兒科矮小癥護理查房

矮小癥護理查房目錄

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病情介紹

提問環(huán)節(jié)

總結(jié)生活中，經(jīng)常碰到年紀一樣大的小朋友，

身高差很多

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提問環(huán)節(jié)

總結(jié)定義

矮身材的定義：在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和同年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者（-2SD）或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）。兒童GHD的流行病學(xué)

GHD是兒科臨床常見的內(nèi)分泌疾病之一，大多為散發(fā)性，少數(shù)為家族性遺傳。發(fā)生率約為20/10萬～25/10萬,男性多于女性，男︰女約為3︰1。下丘腦-垂體-激素分泌軸精神性矮身材下丘腦綜合癥生長激素缺乏癥(特發(fā)性、器質(zhì)性)垂體性甲狀腺功能低下圍產(chǎn)期損傷SGA顱腦腫瘤(手術(shù)、放療)慢性肝病營養(yǎng)不良GH受體異常：Laron綜合征IGF缺陷骨骼發(fā)育：先天性軟骨發(fā)育不良佝僂病甲狀腺性激素甲減卵巢發(fā)育異常性早熟兒童矮身材的病因一覽2023/4/28正常兒童24小時GH分泌圖

生長激素貫穿兒童生長發(fā)育的每個階段嬰幼兒期3歲以內(nèi)，生長快速期，營養(yǎng)特別重要生長所需激素：生長激素，甲狀腺素第一年長25厘米，第二年長10厘米左右少年期3歲-青春期前，生長減緩期生長所需激素：生長激素，甲狀腺素每年增長5-7厘米青春期10-20歲，快速生長期生長所需激素：生長激素，甲狀腺素，性激素增長25-28厘米不等正常生長發(fā)育的規(guī)律0-2歲：身高增長的第一個高峰期出生50厘米1歲75-76厘米2歲85-86厘米3歲至青春期前5-7cm/年

如果年生長速率＜5cm/年,則會引起身材矮小

正常生長發(fā)育的規(guī)律不同年齡階段的優(yōu)勢生長區(qū)域不同骨齡檢測及意義

骨齡(boneage，BA)是評估生物體發(fā)育情況的良好指標，也是評估矮身材最重要的一個工具?骨齡是根據(jù)不同年齡各個骨化中心X線的特定圖像出現(xiàn)時間不同來確定，其代表發(fā)育年齡，比實際年齡（CA）更能反映人體骨骼的成熟度?一般是拍攝左手腕部的X光片，觀察指骨、腕骨及橈、尺骨下端的骨化中心出現(xiàn)的時間、面積大小，判斷骨骼實際發(fā)育程度，來確定骨齡骨齡檢測及意義

①較準確地反映生長發(fā)育水平和成熟程度②能及早了解兒童的生長發(fā)育潛力以及性成熟的趨勢③可預(yù)測兒童的成年身高④骨齡的測定還對一些兒科內(nèi)分泌疾病的診斷有很大幫助：如骨齡提前：性早熟、卵巢顆粒細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)增生癥或腫瘤、甲亢、單純性肥胖伴身材增長過快。如骨齡落后：生長激素缺乏癥、Turner綜合征、甲減、軟骨發(fā)育不全等導(dǎo)致骨齡明顯落后⑤可指導(dǎo)內(nèi)分泌臨床用藥內(nèi)分泌軸其他相關(guān)檢查骨齡檢測及意義

測骨齡后，可以根據(jù)骨齡和年齡的差值來看孩子的發(fā)育程度。骨齡差在±1歲以內(nèi)~正常骨齡>年齡1歲，不超過2歲~偏早骨齡<年齡1歲，不超過2歲~偏晚骨齡>年齡2歲，異常提前骨齡<年齡2歲，異常落后` `

臨床骨齡片常用拍片部位：左手腕骨掌骨和指骨正位X線片手腕部骨齡片拍片技術(shù)要求：左手掌面向下中指軸與前臂軸成直線手指掌稍分開，拇、食指成30度角X線機的球管中心線正對第三掌骨頭，焦片距離應(yīng)固定85cm骨齡檢測及意義

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提問環(huán)節(jié)

總結(jié)病史匯報床號：+1床姓名：張芷琳性別：女年齡：6歲4月(出生日期：2014年10月6日)

其母代訴:發(fā)現(xiàn)身高增長緩慢2年入院時間：2021年2月22日出院時間：2021年3月3日診斷：矮小癥病史匯報入院時查體：T：36.7℃HR:98次/分R：24次/分BP：112/87mmHg身高：104cm<-2SD(109cm)體重：17Kg神志清楚，精神一般，呼吸平穩(wěn)，身材均勻矮小，全身皮膚無黃染，甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢活動自如、無畸形，肌張力正常，未生長腋毛及陰毛,病理反射未引出。病史匯報

現(xiàn)病史：2年前，發(fā)現(xiàn)患兒較同齡人矮小,就診時身高104cm，低于同齡兒童2個標準差，體重17kg，位于同齡兒童第3百分位數(shù)以下，智力發(fā)育較同齡無異常，情緒穩(wěn)定，行為表現(xiàn)正常，無抽搐，無頻繁呼吸道感染，食納尚可，無多飲、多尿，無嘔吐、無視力障礙，無多汗，無肥胖，無腹瀉，因擔心患兒，故來我院就診,門診擬診“矮小癥”收治入院。病期，患者精神、食納、睡眠尚可,大小便正常。病史匯報個人史：母親妊娠期健康，第2胎，第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生體重：2.55kg，無產(chǎn)時缺氧窒息史，產(chǎn)傷史。生后人工喂養(yǎng)，6月添加輔食，3月抬頭，7月坐，12月走，18月會說簡單話，生長發(fā)育一般，無不良習(xí)慣。規(guī)律作息，睡眠尚可，有體力下降，運動較同齡兒童少，目前讀幼兒園，行為表現(xiàn)正常。病史匯報既往史：既往體健，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史及其接觸史，按時進行預(yù)防接種，無藥物過敏史，無食物過敏史，無手術(shù)、外傷，輸血史，否認中毒史。病史匯報家族史：

父親體健，身高163cm，母親體?。荷砀?39cm，遺傳靶身高147.8cm，父母否認近親結(jié)婚，無家族遺傳病史及傳染病史，家族成員無類似疾病史，父母關(guān)系融洽。入院第一天實驗室檢查三大常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，心肌酶譜，隨機血糖，血脂，乙肝三對，糖化血紅蛋白，甲狀腺功能測定，免疫球蛋白，25-羥基維生素D，皮質(zhì)醇，促腎上腺皮質(zhì)激素，性激素六項，微量元素，染色體,HCG測骨齡

胸部正位片，MR垂體平掃B超

乳腺+雙側(cè)腋下淋巴結(jié)+雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)婦科彩超CT頭顱平掃入院第二天前一晚囑患孩10pm后禁食禁飲空腹抽生長激素后給予0.9%NS+精氨酸8.5g于30分鐘內(nèi)靜脈滴入，每30分鐘抽一次生長激素（紅管3ml）試管上標記精氨酸0分鐘，精氨酸30分鐘，精氨酸60分鐘精氨酸90分鐘，精氨酸120分鐘入院第三天前一晚囑患孩10pm后禁食禁飲空腹抽生長激素后給予可樂定68ug口服，每30分鐘抽一次生長激素（紅管3ml）試管上標記可樂定0分鐘，可樂定30分鐘，可樂定60分鐘可樂定90分鐘，可樂定120分鐘可樂定有降壓作用，要監(jiān)測血壓輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及糞便常規(guī)均正常。肝功能、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血脂、隨機血糖、糖化血紅蛋白均正常甲狀腺功能測定五項正常促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇正常輔助檢查胰島素樣生長因子：165.0ug/L孕酮：0.3ng/ml,雌二醇：0.01pg/ml,睪酮：0.01ng/ml,泌乳素：20.70ng/ml,促卵泡生成素：2.70mIU/ml，促黃體生成素:0.21mIU/ml乙肝表面抗原陰性25羥維生素D測定正常輔助檢查胸部后前位片未見明顯異常、頭顱CT未見明顯異常腹部彩超未見明顯異常子宮內(nèi)未見異常血流信號。雙側(cè)附件區(qū)：左側(cè)卵巢大小約14×10mm，內(nèi)未見直徑大于4mm卵泡。右側(cè)卵巢大小約14×9mm，內(nèi)可見1個直徑大于4mm卵泡，大小約6×4mm。子宮后方探及不規(guī)則液性暗區(qū)，范圍約19x11mm。輔助檢查生長激素激發(fā)試驗結(jié)果GH峰值的判斷:＜5ug/L完全缺乏

5-10ug/L部分缺乏≥10ug/L正常

試驗用藥生長激素值（ng/ml)0分鐘30分鐘60分鐘90分鐘120分鐘精氨酸2.988.504.841.201.71可樂定2.070.770.290.184.53護理問題1、焦慮與身材矮小有關(guān)2、有受傷的危險與可樂定的副作用有關(guān)3、生長發(fā)育遲緩與生長激素缺乏有關(guān)4、個人形象紊亂與生長發(fā)育遲緩有關(guān)5、知識缺乏與患兒家屬缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)護理問題1、焦慮與身材矮小有關(guān)護理目標：患孩家屬減輕焦慮心情護理措施

1、認識到家屬的焦慮，對患孩家屬表示理解。2、主動向患孩及其家屬介紹環(huán)境，消除緊張感。3、耐心向家屬解釋病情，消除心理緊張和顧慮，能使積極配合治療和充分休息。4、使患兒及家屬感到安全，可以放心，必要時陪伴病人。5、經(jīng)常巡視病房，了解患兒及家屬的需要，幫助解決問題，鼓勵其說出自己的焦慮。6、護理時要保持冷靜、耐心，盡量解答患兒及家屬提出的問題。護理評價護理評價:患孩及其家屬焦慮心情較入院時有所減輕護理問題2、有受傷的危險與可樂定的副作用有關(guān)護理目標：患孩未受傷護理措施

1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時，囑患孩臥床休息，床旁采血。2、保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激。3、告知家屬藥物副作用，陪伴在病人身邊，如有不適及時告知護士。4、患孩上廁所、下床時有人陪伴，及時上床欄防止患孩墜床5、引導(dǎo)患兒及家屬熟悉住院環(huán)境，加強巡視。6、向家屬行健康宣教，預(yù)防跌倒及墜床。7、檢查環(huán)境和設(shè)施是否完好，必要時給予警示標識。護理評價護理評價:患孩未發(fā)生傷害護理問題3、生長發(fā)育遲緩與生長激素缺乏有關(guān)

護理目標：生長激素達到正常水平護理措施1、完善相關(guān)檢查，告知檢查目的及其注意事項。2、飲食要做到均衡合理飲食，避免挑食、偏食，給予高蛋白飲食，多食牛奶、雞蛋、牛肉等。3、保證每日充足的睡眠，夜間是生長激素分泌最好的時間，有利于孩子的成長，所以一定要早睡，保證充足的睡眠。4、每日要進行體育鍛煉，以彈跳類的體育活動為主，可以進行跳繩，打球，每日30-60分鐘。5、出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑給予生長激素治療。護理評價護理評價：正常值胰島素樣生長因子（64-345）ug/L2月23日胰島素樣生長因子165ug/L6月1日胰島素樣生長因子277.0ug/L護理問題

4、個人形象紊亂與生長發(fā)育遲緩有關(guān)護理目標：患孩能正確面對自身形象護理措施1、護理人員的言行舉止對患者的自我概念變化有著重要的作用。因此，要以尊重和關(guān)心得態(tài)度與患兒多交談，鼓勵患兒以各種方式表達自我，同時獲得情感上的支持。2、應(yīng)關(guān)注患兒的心理狀態(tài)，運用溝通交流技巧，與患兒及其家長建立良好的信任關(guān)系。鼓勵患兒表達自己的情感和想法，提供其與他人及社會交往的機會，幫助其正確地看待自我形象的改變，樹立正向的自我概念。護理評價病人出院后電話隨訪日期身高2021年1月103CM2021年3月104CM2021年3月3日醫(yī)學(xué)干預(yù)2021年4月105cm2021年5月106CM2021年6月108CM護理問題5、知識缺乏患兒家屬缺乏疾病相關(guān)知識護理目標：患兒家長掌握相關(guān)疾病知識護理措施

1、評估缺乏哪方面知識，給予解釋或指導(dǎo)。2、做好入院宣教及相關(guān)疾病知識指導(dǎo)，出院前應(yīng)對家長及患兒進行用藥指導(dǎo)，包括藥物的用量、使用方法和不良反應(yīng)的觀察，強調(diào)治療過程中定期隨訪的重要性，患孩用藥期間，需定期到醫(yī)院復(fù)查，注意藥物的毒副作用，定期檢查藥物血濃度，定期檢查肝功能。3、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。護理評價護理評價：患兒家長掌握了相關(guān)疾病知識出院指導(dǎo)一、飲食方面

1、要確保營業(yè)均衡和蛋白質(zhì)的充足攝入，建議牛奶每天300ml左右、每日1-2個雞蛋等。

2、建議食用蝦皮等，注意糖、脂肪、蛋白質(zhì)、鈣和微量元素的攝取，適量食用果瓜蔬菜。3、不要給孩子盲目應(yīng)用保健品，補身體。4、確保孩子三餐規(guī)律，早餐吃好，晚餐不要過于豐盛，避免高熱量食物，飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)多元化，不偏食，少喝碳酸飲料，少吃零食、快餐、油炸食品和反季節(jié)蔬果。出院指導(dǎo)二、運動1、經(jīng)常參加體育活動，運動時最好保證孩子的心率達到120次/分鐘以上，運動到孩子出汗、發(fā)熱、面色紅潤為宜。2、目前認為有助于身高增長的運動有彈跳運動，如跳繩、跳遠、跑步等有助于四肢運動；伸展運動，如單杠、仰臥起做、體操等有助于骨骼的伸展；全身性運動，如籃球、排球羽毛球和游泳等，有助于全身骨骼伸展和延伸。3、家長可根據(jù)孩子的身體狀況選擇合適的運動及運動量，循序漸進，保持每天運動30-40分鐘左右即可。出院指導(dǎo)三、睡眠1、每天睡眠時間要達到9-12小時。2、睡前不要進食過飽，避免喝過多的水，尤其是甜的飲料。過量甜食容易使孩子血糖和血脂水平，影響生長激素的分泌。3、睡前不宜進行激烈的運動；睡前避免光刺激，長時間看電視或打電子游戲會給視神經(jīng)較重的光線刺激，加重兒童的疲勞感，阻礙生長激素的分泌，最終影響生長發(fā)育。出院指導(dǎo)四、心理父母要給孩子營造一個溫馨、輕松的家庭環(huán)境，不要給孩子太大的學(xué)習(xí)壓力，不要習(xí)慣在飯前和睡前批評孩子，要讓孩子心理上感到舒適，安全。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)生長激素視頻補充護理問題潛在并發(fā)癥有發(fā)生甲狀腺功能減退、顱內(nèi)高壓的危險

1、定期檢查甲狀腺功能，必要時用甲狀腺素維持甲狀腺功能正常

2、在治療過程中患孩出現(xiàn)反復(fù)頭疼、惡心、嘔吐、視力模糊，建議做眼底檢查看有無視神經(jīng)乳頭水腫目錄

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提問環(huán)節(jié)

總結(jié)提問環(huán)節(jié)GH缺乏會帶來哪些影響？1、身體組成成分變化體內(nèi)脂肪含量，尤其是內(nèi)臟脂肪含量增加，而肌肉等瘦體組織含量減少，臨床表現(xiàn)為脂肪肝、腰/臀比例增大、四肢力量減弱、運動行為能力降低。2、骨成熟延遲和骨代謝異常患兒骨骼生長緩慢，骨代謝率低，更新低下，骨量減少，骨質(zhì)疏松，骨密度降低，骨折的發(fā)病率也可能高于正常人。3、代謝紊亂有不同程度的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、載脂蛋白B水平升高，高密度脂蛋白降低；4、青春發(fā)育期延遲到青春發(fā)育期年齡而無第二性征出現(xiàn)，體型比例呈幼兒型，外生殖器發(fā)育差，陰毛、腋毛不生長等。5、神經(jīng)、精神功能紊亂在精神心理方面有自卑感、心情憂郁、精力不足、記憶力減退、生活質(zhì)量下降。6、成年心血管疾病的發(fā)生率增高可導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚，血管壁斑塊形成增加，血管壁彈性降低。提問環(huán)節(jié)rhGH劑量和方法？1、常用劑量0.1-0.15U/(kg·d)(0.23-0.35mg/(kg·w))；2、rhGH治療應(yīng)采用個體化原則，宜從小劑量開始，最大量不宜超過0.2U/（kg·d）采用每周6~7天給藥方式，于睡前30分鐘皮下注射。常用注射部位為大腿中部外側(cè)面，也可選擇上臂和腹壁等處。1月內(nèi)不要在同一部位注射2次，兩針間距1.0cm左右，以防短期重復(fù)注射導(dǎo)致皮下組織變性，影響療效；3、在治療過程中，宜根據(jù)生長情況以及生化檢測結(jié)果等適時進行劑量調(diào)整。目前國內(nèi)rhGH制劑有凍干粉針劑、水劑、

長效rhGH制劑

提問環(huán)節(jié)GH治療后隨訪有哪些？隨訪時間：每3個月一次1、測量身高、體重；身高增長速度2、化驗甲狀腺功能、肝功能血IGF-1和IGFBP3濃度目前認為在GH治療過程中維持適當?shù)腎GF-1和IGFBP3水平，是保證療效和避免副作用的有效指治療過程中應(yīng)監(jiān)測的指標；3、骨齡每6個月一次定期復(fù)查一次；4、觀察療效及副作用，調(diào)整劑量，注射技巧，依從性5、治療有效的判斷指證第一年生長速度比原生長速度加倍，或比原生長速度增加3cm/年。提問環(huán)節(jié)為什么要盡可能早的使用生長激素治療？

孩子骨齡越小，生長潛力越大。因此，對矮小兒童應(yīng)盡可能早地給予正規(guī)的生長激素替代治療，能獲得更高的成年身高，從而增進患兒成年后的社會競爭力，改善生存質(zhì)量。同時越早治療所需生長激素劑量越低，一定程度上節(jié)約了費用。另外，值得注意的是大部分孩子18歲后骨骺逐漸閉合，生長激素促進身高的療效將受到影響。提問環(huán)節(jié)身高測量的注意事項？3歲以下：量身長3歲以上：量身高四同原則同一測量工具同一測量時間（每月同一天）同一測量人同一相同站立方式1.同一測量人：不同的人，測量習(xí)慣不一樣建議同一個人給孩子測量身高。2.同一測量時間：

早上身高往往比晚上高出1-2cm，且不同的運動量所造成的的身高差異不