城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作方案

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作方案一、目標和原則（一）試點目標20*年制定政策調(diào)整方案；20*年實施試點新方案，基本達到覆蓋城鎮(zhèn)所有非從業(yè)居民。通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系，形成合理的籌資渠道、健全的管理體制和規(guī)范的運作機制，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。（二）試點原則堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，堅持政府組織引導，居民個人繳費為主和政府補助、社會捐助為輔相結(jié)合，重點保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需要。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，統(tǒng)一管理的原則，實行與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相銜接，整體推進，一體化管理。納入全縣社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監(jiān)督。二、參保范圍和籌資水平（三）參保范圍具有*縣城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口并在城鎮(zhèn)居住的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生、下同）少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可以以家庭、學校和幼兒園為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。（四）基金構(gòu)成1、家庭繳納的醫(yī)療保險費；2、各級財政補助和社會捐助；3、基金的利息收入和增值收入；4、法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。居民基本醫(yī)療保險基金不記征稅、費。（五）繳費和補助1、成年居民每人每年繳費標準為190元。其中。個人繳費120元；各級財政補助70元，包括中央財政補助40元，省級財政補助18元，縣級財政補助12元。2、中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民每人每年繳費標準為90元。其中：個人繳費20元；各級財政補助70元，包括中央財政補助40元，省級財政補助18元，縣級財政補助12元。3、屬于低保對象的或重度殘疾的中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民每人每年繳費標準為90元，個人繳費10元，各級財政補助80元，其中：由中央財政補助45元，省級財政補助21元，縣級財政補助14元；其他低保人員繳費標準為190元，個人繳費38元，各級財政補助152元，其中：由中央財政補助70元，省級財政補助36元，縣級財政補助46元。4、持《殘疾人證》的喪失勞動能力的重度殘疾人繳費標準為190元，個人繳費38元，各級財政補助152元，其中：中央財政補助70元，省級財政補助36元，縣級財政補助46元。5、年滿60周歲以上（含60周歲）的低收入家庭老人繳費標準為190元，個人繳費60元，各級財政補助130元，其中：中央財政補助70元，省級財政補助36元，縣級財政補助24元。6、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員可用個人賬戶節(jié)余資金為其家庭成員繳費；有條件的用人單位對其職工家屬可給予繳費補助，補助的金額由職工單位確定。7、享受補貼的人群各項補貼不能重復享受。國家或省調(diào)整補貼標準時，隨標準進行調(diào)整。（六）參保經(jīng)辦及有關規(guī)定1、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心負責組織街道社區(qū)及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務站進行居民參保的宣傳動員、辦理參保登記收費和變更等手續(xù)?？h醫(yī)療保險經(jīng)辦中心對居民參保資料進行審核并制作居民基本醫(yī)療保險證、ic卡，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道社區(qū)勞動保障服務站發(fā)給參保居民。2、低保人員由縣民政部門組織辦理參保手續(xù)。中小學生和少年兒童由教育行政部門組織以學?；蛴變簣@為單位整體參保。其他居民個人到所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道社區(qū)勞動保障服務站辦理參保繳費手續(xù)。3、本方案實施后符合參保條件的居民1年內(nèi)參保的，繳費滿兩個月即可享受統(tǒng)籌基金補償待遇；1年后參保的，繳費滿4個月才可享受補償待遇。已參保居民每年一次性繳納醫(yī)療保險費，享受待遇期限為一個統(tǒng)籌有效期（統(tǒng)籌有效期為繳費當年的4月1日至下年的3月31日）。居民參保后，應按時連續(xù)繳費，沒有按時續(xù)繳醫(yī)療保險費的，在3個月內(nèi)補足欠費的，從補足欠費次日起恢復居民醫(yī)療保險待遇；超過3個月不足一年的，補足欠費滿2個月才可享受醫(yī)療保險待遇；超過一年的，補足欠費滿4個月才可享受醫(yī)療保險待遇。學生以學校集體參保，從參保繳費次日零時起享受醫(yī)療保險待遇。4、符合參保條件的居民在本方案實施后未及時參保的，以及參保后中斷繳費的人員，在辦理參保手續(xù)時，應補繳本方案自實施之日起的年限費用和中斷繳費期間的年限費用，最高補繳年限為3年。中斷繳費期間發(fā)生醫(yī)療費用由個人承擔，屬于享受繳費補貼的人群，在補繳費用時，應享受的補貼由個人承擔。居民參保后所繳費用不予退還。（七）醫(yī)療待遇1、參保居民在住院和門診大病期間發(fā)生的醫(yī)療費，以及中小學生在校期間意外傷害的門診醫(yī)療費，暫按照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行的《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務設施范圍和標準》等有關規(guī)定執(zhí)行，待國家相關標準出臺后，按國家標準執(zhí)行。2、《藥品目錄》中的乙類藥品費、《診療項目目錄》中的支付部分費用的診療項目費，首先由個人自付一定比例費用。個人自付比例為：10%。余額再按本方案有關規(guī)定執(zhí)行，目錄外藥品費和診療項目費由個人自付。3、參保居民住院（或門診大?。┽t(yī)療費實行起付線標準和最高支付限額控制。起付線標準是指參保居民住院（或門診大?。r首先由個人承擔的部分。具體標準為省級及省級以上醫(yī)療機構(gòu)（含省腫瘤醫(yī)院，下同）為900元；市級醫(yī)療機構(gòu)（含市級?？漆t(yī)院，下同）為600元；縣級及縣級以下定點醫(yī)療機構(gòu)為300元；中小學生住院（或門診）起付標準統(tǒng)一為100元。門診大病一個年度內(nèi)只計算一次起付線標準。最高支付限額是指參保人員在一個參保年度內(nèi)規(guī)定范圍內(nèi)的住院（含門診大?。┽t(yī)療費總額，在此限額內(nèi)統(tǒng)籌基金按照不同比例進行補償。成年居民最高支付限額為4萬元；中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民最高支付限額為6萬元。中小學生享受在校期間意外傷害門診醫(yī)療待遇；中小學生年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的屬于意外傷害的門診醫(yī)療費，在100元（不含100元）以上5000元以下（含5000元）部分，由統(tǒng)籌基金支付80%。4、參保居民因疾病在定點醫(yī)院住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費，在起付線標準以上，最高支付限額以下采取按照不同比例、分段累加的方式進行補償。具體補償標準為：起付線以上5000元以下（含5000元）的部分，省級及省級以上、市級、縣級醫(yī)院的補償比例分別為35%、45%、55%；5001元以上40000元以下（含40000元）的部分，省級及以省級以上、市級、縣級定點醫(yī)院的補償比例分別為45%、55%、65%。5、中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民因疾病住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，具體補償標準為：（1）起付線以上5000元（含5000元）以下的部分，補償比例為65%；（2）5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，補償比例為70%；（3）10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，補償比例為75%；（4）30000元以上60000（含60000元）以下補償比例為80%。6、參保居民在門診發(fā)生的惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、異體器官移植后抗排異治療等門診大病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金給予一定補助。具體標準：在省級及省級以上、市級、縣級醫(yī)療機構(gòu)門診大病醫(yī)療費用的補償比例分別為：45%、50%、55%。三、醫(yī)療管理（八）醫(yī)療服務管理本縣管轄區(qū)內(nèi)的縣級非營利性綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院；作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院（不含門診大?。嵭惺自\和轉(zhuǎn)院登記制度。參保人員按分級、定點醫(yī)療的原則，應首先持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》及《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險ic卡》到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣級的定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院。2、因病情需要轉(zhuǎn)院的，由首診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，并經(jīng)縣醫(yī)保中心審核，方可轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)院治療，沒有辦理轉(zhuǎn)院登記審批手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費用不予補償。大病門診要在指定的定點醫(yī)院治療，在門診治療需經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦中心審批，否則不予補償。3、參保居民外出時，出現(xiàn)急診搶救情況，可以在就近醫(yī)療機構(gòu)就診住院，但應及時告知醫(yī)療保險經(jīng)辦中心，其家屬憑急診住院證明及相關材料在5個工作日（休息日、節(jié)假日順延）內(nèi)到縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心備案。否則不予補償。4、加強經(jīng)辦能力建設，發(fā)揮網(wǎng)絡系統(tǒng)功能，實行參保、管理、服務三個同步，建立社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道、醫(yī)保中心機房3級參保網(wǎng)絡階段管理模式。發(fā)揮鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障服務站的作用，配備相應專職人員設備。將居民參保工作前伸到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)，保證居民隨時辦理參保業(yè)務。（九）費用結(jié)算1、參保居民與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院（含門診大病）醫(yī)療費用實行據(jù)時結(jié)算方法。參保居民就醫(yī)時發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細帳，其中按照規(guī)定應由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付；應由基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)暫時墊付，縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心于次月規(guī)定日期按有關規(guī)定結(jié)算。2、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，按定額和均值相結(jié)合的辦法結(jié)算醫(yī)療費用?？h醫(yī)療保險經(jīng)辦中心，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)上兩年的職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的次均住院醫(yī)療費等因素，分別確定結(jié)算標準。3、定點醫(yī)療機構(gòu)于每月底前將當月參保病人的有關情況上報縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心，縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心核準后，將應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費的90%于次月20日前撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，其余10%留作城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務協(xié)議保證金。醫(yī)療服務協(xié)議由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按《*縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》簽訂。（十）基金管理與監(jiān)督1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，單獨建帳、單獨核算、單獨管理；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。2、建立風險儲備基金。按照居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入5%的比例，從當年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取風險儲備金：風險儲備金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達到規(guī)模不再繼續(xù)提取，風險儲備基金作為專項儲備金，主要用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險，一般情況下，不得動用，如確需要使用應由醫(yī)療保險經(jīng)辦中心提出申請，經(jīng)勞動保障、財政部門審核，報縣政府批準后執(zhí)行。3、縣勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和管理工作。其他有關部門和單位協(xié)助。縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務的經(jīng)辦機構(gòu)，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理等各項業(yè)務工作。4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。財政、勞動保障部門負責對居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負責對居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。四、加強制度銜接和組織領導1、對已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，進城務工人員及困難企業(yè)