血液凈化重點

血液凈化重點第1頁/共43頁后稀釋CVVH中，血流速率的要求體重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*劑量:35mL/hr/kg;濾過分數(shù)=30%

濾過分數(shù)=QUFQP第2頁/共43頁濾過分數(shù)Quf=超濾速率(后稀釋+Pt.流體清除)Qp=血液流量 血液流量=濾過分數(shù) 濾過分速=血濃縮(增加凝血)

濾過分數(shù)=QUFQP濾過分數(shù)必須<25%第3頁/共43頁劑量OK12濾過分數(shù)：OK第4頁/共43頁如何使用計算器按照45ml/h/kg指定治療措施治療方式 CVVH血液流量 增加210ml/min置換液 增加2000ml/h患者體重損失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h問題未達到UFR劑量 40,95廢液劑量 45,6 OK濾過分數(shù) OK12第5頁/共43頁劑量OK12濾過分數(shù)：OK第6頁/共43頁如何使用計算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVH血液流量 180ml/min置換液 1650ml/h患者體重損失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h問題UFR劑量OK 35,7廢液劑量OK 40,45濾過分數(shù)OK12第7頁/共43頁病例描述:3號病人患有潛在的慢性肺病的82歲女性，因社區(qū)獲得性肺炎入院入院后，患者迅速發(fā)展為呼吸衰竭，須進入重癥監(jiān)護室進行機械通氣。盡管使用了廣譜抗生素，膿毒性休克和多器官功能紊亂綜合癥，包括少尿型急性腎衰竭（ARF）?；颊咦畛跤煤笙♂孋VVH進行治療，劑量目標為35mL/kg/hr(體重68kg)。然而，沒有觀察到臨床的改善，故劑量目標增至45ml/kg/hr。臨床事項：設(shè)定治療方案35ml/h/kg為什么需要進一步增加劑量?我們怎樣增加劑量?同時使用前/后稀釋CVVH是如何利用各種稀釋模式的優(yōu)點來達到指定的劑量目標的？降低置換液需求量(后稀釋)避免過度血濃縮(前稀釋)第8頁/共43頁UFR劑量12濾過分數(shù)：未改變第9頁/共43頁如何使用介紹計算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVHDF后稀釋血液流量 135ml/min置換液 1350ml/h患者體重損失 100ml/h透析液: 1000ml/hPBP: 1500ml/h問題：未達到UFR劑量目標 26,5廢液劑量OK 45,3濾過分數(shù)OK12第10頁/共43頁病例介紹:2號患者35歲男性，交通事故多發(fā)傷患者（體重85kg）。發(fā)展到橫紋肌溶解伴ARF。此外，還有嚴重的分解代謝過度，估計其蛋白質(zhì)分解代謝速率為2.5g/kg/天。另一個問題是受損的血管通路只能提供135mL/min的血液流速。理想情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)使用CVVH來增強其肌紅蛋白清除率，但其低血液流速排除了這種可能性。因此，選擇使用CVVHDF，基于廢液速率的目標劑量為35mL/kg/hr。選擇CVVHDF的基本原因是提供專用于清除肌紅蛋白的對流成分，而彌散成分則用來控制氮血癥。臨床項目：

尋求對流和擴散清除率理想結(jié)合考慮受限的血流第11頁/共43頁UFR劑量12濾過分數(shù)：未改變第12頁/共43頁如何使用計算器為改善劑量輸送對治療方案進行的另一項調(diào)整：保持血流量 150ml/min(解釋有限的血流量)改變模式 CVVHDF(后)置換液流速 1000ml/h透析液 1000ml/h(用以增加小分子清除率)保持PBP速率 1000ml/h(為100%后稀釋置換而進行調(diào)整)調(diào)整結(jié)果劑量基于廢液：總流出物未改變時不變基于UFR：我們增加透析液流量（不是UFR的組成部分）時，減小到23,6

解釋稀釋效應(yīng)是如何影響流出物和基于UFR劑量的差異濾過分數(shù)：未改變12A第13頁/共43頁廢液和UFR劑量12濾過分數(shù)：基于血流基于血漿第14頁/共43頁如何使用計算器其次，要調(diào)整治療措施來改進輸送的劑量：增加血液流量 150ml/min(解釋受限制的流動能力)置換液流量 50%前稀釋(以減少FF)PBP速率 1000ml/h(以增加交換速率)調(diào)整結(jié)果劑量增加基于廢液 40,65(=+13,30)基于UFR 30,9(=+3,55)解釋稀釋效應(yīng)是如何影響基于廢液和UFR的劑量之間的差異的濾過分數(shù)遠高于25%血漿 16,65(=減少20,90%)血液 11,65(=減少14,65%)12增加A第15頁/共43頁如何使用計算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVH患者體重 75kgHCT: 30%血液流速 130ml/min置換液 100%POST置換液 2000ml/h患者體重損失 50ml/h透析液: 0PBP: 0問題：未達到劑量目標27,35濾過分數(shù)遠高于25%血漿 37,55血液 26,3低于目標的當前劑量在該方法中，血流和100%后稀釋是限制因子12第16頁/共43頁廢液和UFR劑量12濾過分數(shù)：基于血流:基于血漿第17頁/共43頁如何使用計算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVH患者體重 75kgHCT: 30%血液流速 130ml/min置換液 100%POST置換液 2000ml/h患者體重損失 50ml/h透析液: 0PBP: 0問題：未達到劑量目標27,35濾過分數(shù)遠高于25%血漿 37,55血液 26,3低于目標的當前劑量在該方法中，血流和100%后稀釋是限制因子12第18頁/共43頁案例講述：1號患者70歲男性冠心病和慢性腎病患者（基線血清肌酐，2.0mg/dL），開放性心臟手術(shù)后發(fā)展為ARF。其基線（手術(shù)前）體重為75kg，但在此前其腎功能惡化后幾天內(nèi)體重增長了10kg。臨床醫(yī)生決定開始后稀釋CVVH，置換液流速為2000mL/hr，流體清除速率為50mL/hr，血流速率為130mL/min。臨床事項：

對這位患者進行治療的當前劑量是多少？要達到35mL/h/kg劑量，需要將置換液流速增加多少？從劑量的角度看，后稀釋CVVH的局限性是什么，以及為什么在這種情況下要考慮模式的變化？第19頁/共43頁增加的治療操作增加血液流量減小透析液增加PBP100%后稀釋5第20頁/共43頁后稀釋3第21頁/共43頁血流量增加的空間2第22頁/共43頁顯示與目標劑量的偏離1第23頁/共43頁如何使用劑量計算器選擇一種典型的治療方式，或輸入您自己的數(shù)據(jù)，并完成下列步驟輸入治療方式展示“目標”劑量和“治療達成”劑量之間的差異。解釋“廢液劑量”和“UFR劑量”之間的區(qū)別。通過透析液的運用展示。變化何種治療方式會得到更好的劑量？增加血液流量增加后稀釋增加交換速率輸入計算器，并比較各種變化的效果，可看到各種變化和FF-劑量目標之間的聯(lián)系第24頁/共43頁置換液流速重要劑量參數(shù)透析液流速56第25頁/共43頁血流重要劑量參數(shù)稀釋比例34第26頁/共43頁廢液與UFR劑量1重要計算2濾過分數(shù)：基于血流基于血漿第27頁/共43頁劑量計算器概述重要計算UFR劑量流出物劑量基于血流的濾過分數(shù)基于血漿的濾過分數(shù)重要劑量參數(shù)血流稀釋點(前/后)置換流動(置換液)透析液(有/無)123456第28頁/共43頁“劑量計算器”如何工作？按屏幕上的提示操作：選擇治療方式并確認輸入“治療”和“患者”設(shè)定值并確認藍白色區(qū)域向您顯示輸入的數(shù)據(jù)，并允許您進行修改。桔黃色區(qū)域是根據(jù)您輸入的數(shù)據(jù)進行計算的值，不能刪改。所有輸入的數(shù)值都在濾器適用的最小/最大值參數(shù)范圍內(nèi)。第29頁/共43頁第30頁/共43頁體外循環(huán)中的壓力監(jiān)測Access-50to–150Filter+100to250Effluent>+50to-150Return+50to150第31頁/共43頁利用TMP來監(jiān)測半透膜的凝血狀況血液側(cè)壓力=60mmHg濾出液側(cè)壓力=40mmHgTMP65mmHg血液側(cè)壓力=60mmHg濾出液側(cè)壓力=5mmHgTMP100mmHg超濾率

=30ml/min超濾率=30ml/min血流速=100ml/min注：此為示意圖，并不反映真實比例

TMP=-廢液壓過濾器壓+回輸壓-------------------------2第32頁/共43頁濾器前血管路中壓力不斷上升>300mmHg濾器后血管路中壓力下降濾器后血流速減少利用濾器前后壓力差來監(jiān)測半透膜的凝血狀況注：此為示意圖，并不反映真實比例

第33頁/共43頁CVVH中不同劑量對ARF療效的影響生存率(%)和治療劑量EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00顯著差異沒有顯著差異第34頁/共43頁透析方式的比較第35頁/共43頁第36頁/共43頁CRRT的技術(shù)總結(jié)SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有廢液（超濾液）泵有有有有透析液無無有有置換液無有無有主要轉(zhuǎn)運機制超濾超濾對流超濾彌散超濾對流彌散第37頁/共43頁過濾器前和過濾器后稀釋(post-pre-dilution)

前稀釋

在過濾器前稀釋（Hct減少過濾器凝血延長過濾器壽命降低有效清除率（多達15%）需要更多的置換液增加QB以克服清除率的減小后稀釋

不會因為血液稀釋而降低清除率需要的置換液較少抗凝劑的需要量增加由于血液濃縮而限制了超濾率第38頁/共43頁持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)廢液輸入管回輸管透析液置換液濾器前或濾器后機制：彌散、對流、超濾目的：液體清除、小到中分子溶質(zhì)清除溶液：透析液、置換液第39頁/共43頁持續(xù)性靜靜脈血液透析(CVVHD)機制：彌散、超濾目的：安