瘢痕子宮再分娩護(hù)理查房

瘢痕子宮陰道再分娩（VBAC）

護(hù)理查房

？病例介紹查房目標(biāo)瘢痕子宮簡(jiǎn)介護(hù)理診斷與措施健康教育

是指既往接受過(guò)剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除等手術(shù)的子宮，因?yàn)槭中g(shù)造成子宮疤痕形成而出現(xiàn)子宮肌層組織的薄弱之處，從而導(dǎo)致婦女在懷孕和分娩過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一系列有風(fēng)險(xiǎn)的臨床問(wèn)題。

什么是瘢痕子宮？、

瘢痕子宮孕婦的孕期注意事項(xiàng)疤痕子宮孕婦的孕期注意事項(xiàng)：建議剖宮產(chǎn)媽媽在產(chǎn)后兩年以上考慮再孕。最好在孕前做個(gè)評(píng)估，看看子宮疤痕恢復(fù)情況，若超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮切口疤痕處肌層菲薄或肌層中斷時(shí)，視為子宮切口愈合不良，不適合再孕。懷孕6～7周及時(shí)做B超檢查確定孕囊位置，如果孕早期出現(xiàn)腹痛出血癥狀，應(yīng)盡快就醫(yī)，排除疤痕異位妊娠?？刂菩律鷥后w重＜3500g。門(mén)診產(chǎn)檢積極宣教，孕婦及家屬應(yīng)了解剖宮產(chǎn)后陰道分娩的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。鼓勵(lì)順產(chǎn)，控制孕期母嬰雙方的體重，給順產(chǎn)創(chuàng)造條件。孕期避免增加腹壓，如腹部碰撞，重體力勞動(dòng)、便秘、咳嗽等。發(fā)生腹痛及早就醫(yī)。瘢痕子宮到妊娠晚期有可能會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性破裂，腹痛是主要表現(xiàn)，必須提高警惕。注意胎動(dòng)情況。胎動(dòng)次數(shù)的多少、快慢、強(qiáng)弱等，常表示著胎兒的安危。分娩最好選擇正規(guī)醫(yī)院。一些小醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，搶救條件不夠，萬(wàn)一二孩試產(chǎn)出現(xiàn)子宮破裂大出血等緊急情況時(shí)，需要盡快進(jìn)入有效的診療程序。宜提前住院待產(chǎn)。瘢痕性子宮越接近產(chǎn)期，破裂的危險(xiǎn)越大。為預(yù)防發(fā)生子宮破裂或胎兒死亡，應(yīng)提前兩周住院待產(chǎn)，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。VBAC的概念VBAC指剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩（VaginalBirthAfterCesareanSection，VBAC），既往一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的婦女再次妊娠選擇陰道分娩，成功的VBAC包括自然分娩發(fā)動(dòng)或人工引產(chǎn)后陰道分娩，不成功的VBAC是指試產(chǎn)過(guò)程中急診改為剖宮產(chǎn)。疤痕子宮陰道試產(chǎn)評(píng)估表

TOLAC適應(yīng)癥有無(wú)

TOLAC禁忌癥有無(wú)1.孕婦及家屬有陰道分娩意愿。1.醫(yī)院無(wú)緊急剖宮產(chǎn)的條件。2.醫(yī)院有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。2.已有2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史。3.曾有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且手術(shù)順利，切口無(wú)裂傷、產(chǎn)后無(wú)出血、無(wú)感染等，除剖宮產(chǎn)切口，子宮無(wú)其他疤痕。3.前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口活T形切口。4.胎兒為頭位。4.存在前次剖宮產(chǎn)指征。5.不存在前次剖宮產(chǎn)指征，亦未出現(xiàn)新的剖宮指征。5.既往有子宮破裂史，或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史。6.兩次分娩時(shí)間間隔≥18個(gè)月。6.彩超示胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處。7.彩超檢查子宮下段肌層連續(xù)。7.前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥。8.估計(jì)胎兒體重<4.0kg。8.估計(jì)胎兒體重為4.0kg及以上。9.有陰道分娩史，包括前次剖宮產(chǎn)術(shù)前活后的陰道分娩史。9.不適宜陰道試產(chǎn)的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。10.妊娠不足40周自然臨產(chǎn)11.宮頸管容受75%。12.孕婦體重指數(shù)≤30KG/M2。13.孕婦年齡＜35歲2018年剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)匯總月份剖宮產(chǎn)順產(chǎn)合計(jì)剖宮產(chǎn)率一二三月16122538642%四五六月11320331636%七八九十十一月20723243947%十二月199123343246%合計(jì)18352500433542%2019年1~8月剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)匯總月份剖宮產(chǎn)順產(chǎn)合計(jì)剖宮產(chǎn)率一月19724644344%二三四五六七八月19120639748%合計(jì)13941593298747%2017~2019年8月總匯總病情介紹

2019-9-1417:10李徐紅女27歲，初中自由職業(yè)“因停經(jīng)40+1周，不規(guī)則腹痛7小時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后8年

”收入我院?，F(xiàn)病史基本信息1.停經(jīng)40+1周，不規(guī)則腹痛7小時(shí)2.孕3產(chǎn)1，平素月經(jīng)規(guī)律，LMP:2018-12-06,EDC:2019-9-13停經(jīng)早期有惡心嘔吐等早孕反應(yīng)。孕4+月自覺(jué)胎動(dòng)至今無(wú)異常。孕中晚期無(wú)頭痛、胸悶、抽搐、心悸等不適，雙下肢無(wú)浮腫，孕期在我院建卡產(chǎn)檢數(shù)次，孕期行唐氏篩查，肝腎功能及梅毒艾滋篩查未見(jiàn)異常。孕期B超及孕期心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。孕婦今10:00出現(xiàn)不規(guī)則下腹脹痛，無(wú)陰道流液。以妊娠伴剖宮產(chǎn)史；孕3產(chǎn)1孕40+1周頭位先兆臨產(chǎn)收入院。病情介紹

2011年在上饒縣婦幼保健院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

產(chǎn)檢：宮高33cm,腹圍108cm,頭先露，已入盆，胎心音140次/分，規(guī)則，觸及不規(guī)律宮縮。骨盆內(nèi)測(cè)量可，頸管消失50%，宮口開(kāi)1.0cm，頭先露，S－3，水囊未及，羊水未見(jiàn)。

2019年09月14日本院彩超示：?jiǎn)位钐?，頭位。羊水量正常范圍。胎盤(pán)成熟度Ⅱ+級(jí)心電圖：竇性心率，正常心電圖既往史?？魄闆r輔助檢查病程經(jīng)過(guò)9月15日06:00：規(guī)律宮縮08:40宮口開(kāi)5cm，頭S-2宮縮持續(xù)30秒，間隔4分鐘，接入待產(chǎn)室。11:00給予分娩鎮(zhèn)痛。持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心及生命體征。十分鐘后孕婦自訴疼痛緩解。13:00宮口開(kāi)10cm，頭S+3，胎膜自破，羊水清。13:39因會(huì)陰體過(guò)緊在會(huì)陰側(cè)切術(shù)下助娩一男性活嬰，體重3.6kg,阿氏評(píng)分9分，四肢外觀無(wú)畸形，胎盤(pán)娩出完整，胎膜粘連，產(chǎn)時(shí)出血約440ml。15:20患者自述胸悶，口干，測(cè)得血壓74/48mmhg，脈搏128次/分，心率128次/分，呼吸22次/分，產(chǎn)后出血650ml。遵醫(yī)囑告病危，給予補(bǔ)液、縮宮、輸血等治療，留置導(dǎo)尿、監(jiān)測(cè)生命體征，觀察宮縮及陰道出血情況，記錄24小時(shí)出入量。病程經(jīng)過(guò)09月15日21:46測(cè)體溫37.5，給予雙氯芬酸鈉栓塞肛，遵醫(yī)囑給予每小時(shí)測(cè)體溫。16日體溫維持在36.5-37.8℃，17日體溫恢復(fù)正常。09月16日07：0015小時(shí)40分入量總結(jié)為：1002ml、攝入量總結(jié)為：320ml、尿量總結(jié)為：2500ml、陰道出血量為：140ml。

12:30-15：00輸注AB型RH陽(yáng)性血漿500ml，輸注冷沉淀6u

9月17日07：0024小時(shí)出入量總結(jié)：總出量為2320ml，其中尿量2250ml，陰道出血量為70ml?？?cè)肓繛?056ml，其中輸入量為2556ml，攝入量為500ml。08:00停記出入量。停留置導(dǎo)尿，已自行排尿。產(chǎn)前護(hù)理診斷和措施一、疼痛：與強(qiáng)烈宮縮及會(huì)陰被動(dòng)伸展、擴(kuò)張

護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕護(hù)理措施:1、關(guān)心體貼產(chǎn)婦，耐心安慰解釋，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)如何呼吸，來(lái)減輕疼痛，保持情緒穩(wěn)定。

2、分娩鎮(zhèn)痛儀緩解疼痛

3、提供轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聽(tīng)音樂(lè)等。護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦疼痛得到緩解。產(chǎn)前護(hù)理診斷和措施二、有子宮破裂的危險(xiǎn)：與疤痕子宮有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生子宮破裂護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程觀察宮縮的強(qiáng)度、間歇時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，陰道出血及腹型變化。

2、病人出現(xiàn)煩躁不安，下腹明顯壓痛，應(yīng)高度懷疑子宮破裂。觀察是否有血尿，如果有病理性縮復(fù)環(huán)，可在腹部凹陷處作一標(biāo)記。如發(fā)現(xiàn)縮復(fù)環(huán)持續(xù)上升、子宮下段壓痛、圓韌帶緊張等現(xiàn)象，通知醫(yī)生同時(shí)采取搶救措施。

3、進(jìn)入第二產(chǎn)程，縮短第二產(chǎn)程，胎兒娩出后耐心等待胎盤(pán)娩出，不能過(guò)早干預(yù)，對(duì)于需要手剝胎盤(pán)的，要?jiǎng)幼鬏p柔，仔細(xì)檢查子宮下段有無(wú)裂傷。

護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生子宮破裂產(chǎn)前護(hù)理診斷和措施三、有胎兒受傷的危險(xiǎn):與疤痕子宮有關(guān)，與子宮破裂、可能發(fā)生巨大兒肩難產(chǎn)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：胎兒未發(fā)生危險(xiǎn)護(hù)理措施:1、B超和胎監(jiān)監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能及胎兒宮內(nèi)缺氧情況。2、指導(dǎo)病人臥床休息，以左側(cè)臥位為主，減少活動(dòng)。

3、每小時(shí)聽(tīng)胎心音。

4、講解自數(shù)胎動(dòng)的重要性，并教會(huì)病人自數(shù)胎動(dòng)的方法，每天早中晚各數(shù)一次，每次一小時(shí)。（每小時(shí)3-5次或12小時(shí)不少于30次）

5、指導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)陰道流血、流液、腹痛及時(shí)匯報(bào)。

6、保持心情愉快，減少壓力。

護(hù)理評(píng)價(jià)：新生兒健康產(chǎn)前護(hù)理診斷和措施四、知識(shí)缺乏：與產(chǎn)婦文化程度低，缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：產(chǎn)婦及家屬對(duì)疾病和產(chǎn)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)增加

護(hù)理措施：1、提供一個(gè)安靜的交流環(huán)境和相互信任、相互合作的氣

氛，鼓勵(lì)、允許病人提問(wèn)題。2、給病人或家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，耐心解答病人或家屬的問(wèn)題護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦及家屬對(duì)疾病和產(chǎn)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)有所增加。產(chǎn)前護(hù)理診斷和措施五.焦慮：與擔(dān)心母嬰安全有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：產(chǎn)婦焦慮減少護(hù)理措施：1、引導(dǎo)患者說(shuō)出焦慮恐懼的感受和原因，耐心傾聽(tīng)，并對(duì)其表示理解。

2、治療過(guò)程中給予患者適當(dāng)?shù)男畔?，如：胎心正常等，增加信任?/p>

3、向患者解釋采取的治療及護(hù)理措施的理由和目的。

4、允許家屬陪伴，消除孤獨(dú)感，提供傾訴的環(huán)境和機(jī)會(huì)。

5、幫助穩(wěn)定孕婦的情緒，介紹與患者有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、介紹環(huán)境，減少陌生感。保持身心平靜。向孕婦和家屬介紹我院產(chǎn)房、新生兒室的醫(yī)療護(hù)理水平和技術(shù)、設(shè)備力量。6、囑患者聽(tīng)輕音樂(lè)，多與人交流，減輕焦慮情緒。

7、提供安靜舒適的環(huán)境，有利于增加安全感，減輕焦慮。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者主訴心理舒適度增加產(chǎn)后護(hù)理診斷和措施一、組織灌注量改變或血容量不足：四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與陰道大量出血，丟失過(guò)多體液有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：出血得到控制，患者體液補(bǔ)足，生命體質(zhì)維持在正常范圍

護(hù)理措施：1、迅速建立通路，遵醫(yī)囑給氧，快速補(bǔ)充血容量，輸血，維持體液平衡。

2、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，觀察尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情況。

3、密切觀察頭暈、心悸、四肢厥冷、出汗、昏厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。

4、遵醫(yī)囑用藥，注意患者保暖。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出血得到控制，生命體征平穩(wěn)。產(chǎn)后護(hù)理診斷和措施二、有感染的危險(xiǎn)：與失血后抵抗力降低、留置導(dǎo)尿及會(huì)陰切口有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生，體溫、會(huì)陰切口和惡露無(wú)異常。

護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

2、保持會(huì)陰部清潔與干燥，每日會(huì)陰護(hù)理二次，會(huì)陰墊要勤更換。

3、觀察惡露的性質(zhì)，正常惡露有血腥味，但無(wú)臭味，通過(guò)對(duì)惡露的觀察，注意其質(zhì)和量顏色及氣味的變化及子宮復(fù)舊情況。

4、監(jiān)測(cè)生命體征的變化，囑多飲水，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5、合理飲食，保證足夠熱量和蛋白質(zhì)供給以增加機(jī)體抵抗力。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者產(chǎn)后第一天有