血管炎性腎病

血管炎性腎病第1頁/共45頁定義和分類血管炎是一組根據(jù)病理和臨床特點而分類的疾病綜合征，它們的共同病理基礎(chǔ)是大小不等的動脈、靜脈、微血管管壁或其周圍有炎癥性改變，使管腔變窄、循環(huán)受阻、受累器官出現(xiàn)功能障礙。按血管受損范圍可分為局限性和系統(tǒng)性。按有否繼發(fā)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性第2頁/共45頁原發(fā)性血管炎的分類大動脈：大動脈炎、顳動脈炎(巨細胞動脈炎)中動脈：顳動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、孤立性中樞性血管炎小動脈：結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫血管炎

Wegener肉芽腫、顯微鏡下多動脈炎毛細動脈、靜脈：Wegener肉芽腫、過敏性紫癜顯微鏡下多動脈炎、超敏性血管炎微靜、動脈：白塞病第3頁/共45頁繼發(fā)性血管炎彌漫性結(jié)締組織病：

SLE、SS、RA感染過敏性紫癜腫瘤第4頁/共45頁病因和發(fā)病機制病因不清楚，亦不相同免疫復合物在血管壁的沉積（循環(huán)或局部）細胞免疫異?？怪行粤＜毎麧{抗體（ANCA）第5頁/共45頁易累及腎臟的血管炎顯微鏡下多動脈炎（MPA）Wegener肉芽腫(WG)結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）大動脈炎——主腎動脈型變應(yīng)性肉芽腫血管炎——輕超敏性血管炎——少見過敏性紫癜、SLE第6頁/共45頁病例舉例病例1：老年男性——發(fā)熱，水腫，乏力，ARF第7頁/共45頁70歲老年男性2月前起病雙下肢水腫，皮膚青紫，發(fā)熱(抗生素無效)

尿常規(guī)（-），腎功能正常強的松40mg/日治療后緩解1月前尿蛋白（＋＋），RBC（＋＋）20天前Scr130~160umol/L10天前乏力、納差、消瘦、尿少2天前大便失禁，Scr280umol/L第8頁/共45頁入院后繼續(xù)激素治療及對癥支持日尿量400~500ml入院后第3天出現(xiàn)神志淡漠、四肢無力加重喝水嗆咳、發(fā)音不清,頸阻(＋)，克氏征(＋)

皮膚青紫，尿量進一步減少Scr559.4umol/L，鈉123.1mmol/L，鉀5.82mmol/L，CO2結(jié)合力10.4mmol/L第6天昏迷，無尿，心律失常第7天循環(huán)呼吸衰竭死亡第9頁/共45頁

死后免疫及ANCA檢查結(jié)果回報免疫檢查（-）p-ANCA(＋)1:3.2抗原MPO（＋）6.01第10頁/共45頁腦解剖病理結(jié)果右顳葉蛛網(wǎng)膜下腔出血（范圍4.0cmx3.5cm）伴有血管炎，腦實質(zhì)未見出血輕度腦水腫，腦神經(jīng)有退行性變伴較多淀粉樣小體形成腦動脈（基底動脈環(huán)、大腦中后動脈）粥樣硬化（I-II級）第11頁/共45頁第12頁/共45頁第13頁/共45頁本案的經(jīng)驗教訓對血管炎腎損害這類疾病的認識不足實驗室查ANCA后等待結(jié)果所需的時間太長對血管炎的治療力度不夠第14頁/共45頁血管炎的基本病理改變血管纖維素樣壞死炎性細胞浸潤微動脈瘤個別有肉芽腫病變第15頁/共45頁ANCA-抗中性粒細胞胞漿抗體c-ANCA—classic,胞漿中呈顆粒樣的或小團塊狀的p-ANCA—perinuclear,核周的第16頁/共45頁相應(yīng)的抗原PR3—蛋白酶3－－－－WG－－－cANCAMPO—髓過氧化物酶－－－－MPA--------pANCACG—組蛋白酶LF—乳鐵蛋白BIP—殺菌/通透性增加蛋白HLE—人白細胞彈力蛋白酶第17頁/共45頁

第18頁/共45頁第19頁/共45頁血管炎的臨床表現(xiàn)發(fā)病率并不低多系統(tǒng)損害發(fā)熱,乏力,關(guān)節(jié)疼痛,納差,肌痛,消瘦皮膚改變腎臟損害肺損害：惟妙惟肖地模擬肺部感染和肺結(jié)核神經(jīng)系統(tǒng)損害內(nèi)臟缺血的表現(xiàn)第20頁/共45頁血管炎的預后皮膚血管炎預后良好累及腎、心、肺的血管炎往往病情嚴重引起急性腎功能衰竭者治療應(yīng)爭分奪秒主要的治療藥物為糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用第21頁/共45頁易引起腎臟損害的血管炎常見類型結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）顯微鏡下動脈炎（MPA）Wegener肉芽腫（WG）SLE過敏性紫癜第22頁/共45頁顯微鏡下多動脈炎MPA顯微鏡下多動脈炎（MPA）是累及微動脈、毛細血管、微靜脈，伴有或不伴有中、小動脈受累的寡免疫復合物沉積的壞死性血管炎，此類病人大多以血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性為主要特點，隨著糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物強化治療，已成為少數(shù)經(jīng)治療可大大改善其預后的腎臟病之一。第23頁/共45頁MPA的臨床表現(xiàn)及診斷腎臟損害：1、MPA約80%累及腎臟2、臨床表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎3、病理類型為腎小球壞死性新月體病變4、蛋白尿（<10%的病人有NS）5、鏡下血尿或肉眼血尿6、數(shù)日或數(shù)周發(fā)展為少尿、無尿、ARF第24頁/共45頁MPA的腎外表現(xiàn)肺出血發(fā)熱關(guān)節(jié)痛，肌痛消瘦眼、耳、喉、皮膚改變消化道出血周圍神經(jīng)炎腦出血第25頁/共45頁MPA的診斷1、臨床上MPA表現(xiàn)多樣性，缺乏特征

2、p—ANCA陽性與MPA密切相關(guān)

3、腎組織活檢是診斷MPA的必備條件

MPA的診斷必須臨床、實驗室，病理檢查

三方面結(jié)合，全面考慮，全面判斷。第26頁/共45頁MPA診斷標準

（參照1994國際ChappelHill會議）

1、組織學檢查有動脈纖維素樣變性或壞死，無肉芽腫病變2、全身多個臟器受累，腎臟病變常見壞死性腎小球腎炎3、排除其他類型的繼發(fā)性血管炎第27頁/共45頁MPA的病理改變（基本病變）

小型血管(如毛細血管，靜脈或小動脈)受累導致血管壁增厚，局灶節(jié)段壞死，增殖，硬化及微血栓形成；無肉芽形成。第28頁/共45頁MPA的病理改變（腎臟）

以腎小球環(huán)死性新月體病變?yōu)樘攸c①光鏡

局灶節(jié)段性腎小球毛細血管袢壞死（89%）

有新月體形成（92%） 診斷新月體腎炎（40%） 纖維素樣壞死性小動脈炎（12％～50%）髓質(zhì)腎小管周圍毛細血管炎腎小管間質(zhì)病變，炎細胞浸潤②免疫熒光，無免疫復合物發(fā)現(xiàn)或僅微量存在第29頁/共45頁ANCA與MPA自1982年Davies首先發(fā)現(xiàn)，至今已證實ANCA是原發(fā)性小血管炎診斷的特異指標，在MPA中ANCA的陽性率一般為75%，多為p-ANCA，其滴度變化與疾病活動性相關(guān)，但與其病理損害程度不相關(guān)。第30頁/共45頁MPA與PAN的鑒別診斷此外，Goodpastue’s及WG有呼吸困難，咯血和貧血及腎損害，也是需要鑒別第31頁/共45頁Wegener肉芽腫的特點全身小血管的肉芽腫性壞死性血管炎主要侵犯上、下呼吸道和生殖泌尿系統(tǒng)經(jīng)典型（鼻/鼻竇炎，肺部浸潤和壞死性腎小球腎炎）和局限型（局限于鼻/鼻竇）常為c-ANCA（＋），PR3（＋）胸片特征性改變?yōu)殡p側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)樣浸潤灶，常見空洞活體組織檢查上下呼吸道有壞死性肉芽腫性病變，纖維素樣血管炎，灶性、節(jié)斷性或新月體腎炎第32頁/共45頁ANCA檢測的指征

1、腎小球腎炎，尤其是急進性腎小球腎炎 2、肺出血，尤其是肺腎綜合征 3、具有系統(tǒng)性特征的皮膚血管炎 4、多發(fā)肺結(jié)節(jié) 5、上呼吸道慢性破壞性疾病 6、長期鼻竇炎和中耳炎 7、聲門下氣管狹窄 8、多發(fā)性神經(jīng)炎和外周神經(jīng)病變 9、眼眶后腫物（1999年ANCA和血管炎的澳大利亞國際會議）第33頁/共45頁MPA的治療現(xiàn)狀

MPA可累及多個血管，在應(yīng)用免疫抑制劑前，預后較差目前國際上尚無統(tǒng)一治療方案糖皮質(zhì)激素加細胞毒藥物聯(lián)合治療可明顯提高生存率治療分為初期誘導治療和鞏固維持治療第34頁/共45頁誘導緩解治療

※MPA一般病情較重，當腎活檢以急性病變?yōu)橹鳎?/p>

采用MP+CTX“雙沖擊治療”MP(甲基強的松龍)1g/次，連用三天，一周后重復

CTX1g/次，每月一次，累計6-8g間歇期用強的松30-50mg/d※病情不太重的，可用強的松1mg/kg/d，

4-8周后減量當強的松治療10-14天時,口服CTX2mg/kg/d共12周第35頁/共45頁維持階段的治療※

MPA易于復發(fā)，因此其治療不宜過早停藥※可用硫唑嘌呤長期維持1-2年※或小劑量強的松聯(lián)合硫唑嘌呤第36頁/共45頁其他治療※血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d連續(xù)7天;同時給予強的松和CTX※

血漿吸附※特異性單克隆抗體(campath-1H,CD4+細胞單抗)※選擇性的免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）或驍悉※靜注大劑量免疫球蛋白（0.4g/kg/d）※終末期腎衰竭者可透析或腎移植，ANCA陽性不影響移植腎存活第37頁/共45頁治療中的注意事項治療中，動態(tài)觀察ANCA、MPO-ANCA滴度變化動態(tài)觀察腎組織的病理變化，分析腎組織中炎細胞浸潤的種類、數(shù)量、增殖狀態(tài)治療中不宜過早停藥，以免病情復發(fā)(有人治療5年后,腎功穩(wěn)定,尿檢正常，ANCA陰轉(zhuǎn)才逐漸停藥)已進行透析者，仍應(yīng)積極創(chuàng)造條件做腎活檢

腎活檢病變屬急性活動期，主張積極治療

腎活檢組織示腎小球硬化間質(zhì)纖維化，業(yè)已形成瘢痕狹窄等慢性病變，“積極治療”則弊多利少。第38頁/共45頁病例二（會診1）72歲的老年男性因發(fā)熱、咳嗽1＋月于我院感染科住院入院后使用過丁胺卡拉抗感染因尿量減少，血肌酐升高（180umol/l），尿中蛋白（＋），輕度貧血請第一次會診會診意見：肺部感染，藥物性腎損害，結(jié)核、狼瘡待排，建議停用腎損藥物觀察第39頁/共45頁病例二（會診2）血肌酐繼續(xù)升高請第二次會診貧血加重，血肌酐250umol/l尿量1000＋ml/d免疫檢查（－）其間因發(fā)熱久治不愈，CT考慮有陳舊性結(jié)核而試行抗癆治療后，體溫降至正常會診意見：肺結(jié)核，抗癆藥性腎損傷？建議調(diào)整抗癆方案，查ANCA排除小血管炎第40頁/共45頁病例二（會診3）血肌酐進行性升高請第三次會診Hb80g/l，Scr600ummol/l，尿量尚可p-ANCA(+),MPO(+)會診考慮小血管炎轉(zhuǎn)我科治療第41頁/共45頁病例二（全科討論意見）小血管炎診斷明確，以MPA可能性大有行腎活檢的指針，但考慮到患者年齡大，血肌酐偏高，腎活檢有風險使用MP和CTX雙沖