奧諾美膠囊治療爆發(fā)痛的新選擇

奧諾美?膠囊（鹽酸羥考酮膠囊）

——治療爆發(fā)痛的新選擇CN-OXYN-0570-111801爆發(fā)痛的概述02從臨床角度看治療爆發(fā)痛的理想藥物03鹽酸羥考酮膠囊是治療爆發(fā)痛的新選擇目錄爆發(fā)痛的概述1爆發(fā)痛的總體發(fā)生率為59.2％爆發(fā)痛的總體發(fā)病率為59.2%(95%CI,58-60)，相當于兩名癌痛患者中至少有一名患者經歷過爆發(fā)痛1對1990年至2012年報告了成人癌痛患者爆發(fā)痛發(fā)病率的19篇觀察性研究進行系統(tǒng)評價，匯總分析爆發(fā)痛的總體發(fā)病率為59.2%。1.DeandreaS,etal.Prevalenceofbreakthroughcancerpain:asystematicreviewandapooledanalysisofpublishedliterature.JPainSymptomManage.2014;47(1):57-76.APM-爆發(fā)痛定義2009英國和愛爾蘭姑息治療學會癌性爆發(fā)痛管理推薦中，將爆發(fā)痛定義為：1.DaviesAN,etal.Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain:recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J].EurJPain.2009;13(4):331-338.爆發(fā)痛：基礎疼痛控制相對穩(wěn)定和充分的前提下，自發(fā)的或有相關的可知或不可知的觸發(fā)因素引發(fā)的短暫疼痛加重1。APM-爆發(fā)痛診斷標準1.DaviesAN,etal.Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain:recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J].EurJPain.2009Apr;13(4):331-338.2009英國和愛爾蘭姑息治療學會癌性爆發(fā)痛管理推薦中提到若要確診為爆發(fā)痛，需符合以下三點1：01存在基礎疼痛（上周疼痛持續(xù)時間>12h/d或如果不口服阿片類藥物疼痛存在）02基礎疼痛被完全控制（上周疼痛程度為“無”或“輕度”,而不是“中度”或“重度”>12h/d）03存在短暫的疼痛加劇現象APM-爆發(fā)痛歸為兩類2009英國和愛爾蘭姑息治療學會癌性爆發(fā)痛管理推薦中，建議將爆發(fā)痛歸為以下兩類1：1.DaviesAN,etal.Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain:recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J].EurJPain.2009;13(4):331-338.自發(fā)性疼痛（“特發(fā)性疼痛”）：疼痛爆發(fā)沒有明顯的誘因，一般不可預測。事件性疼痛（“突發(fā)性疼痛”）：某些事件引發(fā)的疼痛，多可預測。事件性疼痛分為以下三類：意志上偶發(fā)性疼痛：由自愿行為引起的，如：走路；非意志上偶發(fā)性疼痛：由非自愿行為引起的，如：咳嗽；程序性疼痛：與治療干預有關，如：傷口敷料。NCCN-爆發(fā)痛歸為三類NCCN臨床實踐指南：成人癌痛（2018年第一版）建議將爆發(fā)痛分為以下三類，有助于治療1：1.RobertA,etal.NCCNGuidelinesVersion2.2018P8nelMembersAdultCancerPain.事件性疼痛：與特定活動或事件相關聯的疼痛（例如：物理治療、運動或可能誘發(fā)疼痛的常規(guī)程序）。藥物劑量末疼痛：在按時給予阿片類藥物的劑量間隔結束時發(fā)生的疼痛?？刂撇患训某掷m(xù)性疼痛：按時給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物控制不住的疼痛。ESMO-爆發(fā)痛具有快速發(fā)作、疼痛嚴重的臨床特征1.FallonM,etal.Managementofcancerpaininadultpatients:ESMOClinicalPracticeGuidelines.AnnOncol.2018;29(Supplement_4):iv166-iv191.典型的爆發(fā)痛表現為1：中重度疼痛快速發(fā)作（幾分鐘）持續(xù)時間相對較短（中位數30min）部分爆發(fā)痛持續(xù)時間長達60min1.DaviesA,etal.Breakthroughcancerpain:anobservationalstudyof1000Europeanoncologypatients.JPainSymptomManage.2013;46(5):619-628.對來自13個歐洲國家的1000名癌癥患者進行爆發(fā)痛調查研究，其中505名患者回答了未經治療時爆發(fā)痛持續(xù)問題：爆發(fā)痛持續(xù)時間中位數為60min1。其中：事件性疼痛持續(xù)時間中位數為45min自發(fā)性疼痛持續(xù)時間中位數為60min爆發(fā)痛嚴重影響癌癥患者日常生活1.AmericanPainFoundation.BreakthroughCancerPain:MendingtheBreakintheContinuumofCare[J].JPainPalliatCarePharmacother,2011,25(3):252-264.2.FortnerBV,etal.Asurveyofpain-relatedhospitalizations,emergencydepartmentvisits,andphysicianofficevisitsreportedbycancerpatientswithandwithouthistoryofbreakthroughpain.JPain.2002;3(1):38-44.美國疼痛基金會2011年發(fā)布的一項調查研究顯示，73%患者有因爆發(fā)痛從睡夢中驚醒的經歷2

。對癌癥患者爆發(fā)痛的調查研究結果顯示，經歷爆發(fā)痛患者每年的醫(yī)療費用是未經歷爆發(fā)痛患者的5倍（12000美元VS.2400美元）3。國外采用BAT和ABPAT評估爆發(fā)痛國外采用BAT（TheBreakthroughPainAssessmentTool）和ABPAT（TheAlbertaBreakthroughPainAssessmentTool）評估爆發(fā)痛1-2。1.WebberK,etal.Developmentandvalidationofthebreakthroughpainassessmenttool(BAT)incancerpatients.JPainSymptomManage.2014:1-13.2.WorkingGroupNientemaleDEI,etal.WhattoDo,andWhatNottoDo,WhenDiagnosingandTreatingBreakthroughCancerPainBTcP):ExpertOpinion.Drugs.2016;76(3):315-330.BATABPAT國內采用VAS、NRS及VRS評估爆發(fā)痛11.趙倩倩,等.癌癥患者爆發(fā)痛的管理進展.現代臨床護理.2016.15(12):64-67.國內學者針對爆發(fā)性癌痛的研究缺乏特定的評估工具，主要采用疼痛強度評分法：1一條標尺，患者面無任何標記，醫(yī)師面為１～100ｍｍ刻度，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據疼痛的強度標定相應的位置，由醫(yī)師確定其分值視覺模擬量表（visualanaloguescale/score，VAS）2用０～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，由患者指認，０為無痛，10為最劇烈疼痛，４以下為輕度痛（不影響睡眠），４～７為中度痛，７以上為重度痛（導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）數字評估量表（numericalratingscale，NRS）3將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛和重度痛語言評估量表（verbalratingscale，VRS）目前，我國對于爆發(fā)痛的相關疼痛評估工具較缺乏，應加快研究與制定適應我國國情的評估工具，或將國外已成熟的量表漢化、調試以運用到臨床?？偨Y爆發(fā)痛持續(xù)時間通常認為是30min，但部分癌癥患者未經治療時爆發(fā)痛持續(xù)的中位時間為60min，嚴重影響患者的日常工作。從臨床角度看治療爆發(fā)痛的理想藥物2EAPC-推薦口服即釋阿片類藥物治療爆發(fā)痛2012歐洲姑息治療學會阿片類藥物治療癌痛指南中推薦爆發(fā)痛治療原則如下1：1.CaraceniA,etal.Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.基礎疼痛控制不佳所致的疼痛加重，應給予口服即釋阿片類藥物治療；按時服用阿片類藥物時，要預先確定爆發(fā)痛的解救劑量。爆發(fā)痛（如事件性疼痛）可通過口服即釋阿片類藥物得到有效處理。另外，半衰期短的即釋阿片類藥物可用于治療預期性爆發(fā)痛，可在疼痛發(fā)作前20～30分鐘內給藥。Canadian-指出口服即釋阿片類藥物是治療爆發(fā)痛最常用藥物加拿大癌性爆發(fā)痛管理建議（2016年版）中推薦爆發(fā)痛治療原則如下：1.DaeninckP,etal.Canadian

recommendations

forthe

management

of

breakthrough

cancerpain.CurrOncol.2016;23(2):96-108.

口服即釋阿片類藥物是目前爆發(fā)痛管理最常用的藥物。SEOM-認為理想治療爆發(fā)痛的藥物應具備以下特點1.JaraC,etal.SEOMclinicalguidelinefortreatmentofcancerpain(2017).ClinTranslOncol.2018;20(1):97-107.高鎮(zhèn)痛力快速起效半衰期短副作用小易于給藥解救爆發(fā)痛的藥物應具備的特征西班牙腫瘤內科學會癌痛管理臨床指南（2017年版）中建議治療爆發(fā)痛藥物應具備以下特征1：理想的爆發(fā)痛治療藥物，最好是與基礎治療的緩釋阿片藥物成分相同1.劉小軍,等.癌性爆發(fā)痛的評估與處理.中國疼痛醫(yī)學雜志,2014,(4);263-266.NCCN-推薦使用相同成分的阿片類藥物治療基礎疼痛和爆發(fā)痛1.RobertA,etal.NCCNGuidelinesVersion1.2018PanelMembersAdultCancerPain.NCCN臨床實踐指南：成人癌痛（2018年第一版）中建議1：如可能，使用相同成分的即釋和緩釋阿片類藥物。即釋阿片類藥物的解救劑量為緩釋阿片類藥物日劑量的10%-20%。Canadian-使用相同的阿片類藥物治療基礎疼痛和爆發(fā)痛更便于劑量換算，更好管理阿片類藥物不良反應加拿大癌性爆發(fā)痛管理建議（2016年版）中建議使用相同的阿片類藥物治療基礎疼痛和爆發(fā)痛1：1.DaeninckP,etal.Canadian

recommendations

forthe

management

of

breakthrough

cancerpain.CurrOncol.2016;23(2):96-108.使用相同的阿片類藥物治療基礎持續(xù)性疼痛和爆發(fā)痛有許多優(yōu)點，例如：更容易滴定按時給藥藥物劑量和更好管理阿片類藥物不良反應目前國內使用鹽酸羥考酮緩釋片治療慢性癌痛，聯合嗎啡即釋片治療爆發(fā)痛，但指南推薦使用相同成分的阿片類藥物治療慢性癌痛和爆發(fā)痛，更容易滴定按時給藥藥物劑量和更好管理阿片類藥物不良反應?？偨Y目前口服即釋阿片類藥物是指南推薦的治療爆發(fā)痛最常用的藥物，解救劑量為緩釋阿片類藥物日劑量的10%-20%。鹽酸羥考酮膠囊是治療爆發(fā)痛的新選擇3即釋嗎啡治療爆發(fā)痛起效慢，給藥超過30分鐘后才起效1即釋硫酸嗎啡在給藥后的前30min與安慰劑組相比，在爆發(fā)痛疼痛緩解上差異無統(tǒng)計學意義，直到給藥45min后才表現出優(yōu)勢2。

時間（min）

支持安慰劑支持即釋硫酸嗎啡平均PID（95%CI）注：一項全球的Meta分析，針對不同的阿片類制劑與安慰劑進行對比，通過用藥后15、30、45、60min疼痛控制改善情況進行對比，即釋硫酸嗎啡與安慰劑的差異無統(tǒng)計學意義，直到給藥45min后才表現出優(yōu)勢（與安慰劑組相比，疼痛量表中疼痛強度差異（PID）絕對值≥2，表明藥物在爆發(fā)痛疼痛緩解上具有臨床意義）。1.ColuzziPH,etal.Breakthroughcancerpain:arandomizedtrialcomparingoraltransmucosalfentanylcitrate(OTFCw)andmorphinesulfateimmediaterelease(MSIRw).Pain.2001;91(1-2):123-130.2.ZeppetellaG,etal.ANetworkMeta-AnalysisoftheEfficacyofOpioidAnalgesicsfortheManagementofBreakthroughCancerPainEpisodes.JPainSymptomManag，2013;47(4):772-85.口服即釋羥考酮15min快速起效1.RalphA.Lugo,etal.ThePharmacokineticsofOxycodone.JournalofPain&PalliativeCarePharmacotherapy,2004;18(4):17-30.2.dataonfile.口服即釋羥考酮15min后，疼痛緩解，約在1h達到峰值1?？诜饕?guī)格（5mg、10mg、20mg)鹽酸羥考酮膠囊后羥考酮平均血藥濃度-時間曲線圖如2。鹽酸羥考酮膠囊治療癌痛，鎮(zhèn)痛療效與硫酸嗎啡片相當

鹽酸羥考酮膠囊在治療癌痛的有效性上與硫酸嗎啡片相當1。一項隨機、雙盲雙模擬、平行分組、活性對照研究入組242名癌癥患者，隨機分為：鹽酸羥考酮膠囊組（完成研究，n=96）和硫酸嗎啡片組（完成研究，n=96），研究分為2個階段：雙盲治療期和羥考酮緩釋片開放治療期。主要療效指標：雙盲治療完成時，平均NRS評分、最重NRS評分以及最輕NRS評分相對基線降低均值的組間比較1.AComparativeStudyofImmediate-ReleaseOxycodoneCapsulesVersusImmediate-ReleaseMorphineTabletsfortheTreatmentofChinesePatientsWithCancerPain.dataonfile.雙盲治療完成時過去24小時內最重NRS評分與基線的差值P＞0.05對韓國609名住院患者進行爆發(fā)性癌痛調查，結果如下1：1.BaekSK,etal.AKoreanNationwideSurveyforBreakthroughCancerPaininanInpatientSetting.CancerResTreat.2016;48(2):768-774.使用緩釋羥考酮的患者更常選擇使用即釋羥考酮治療爆發(fā)痛使用羥考酮作為緩釋鎮(zhèn)痛藥物的患者更常選擇使用即釋羥考酮治療爆發(fā)痛即釋羥考酮和緩釋羥考酮聯合使用治療爆發(fā)痛便于劑量換算對韓國609名住院患者進行爆發(fā)性癌痛調查，結果如下1：1.BaekSK,etal.AKoreanNationwideSurveyforBreakthroughCancerPaininanInpatientSetting.CancerResTreat.2016;48(2):768-774.在作為緩釋鎮(zhèn)痛劑的羥考酮和作為即釋鎮(zhèn)痛劑的即釋羥考酮之間觀察到一致性，因為醫(yī)生在處方羥考酮口服制劑方面具有更多的經驗，并且可以容易地滴定。鹽酸羥考酮膠囊治療爆發(fā)痛劑量選擇如下使用鹽酸羥考酮緩釋片治療基礎疼痛的癌癥患者，若選擇鹽酸羥考酮膠囊治療爆發(fā)痛，劑量選擇可參考下圖：鹽酸羥考酮膠囊作為爆發(fā)痛的解救藥物，使用劑量為鹽酸羥考酮緩釋片日劑量的10-20%11.RobertA,etal.NCCNGuidelinesVersion1.2018PanelMembersAdultCancerPain.羥考酮耐受性良好羥考酮緩釋片惡心嘔吐、便秘不良反應發(fā)生率低于嗎啡即釋片1。即釋羥考酮和緩釋羥考酮不良反應發(fā)生率相似2。與阿片類藥物-對乙酰氨基酚（APAP）復方制劑相比，鹽酸羥考酮膠囊無APAP肝毒性3。1.劉勇,等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學雜志.2016;21(7):585-592.2.Schmidt-HansenM,etal.Oxycodoneforcancer-relatedpain.CochraneDatabaseSystRev.2017;8:1-168.3.RobertA,etal.NCCNGuidelinesVersion1.2018PanelMembersAdultCancerPain.鹽酸羥考酮膠囊是常用癌痛治療藥物鹽酸羥考酮膠囊是癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）“常用癌痛治療藥物表”中明確指出的臨床癌痛治療藥物1。1.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網.鹽酸羥考酮膠囊是常用癌痛治療藥物鹽酸羥考酮膠囊是癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）“常用癌痛治療藥物表”中明確指出的臨床癌痛治療藥物。本品應每隔4~6小時給藥1次，給藥劑量應根據患者的疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥的既往使用史而決定。疼痛程度增加，需要增大給藥劑；首次服用阿片類藥物或用弱阿片類藥物不能控制其疼痛的重度疼痛患者，初始給藥劑量為5mg，每隔4~6小時給藥一次，然后應仔細進行劑量滴定。1.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網.口服即釋阿片類藥物是目前國內爆發(fā)痛管理最常用的藥物。鹽酸羥考酮膠囊起效快（15min），是治療爆發(fā)痛的理想藥物，其解救劑量通常為鹽酸羥考酮緩釋片全天劑量的10-20%。對于使用鹽酸羥考酮緩釋片治療慢性癌痛的患者，出現爆發(fā)痛使用鹽酸羥考酮膠囊鎮(zhèn)痛治療，無需劑量換算?？偨Y簡明處方信息【藥品名稱】通用名稱：鹽酸羥考酮膠囊

英文名稱：OxycodoneHydrochlorideCapsules【適應癥】

本品為強效鎮(zhèn)痛藥。用于治療因癌癥或手術后引起的中度至重度疼痛，以及需要使用強阿片類藥物治療的重度疼痛?！居梅ㄓ昧俊靠诜?。18歲以上成人每隔4~6小時給藥1次，給藥劑量應根據患者的疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥的既往使用史而決定。疼痛程度增加，需要增大給藥劑量以達到疼痛的緩解。

對每一位患者而言，合適的用藥量是使患者的疼痛得到控制，并且在給藥期間很好耐受。首次服用阿片類藥物或用弱阿片類藥物不能控制其疼痛的重度疼痛患者，初

始給藥劑量為5mg，每間隔4~6小時給藥一次。然后應仔細進行劑量滴定，如有必要，可每日一次，以達到疼痛緩解。絕大多數患者需要的日劑量不超過400mg。

少數患者可能需要更高劑量。已接受口服嗎啡治療的患者，改用本品的每日用藥劑量換算比例：口服羥考酮10mg相當于口服嗎啡20mg。需要強調的是，這僅是對

本品所需藥量的指導。不同患者之間存在個體差異，應對每位患者仔細滴定以達到合適劑量。詳見說明書?！静涣挤磻烤哂邪⑵荏w完全激動劑的不良反應?？赡墚a生耐受性和依賴性。十分常見（發(fā)生頻率≥1/10）的不良反應：嗜睡、頭暈、頭痛、便秘、惡心、嘔吐、瘙癢。常見（

發(fā)生頻率≥1/100～＜1/10）的不良反應：食欲減退、焦慮、意識模糊狀態(tài)、抑郁、失眠、神經緊張、思維異常、異常夢境、震顫、困倦、鎮(zhèn)靜、呼吸困難、支氣管

痙攣、咳嗽減少、腹痛、腹瀉、口干、消化不良、皮疹、多汗、乏力、疲勞。詳見說明書?！窘?/p>

忌】

對羥考酮或任何輔料成分過敏。阿片類藥物的禁忌癥同樣也對服用羥考酮禁忌，這些禁忌癥包括：重度呼吸抑制伴缺氧；麻痹性腸梗阻；急腹癥；胃排空延遲；重度

慢性阻塞性肺??；肺源性心臟??；重度支氣管哮喘；血液二氧化碳水平升高；中重度肝功能損傷；慢性便秘?！咀⒁馐马棥堪⑵愃幬镞^量的主要危險為呼吸抑制。體弱的老年患者、阿片藥物依賴患者、重度肺臟或肝臟或腎臟功能受損患者、患有粘液水腫、甲狀腺功能減退、Addison病

、中毒性精神病、前列腺肥大、腎上腺皮質功能不全、酒精中毒、震顫性譫妄、膽道疾病、胰腺炎、炎癥性腸病、低血壓、低血容量癥和顱內壓升高患者，頭部受損(由于顱內壓升高風險)患者或服用苯二氮?類藥物、其他中樞神經系統(tǒng)(CNS)抑制劑(包括酒精)或單胺氧化酶(MAO)抑制劑的患者，應慎用羥考酮?？赡艹霈F麻痹性腸

梗阻的患者，不應使用。術前及術后12～24小時內使用本品應密切監(jiān)測。腎或肝損傷患者：這部分患者體內血藥濃度可能增加，因此對這些患者的起始給藥劑量應

保守計算。推薦的成人起始劑量可減少50%（例如，初次使用阿片類藥物的患者日口服劑量為10mg），并應根據其臨床狀況，對每位患者進行劑量滴定以達到充分

的疼痛控制。阿片類藥物不是慢性非癌性疼痛的一線治療藥物，也不推薦單純使用阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛。如果醫(yī)生認為患者適用于阿片類藥物治療，則治

療的主要目的不是將阿片類藥物的劑量調至最低，而是在達到最佳鎮(zhèn)痛作用的同時使藥物的不良反應降至最小?；颊唛L期使用可能對本品產生耐受性并需逐步使用更

高劑量以維持疼痛控制。長期服用本品會導致患者產生軀體依賴性，突然停藥則會出現戒斷綜合征。可能發(fā)生對進一步增加羥考酮劑量無反應的痛覺過敏，尤其在高

劑量下。羥考酮與其他強阿片類受體激動劑有相似的濫用特性。潛在或明顯成癮者可能尋求和濫用羥考酮，可能會對阿片類鎮(zhèn)痛藥（包括羥考酮）產生精神依賴性[

成癮性]。因此，對于有酗酒史和藥物濫用史的患者，服用本品時應特別小心。本品應整粒吞服，不得咀嚼或