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文檔簡(jiǎn)介
2021年第二季度典型病例分析會(huì)病例匯報(bào)1、患者患者周XX,男,72歲。因“冠脈支架植入術(shù)后1年,突發(fā)胸悶、氣促1周”入院。2、查體:T:36.7℃,P:76次/分,R:20次/分,Bp:87∕58mmHg。。3、既往有“心源性休克、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等病史。4、輔助檢查:動(dòng)態(tài)心電圖:1、竇性心律(最低心率70次/分,最高心率106次/分,最長(zhǎng)RR間期1.136S);2、可見房性早搏;3、頻發(fā)室性早搏(部分呈室早三聯(lián)律);部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變。NT-proBNP11273.5pg/mL;肌鈣蛋白陰性。心臟彩超:左心增大伴中度二尖瓣反流。右房擴(kuò)大伴重度三尖瓣反流。中度肺動(dòng)脈高壓。左室舒張收縮、功能減退。胸部CT:支氣管炎伴兩肺感染性病變,兩肺上葉肺氣腫;雙側(cè)胸腔少量積液;心臟增大,請(qǐng)結(jié)合其他檢查。。入院診斷1、慢性心功能不全急性加重心功能IV級(jí);2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??;3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;4、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后
病歷分析(不足)1、患者一年內(nèi)多次住院,每次發(fā)病病情重;2、每次住院效果差,心衰及惡心嘔吐癥狀改善欠佳;3、患者服藥效果欠佳,病情反復(fù)。
原因分析1、患者為心肌梗死后出現(xiàn)的反復(fù)心衰,治療效果欠佳;2、患者每次住院時(shí)間短,拒絕配合治療;3、患者服藥依從性極差,回家后幾乎不服藥。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)與患者及患者家屬溝通,增強(qiáng)服藥對(duì)于病情改善的重要性;2、在出院病例中應(yīng)詳細(xì)
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