查由于沒有經(jīng)過隨機抽樣,觀察單位不能代表總體,故不能用于總體特征的推斷和估計。-,是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不斷積累并長期保存的可供隨時查閱、提供醫(yī)學(xué)研究信息和評價防治工,如傳染病登記報告,,康檢查資料等。國家的任何一一個部門一般都有它自己的常規(guī)性資料,如各級統(tǒng)計部門有人口資料和國民經(jīng)濟發(fā)展資料,公安部門有人口出生、死亡和交通事故等資料,氣象部門有氣象資料,環(huán)境部門有環(huán)境污染及治理的相關(guān)資料等。醫(yī)學(xué)研究工作者可以根據(jù)實際需求,到相關(guān)部門查閱索取,與疾病資料進行結(jié)合分析。(ecologicalstudy)指在搜集疾病或健康狀況及某些因素的資料時,不是以個體而是以群體為分析單位。它描述的是疾病或健康狀況、各種暴露因素(特征),分析人群中疾病或健康狀況分布與人群,,,只能提供病因線索。/"”。某些傳染病往往還需要進行病例調(diào)查,包括對患者、患者家屬和周圍情況等的調(diào)查。(二)分析性研究(cohortstudy)又稱定群調(diào)查或前瞻性研究。指選擇兩組人群進行追蹤調(diào)查其中-(),另-組人群除了不處(兩,來“”,,,露的關(guān)系。(case-controlstudy)又稱回顧性研究或病例比較研究。指根據(jù)研究目的(病例)(對照)的人群,(即暴露于某個或某些危險因素的情況和程度),,是對病因假設(shè)進行檢驗的一種方法。它是一種從“”到“”,需要設(shè)立對照組。病例對照調(diào)查方法要求的樣本量較少，省錢、省時、省人力與物力,-次調(diào)查可研究多個因素與疾病的聯(lián)系,適合罕見病危險因素的研究。,要求醫(yī),因而分析性研究尤其是病例對照研究衍生出了許多經(jīng)過改進、非傳統(tǒng)的病例對照研究方法。主要包括巢式病例對照研究(nestedcase-control、病例-(case-cohortstudy)、病例交叉研究、單(caseonlystudy)等。二、實驗性研究(experimentalstudy)是一類在人為控制一些條件和因素的基礎(chǔ),繼而觀察或觀測由此引起的結(jié)構(gòu)、功能、,,揭示客觀事物發(fā)生發(fā)展規(guī)律的;研究對象接受處理因素的種類,,,得更為可靠的科學(xué)數(shù)據(jù)。(一)實驗性研究的類型廣義的實驗性研究包括實驗室試驗、臨床試驗和現(xiàn)場試驗。(labexperiment)主要包括動物試驗和體外試驗等。其中，動物,,實驗結(jié)果,是臨床試驗的基礎(chǔ)。動物試驗較易進行隨,研究者可以根據(jù)研究目的設(shè)計較為理想的實驗條件。,因而不能簡單地將動物試驗結(jié)果外推到人,(clinicaltrial)是一類經(jīng)過精心設(shè)計、局限于對研究對象身心健康無害的實驗研究方法。臨床試驗只能是,,應(yīng),,:隨機對照試驗(RCT)、隨機自身交叉同期試驗、半隨機同期對照試驗、單個病例的隨機對照試驗、自身前后(階段)對照試驗和交叉試驗等。(quasi-experimentalstudy)。上述幾種設(shè)計方法并非彼此完全獨立,在某些醫(yī)學(xué)研究中,需要兩者或三者互相緊密結(jié)合。如新藥開發(fā)必須經(jīng)過低等動物-+高等動物→人體試驗(包括急性、慢性實驗和毒理學(xué)實驗等)的三階段研究,如果是預(yù)防性藥物,還需開展人群預(yù)防性干預(yù)試驗。新藥臨床試驗概況新藥的臨床試驗一般分為四期。臨床試驗分為I、I、亞、IV期。新藥在上市前,應(yīng)當(dāng)進行I、I、亞期臨床試驗。經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)后,有些情況下可僅進行I期和四期臨床試驗或者僅進行1期臨床試驗。各期臨床試驗觀測點如下。期臨床試驗:初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評價試驗。觀察人體對于新藥的耐受程度和藥代動力學(xué),為制定給藥方案提供依據(jù)。期臨床試驗:治療作用初步評價階段。其目的是初步評價藥物對目標(biāo)適應(yīng)證患者的治療,也包括為皿期臨床試驗研究設(shè)計和給藥劑量方案的確定提供依,,驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)。III期臨床試驗:治療作用確證階段。其目的是為進一步驗證藥物對目標(biāo)適應(yīng)證患者的治療和安全性,評價利益與風(fēng)險的關(guān)系,最終為藥品注冊申請的審查提供充分的依據(jù)。試驗般應(yīng)為具有足夠樣本量的隨機對照試驗。IV期臨床試驗:新藥上市后的應(yīng)用研究階段。其目的是考察在廣泛使用條件下藥物的療效和不良反應(yīng)、評價在普通或者特殊人群中使用的利益與風(fēng)險關(guān)系以及改進給藥劑量等。(二)實驗性研究的基本要素實驗研究的目的就是要闡明某種處理因素對受試對象產(chǎn)生的效應(yīng)。實驗性研究包括的三個基本要素,即:受試對象(subject)、處理因素(treatment)和實驗效應(yīng)(experimentaleffect)。,是根據(jù)研究目的來確定的研究總體。受,為三種類型。(1)動物實驗(animalexperiment)其受試對象為動物,也可以是器官、細(xì)胞或血清等生物材料。(2)臨床試驗(clinicaltrial)其受試對象通常為患者。(3)現(xiàn)場試驗(fieldtrial)其受試對象通常為人群。醫(yī)學(xué)研究通常要先進行動物實驗,在確定無害的條件下再進行臨床試驗。臨床試驗的受試對象大多是患者,應(yīng)選擇診斷明確、依從性好的病例,并應(yīng)注意其性別、年齡、病情、病程等。現(xiàn)場試驗選擇受試對象應(yīng)該有明確的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。受試對象的選擇應(yīng)滿足兩個基本條件:-是對處理因素敏感;二是反應(yīng)必須穩(wěn)定。",,又稱為受試因素。,;素對應(yīng)并同時存在的是非處理因素。某些非處理因素可干擾所研究因素與實驗,又稱混雜因素(confounder)。在確定處理因素時應(yīng)當(dāng)分清處理因素和非處理因素,處理因素應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化,在實驗過程中同一處理組的處理因素應(yīng)始終保持不變。,它通過觀察指標(biāo)來體,,學(xué)性,因此選擇恰當(dāng)?shù)挠^察指標(biāo)是關(guān)系研究成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所確定的指標(biāo)應(yīng)當(dāng),,能夠較為圓滿地回,,影響研究結(jié)果。(三)實驗性研究的基本原則在實驗設(shè)計時,為了更好的控制非處理因素對結(jié)果的影響,以較少的受試對象取得較為可靠的信息,達(dá)到經(jīng)濟高效的目的,必須遵循對照(control)、隨機化(randomization)和重復(fù)(replication)的原則。"(experimentalgroup時,應(yīng)同時設(shè)立對照組(controlgroup),果的影響將效應(yīng)歸因于處理因素。不設(shè)立,從而得出錯誤的結(jié)論。對,可根據(jù)研究目的和內(nèi)容加以選擇。(1安慰劑對照(placebocontrol,不含試驗,--樣,能為受試對象所識別。設(shè)置安慰劑對照的目的在于克服研究者、受試對象等由心理因素導(dǎo)致的偏奇。對于急、重或器質(zhì)性疾病的研究不適宜使用安慰劑對照?？瞻讓φ?blankcontrol),在動物實驗和實驗室方,常用于評價測量方法的準(zhǔn)確度，評價實驗是否處于正常狀態(tài),,,因此較少使用。(3)實驗對照(experimentalcontrol)對照組不施加處理因素,但施加某種與處理因素有關(guān)的實驗因素。如研究膳食中強化鐵預(yù)防缺鐵性貧血的試驗中,試驗組兒童使用強化鐵醬油烹飪的飯菜,對照組為普通醬油。這里醬油是與處理因素有關(guān)的實驗因素,兩組除是否強化鐵以外,其他條件一致,這樣才能顯示和分析醬油中鐵的作用。由此可見,當(dāng)處理因素的施加需要伴隨其他因素(如鐵加入醬油),而這些因素可能影響實驗結(jié)果時,應(yīng)設(shè)立實驗對照,以保證組間的均衡性。(4)標(biāo)準(zhǔn)對照(standardcontrol)用現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)方法或常規(guī)方法作為對照。,德的。另外在實驗室研究中常用于某種新檢驗方法是否能替代傳統(tǒng)方法的研究。(5)自身對照(selfcontrol)對照與實驗在同一受試對象身上進行,如身體對稱部分或?qū)嶒炃昂髢呻A段分別接受不同實驗因素,一個為對照，一一個為實驗,比較其差異。自身對照簡單易行,使用廣泛。不過,若實驗前后某些環(huán)境因素或自身因素發(fā)生了改變,并且可能影響實驗結(jié)果,這種對照就難以說明任何問題。,使每個受試對象都有同等的機會被抽取或分配到試驗組和對照組。隨機化使大量難以控制的非處理因素在試驗組,;提,各種統(tǒng)計分析方法都是建立在隨機化的基礎(chǔ)上。隨機化應(yīng)該貫穿于實驗研究全過程中隨機體現(xiàn)在三個方面。隨機抽樣(randomsampling),即總體中每一個體都有相同機會被抽到樣本中來。它保證所得樣本具有代表性,使實驗結(jié)論具有普遍意義。,它保,以提高組間可比性。,它使實驗順序的影響也達(dá)到均衡。,,重復(fù)包括以下三種情形。,從而提高了實驗的可靠性。,將實驗結(jié)果錯誤地推廣到群體。臨床討論"79例難治性心力衰竭患者按