無癥狀腦梗死中西醫(yī)研究進展

無癥狀腦梗死中西醫(yī)研究進展

Summary：無癥狀腦梗死被認為是癥狀性卒中和血管性癡呆的臨床前階段，其發(fā)病率高、起病隱匿、癥狀表現(xiàn)不明顯、治療手段單一，嚴重危害中老年人的生命健康和生活質(zhì)量。本文從中、西醫(yī)兩個角度,對無癥狀腦梗死的定義、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸進行分析探討，旨在為臨床治療提供參考。Keys：無癥狀腦梗死；危險因素；辯證；辨病Abstract:Asymptomaticcerebralinfarctionisconsideredtobethepreclinicalstageofsymptomaticstrokeandvasculardementia,withhighincidence,insidiousonset,inconspicuoussymptoms,andsingletreatmentmethods,whichseriouslyendangersthelifeandhealthofmiddle-agedandelderlypeopleandtheirqualityoflife.Inthispaper,thedefinition,pathogenesis,clinicalmanifestations,treatmentandoutcomeofasymptomaticcerebralinfarctionareanalyzedanddiscussedfromtheperspectivesofChinesemedicineandwesternmedicine,inordertoprovidereferenceforclinicaltreatment.Keywords:SilentBrainInfarction;Riskfactors;Dialectical;Identification無癥狀性腦梗死[1]（SilentBrainInfarction，SBI）指在頭顱影像學檢查時有腦梗死灶或腦軟化灶，但臨床上沒有明顯與病灶相關(guān)的神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。SBI并非完全沒有臨床癥狀，而是表現(xiàn)不典型或隱匿[2]，如頭暈、輕微頭痛、肢體麻木、記憶力下降等。鑒于無癥狀腦梗死發(fā)病率高，起病隱匿，癥狀表現(xiàn)不明顯，因此極易被患者及家屬忽視。不僅如此SBI發(fā)病機制尚無定論、治療手段單一，病情反復或進展會導致癥狀性腦梗死和血管源性癡呆，嚴重影響中老年人的生活質(zhì)量。因此，如何有效防治無癥狀腦梗死成為亟需解決的問題，1.中醫(yī)學研究概況1.1中醫(yī)學對無癥狀腦梗死病名的認識中醫(yī)學對疾病的診斷大多是緣于對癥候群的分析得出的結(jié)果，SBI并無明顯的臨床癥狀,所以記載中尚未發(fā)現(xiàn)與SBI相對應的中醫(yī)病名。臨床研究中有學者通過對無癥狀腦梗死患者臨床癥狀和中風病患者臨床癥狀的對比研究和總結(jié)提出[3]，腦梗死即中醫(yī)學上的腦中風，可以把無癥狀性腦中風作為與SBI相對應的診斷病名。1.2中醫(yī)學對無癥狀腦梗死病因病機的探討SBI病機較為復雜，總體與腎、脾、肝三臟相關(guān)聯(lián)，其病理因素主要為風、火、痰、瘀，總的病機為陰陽失調(diào)，痰瘀阻滯。腎虛是無癥狀腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)。人至中老年，先天之精損耗大半，腎精虧虛，其藏精生髓功能減退，髓海失養(yǎng)，腦絡失充，則出現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退等癥狀；又或腎氣不足，不能運化水液，內(nèi)生痰濁，痰濁阻滯經(jīng)絡，遂可見頭痛、頭暈、肢體麻木、肢體無力等癥。脾虛是無癥狀腦梗死發(fā)病的關(guān)鍵。若嗜食肥甘或飲食不節(jié)，導致脾氣受損，后天之精無以充養(yǎng)各臟腑器官，一則脾虛而氣血生化乏源，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸之機能減退，進而腦髓失養(yǎng)，神機失用，出現(xiàn)頭暈、記憶力減退等癥；二則脾虛運化失衡，水濕內(nèi)生，聚而為痰，若痰濕阻滯中焦氣機，氣血津液運行受阻，肢體出現(xiàn)麻木、無力等癥。肝陽上亢是無癥狀腦梗死發(fā)病的主要環(huán)節(jié)。若患者平素性情急躁或多思憂郁，情志不暢，肝失條達，肝郁化火或氣郁陽亢，化火上擾清竅，出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥。1.3中醫(yī)學對無癥狀腦梗死的防治中醫(yī)認識疾病的基本原理講究見微知著，即觀察局部、微小的變化來測知整體的、全身的病變。通過無癥狀腦梗死患者隱匿或短暫性的頭暈、頭痛、肢體麻木、記憶力下降等癥狀，來探測進一步全身可能出現(xiàn)的病變，防患于未然。例如患者出現(xiàn)頭暈癥狀，脾腎虧虛或肝風異常皆可導致頭暈，把局部病象視為臟腑乃至全身病變的一種局部反應，深入思考，加強治療，防止疾病進一步發(fā)展。見微知著的機理對無癥狀腦梗死疾病起到非常有效的防治作用，大大降低了癥狀性腦梗死和血管性癡呆的發(fā)生率。中醫(yī)講究整體觀念，診斷疾病的基本法則要求整體審察、辨病與辨證相結(jié)合。即重視患者整體的病理聯(lián)系，從整體出發(fā),通過各種臨床癥候的變化規(guī)律來認識機體的病理改變,最后確立治療方案。雖然患者無明顯癥狀，但現(xiàn)代醫(yī)學的微觀檢查已明示了“病”之確存，所以有學者提出[4]在治療無癥狀腦梗死時,以中醫(yī)辨證論治原則為根本原則,以辨病為主導,以腦中風病的基本病機為基礎(chǔ),根據(jù)不同病因和體質(zhì)進行辨證論治,分清陰陽屬性、虛實變化、臟腑盛衰,進而找出相應的治療方法,確立對應的藥物和方劑。結(jié)合以上診療規(guī)則，若患者因年高腎精虧虛、髓海失養(yǎng)導致頭暈、記憶力下降，應用補腎益精，充養(yǎng)腦髓的方藥如七福飲治療，配合針刺內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、完谷等穴位輔助治療；若患者因脾腎氣虛，水液運化失調(diào)，痰濁阻滯經(jīng)絡出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體麻木、肢體無力，采用補腎健脾，化痰通絡的方藥如還少丹加化橘紅、陳皮，武功、路路通等，配合針刺豐隆、風池、極泉、足三里等穴位輔助治療；若患者肝失調(diào)達，肝陽上亢致使頭暈、頭痛、記憶力下降，給予平肝熄風，化痰通絡的方藥如天麻鉤藤飲，配合針刺太沖、太溪、風池、天柱等穴位輔助治療。平素注意避風寒、暢情志、調(diào)飲食，配合太極拳、八段錦等功法鍛煉強身健體。1.4中醫(yī)學診治無癥狀腦梗死面臨的問題是否可以根據(jù)無癥狀腦梗死頭暈、輕微頭痛、肢體麻木、記憶力下降等這些不典型的臨床表現(xiàn)判定無癥狀腦梗死的中醫(yī)病名，或者按照以病論治的規(guī)則制定具體的中醫(yī)病名、研究其中醫(yī)病因病機、證候表現(xiàn)、體質(zhì)特點及診療方法等，是需要進一步探討的問題。我們要改變診斷思維,見微知著、整體審察、辨病同辨證相結(jié)合,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學最新科研成果,更深一步認識無癥狀腦梗死。2.現(xiàn)代醫(yī)學研究概況2.1發(fā)病機制SBI發(fā)病機制目前尚無定論，多與腦組織的缺血、低氧及壞死相關(guān)，其本質(zhì)與癥狀性腦梗死相同[5]。2.2危險因素在現(xiàn)有對危險因素的研究中[6]，除了年齡的深刻影響外，6種可改變的血管危險因素已被確定為增加無癥狀性腦梗塞的風險。它們包括高血壓(最強的預測因素；特別是收縮壓、血壓變異性、非降壓)、糖尿病和代謝綜合征、大血管疾病(如冠狀動脈、頸動脈)、慢性腎臟疾病、心功能障礙(舒張期功能較差與無癥狀腦梗塞有關(guān)，而收縮功能障礙僅與臨床中風有關(guān))、阻塞性睡眠呼吸暫停和吸煙。與心源性中風相關(guān)的房顫與無癥狀性腦梗塞無關(guān)。此外，一些生化危險標記物(例如，同型半胱氨酸血癥、C反應蛋白升高、NT-Prob型利鈉肽和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶)也被牽連。危險因素的數(shù)量和嚴重程度越大，無癥狀腦梗塞的負擔就越大。流行病學調(diào)查顯示[7]：該病在老年人群中的患病率為10%至30%，其發(fā)病率是癥狀性腦梗死的10倍，并且其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，每增長1歲，發(fā)病率增加0.3%-3.0%。我國首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心在一項連續(xù)選取791例7天內(nèi)首次發(fā)病的非心源性缺血性卒中患者的研究中[8]，多元Logistic回歸發(fā)現(xiàn)：高血壓、較高的舒張壓、糖尿病是無癥狀性腔隙性梗死患病的危險因素。在一項665例心血管病變受試者的研究中，發(fā)現(xiàn)無癥狀腦梗死者占14％，其中向心性左心室肥大和偏心性左心室肥大風險較大。2.3治療降低癥狀性腦梗死和血管性癡呆發(fā)生的風險是SBI治療的目的[9]。在確診SBI后，應立即進行血管危險因素篩查，了解患者是否存在腦卒中常見危險因素以及家族遺傳史，若無血管危險因素，隨訪即可；若有血管危險因素，其治療主要圍繞危險因素(血糖、血壓、血脂、心臟病變等)展開，加快側(cè)支循環(huán)的建立，防止腦卒中的發(fā)生，危險因素的控制治療是防止無癥狀腦梗死進一步發(fā)展為腦卒中和血管性癡呆重要措施。在他汀類藥物和阿司匹林的使用上[10]，雖然目前缺乏臨床循證依據(jù)，但理論普遍上認為他汀類藥物和阿司匹林能夠預防血栓的形成，對于有血管高危險因素的SBI患者，可以對其進一步進行評估或參照腦卒中診療指南使用。但單一的腔隙性梗死不且伴有任何血管危險因素的，不建議使用阿司匹林等抗血小板藥物。2.4轉(zhuǎn)歸SBI患者是癥狀性腦梗死和血管源性癡呆的高發(fā)人群。Vermeer等人進行的鹿特丹研究中，對1077例的SBI患者4年的隨訪跟蹤研究發(fā)現(xiàn)[11]，6%的SBI患者發(fā)生癥狀性腦梗死，發(fā)生率較無SBI者高5倍。徐磊[12]、保玉蓮[13]等人通過對無癥狀腦梗死患者進行蒙特利爾認知評估表（Montrealcognitiveassessment，MoCA）評估研究，表明SBI老年人更容易發(fā)生認知功能減退和癡呆。3.小結(jié)與展望無癥狀腦梗死的病理機制尚不明確，西醫(yī)臨床診療中一般還是遵循腦血管病的基本治療原則進行干預，治療方案大同小異，主要從血壓、血糖、血脂、心臟病變、吸煙等危險因素的控制和治療著手，方案比較單一。在實際的臨床應用中仍面臨著許多困惑：例如理論上認為使用他汀類藥物、阿司匹林能夠預防血栓形成，但在SBI方面尚缺乏臨床循證依據(jù)支持，預防措施更是較少研究。我們需進一步探索無癥狀腦梗死的病理機制，建立更加完善的預防和治療措施。中醫(yī)學中關(guān)于無癥狀腦梗死的研究較少，其對應的中醫(yī)病名、病因病機、辨證方藥均未有定論。亟須發(fā)揮中醫(yī)學從整體出發(fā)，辯證和辨病結(jié)合的特點，開拓新思路，中西醫(yī)結(jié)合，更加全面深刻的認識SBI，進一步降低腦卒中、認知障礙和癡呆等疾病的發(fā)生風險。Reference：[1]徐運.中國無癥狀腦梗死診治共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(09)：692-698.[2]SchattnerA.SilentBrainInfarction-TimeforChangingtheParadigm?AmJMed.2022Jan;135(1):12-14.[3]郭虎生，徐明安，王艷昕，蔡永亮.無癥狀性腦梗死的臨床特征及中醫(yī)藥干預[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012,24(03):248-249.[4]錢榮江.淺談無癥狀腦梗死的辨證論治思路[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2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