冠心病的治療與護(hù)理

（優(yōu)選）冠心病的治療與護(hù)理目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)相關(guān)鏈接——心臟的血液供應(yīng)目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)冠狀動(dòng)脈２.右冠狀動(dòng)脈(RCA)后降支：左右心室膈面心壁和室間隔后1/3部右旋支：左心房和左心室壁左旋支：前降支:左右心室前壁的一部分和室間隔前2/3左心房和左心室壁1.左冠狀動(dòng)脈(LCA)前降支旋支后降支目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)概念

粥樣硬化狹窄的冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)部位的心肌缺血性壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的心前區(qū)/胸骨后劇烈疼痛、心電圖進(jìn)行性改變、血清酶增高、心肌壞死標(biāo)志物升高；并可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的一系列綜合征。目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)其他：繼發(fā)性冠脈閉塞性疾病(見于冠脈畸形、血管瘤等)冠脈內(nèi)血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣冠脈血流量銳減病因及發(fā)病機(jī)制心肌氧耗劇增目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)冠脈——粥樣硬化基礎(chǔ)上腔內(nèi)血栓形成或冠脈閉塞心肌——凝固性壞死，間質(zhì)炎癥

心內(nèi)膜向心外膜：壞死區(qū)損傷區(qū)缺血區(qū)病理目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)按病變發(fā)展過程

急性心梗陳舊性心梗

臨床分類按病變分布范圍分

心內(nèi)膜下心梗：透壁性心梗：

Q波性心梗

非Q波性心梗

目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)臨床表現(xiàn)誘因

缺O(jiān)2、應(yīng)激、用力大便、過勞、心律失常情緒劇變、感染、高脂餐后好發(fā)時(shí)間

高峰期（上午6-12點(diǎn)）先兆(50-81.2%)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，隨時(shí)有進(jìn)展至AMI可能發(fā)病前血流動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)癥狀嚴(yán)重心絞痛：持續(xù)、劇烈、伴煩躁、出汗、瀕死感。全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速胃腸道癥狀：惡心、嘔吐，上腹脹痛，腹瀉，呃逆（常見于下壁心梗）心律失常：(75-95%發(fā)生率)室早（最常見，頻發(fā)、成對(duì)出現(xiàn)或短陣室速為室顫的危險(xiǎn)預(yù)兆）；AVB和BBB。目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)低Bp和Shock(占20%，病后的數(shù)h-1w內(nèi)；40%以上的心肌壞死時(shí))心力衰竭(約32-48%，病初的幾天內(nèi))

左心衰：

肺淤血癥狀(心功能Ⅱ級(jí)）肺水腫（心功能Ⅲ級(jí)）泵衰竭（心功能Ⅳ級(jí)）目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)體征血壓：心臟體征呼吸系統(tǒng)體征:Bp下降HR增快或減慢，心音低鈍，S1減弱，S2逆分裂，心尖區(qū)粗糙SM或收縮中晚期喀喇音，病理性S3,心包磨擦音肺淤血征：肺水腫征：雙肺底對(duì)稱性濕羅音雙肺滿布哮鳴音和水泡音目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或乳頭肌斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤梗死后綜合征目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)ECG

1.Q波性心肌梗死2.無Ｑ波性心肌梗死(ST段在各導(dǎo)聯(lián)普遍壓低，繼而Ｔ波倒置)實(shí)驗(yàn)室檢查

目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)ECG(病例1)目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)ECG(病例2)目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)

血心肌酶學(xué)改變

心肌酶

起病后開始升高高峰恢復(fù)

CK、CK-MB：

6h24h3~4d

LDH1：

8~10h2~3d1~2w實(shí)驗(yàn)室檢查

目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

血心肌壞死標(biāo)記物檢查

1.心梗二項(xiàng)：cTnI、cTnT(+)病3-6h↑c(diǎn)TnI

11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d降至正常—診斷心梗敏感指標(biāo)2.肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達(dá)高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常

目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)血液檢查：WBC(10-20)×109/L、NC、ESR↑冠脈造影（CAG）+心腔造影：金標(biāo)準(zhǔn)!UCG+Doppler實(shí)驗(yàn)室檢查

目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)現(xiàn)

目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)心絞痛和AMI的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞力、激動(dòng)、受寒、飽食等不常有4.時(shí)限短，1—5分或15分以內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1-2d5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓

升高或無顯著改變常降低，甚至休克

目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

心包摩擦音

無

可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)I．發(fā)熱

無

常有2．血白細(xì)咆增加

無

常有3．血沉增快

無

常有4．血清心肌酶增高

無

有心電圖變化

無變化或暫時(shí)ST段有特征性和變和T波變化動(dòng)態(tài)性變化

目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)急性期絕對(duì)臥床休息吸氧：中流量加壓面罩給氧病情及心電監(jiān)護(hù)解除疼痛再灌注心肌------溶栓療法(rt-PA,UK)

溶栓成功的指征：

a.抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50%；b.胸痛2h內(nèi)基本消失；c.２h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；d.血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))治療要點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)消除心律失常室速：利多卡因、美西律、胺碘酮室顫：非同步直流電除顫緩慢性心律失常：Artopic或人工心臟起搏控制心源性Shock：在用藥同時(shí)有條件醫(yī)院主張用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)即可進(jìn)行急診介入治療或手術(shù)治療治療急性左心衰竭防治梗死范圍擴(kuò)大：β1-R-blocker、CCB、ACEIorARBs促進(jìn)心肌能量代謝的藥物：FDP、極化液抗凝目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)慢性期積極抗凝擴(kuò)冠并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的藥物(長效制劑)目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)介入治療

PTCA目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)冠脈支架目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)PTCA方法目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)PTCA前后目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)常用護(hù)理診斷

1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)2．活動(dòng)無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥心律失常。5．潛在并發(fā)癥心力衰竭。目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)護(hù)理措施1．疼痛(1)休息—痛時(shí)絕對(duì)臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧

間斷或持續(xù)吸氧

(3)心理護(hù)理

痛劇烈時(shí)盡量保持有一名護(hù)士陪伴，病人表達(dá)出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)(4)止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓(5)溶栓治療的護(hù)理—

迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶栓治療

詢問近期有無溶栓禁忌證

溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用；

準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)用藥后觀察副反應(yīng)，并定時(shí)描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)：①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通。目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)2．活動(dòng)無耐力

(1)評(píng)估康復(fù)治療的適應(yīng)證生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次／分，無嚴(yán)重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動(dòng)的意義

(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)病情和活動(dòng)中反應(yīng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對(duì)臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)急性心梗的護(hù)理原則：第1w：臥床休息第2w：可床邊活動(dòng)第２～3w：可逐步室外活動(dòng)目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)(4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè)

開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)下,最好有心電監(jiān)護(hù)以不引起任何不適為度

心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次／分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)3.有便秘的危險(xiǎn)

(1)評(píng)估排便狀況排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)上排便(2)心理疏導(dǎo)(3)指導(dǎo)病人采取通便措施進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩(按順時(shí)針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時(shí)含服硝酸甘油,使用開塞露目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)

4.潛在并發(fā)癥心律失常

急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、成對(duì)的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)5.潛在并發(fā)癥心力衰竭

心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人有無心衰征兆避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理

目前四十五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點(diǎn)保健指導(dǎo)除“心絞痛”病人的保健措施外1．調(diào)整生活方式–注意飲食、戒煙酒、保持樂觀、平和的心情；避免飽餐；防止便秘；堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查等2．告訴家屬-家人要積極配合與支持，給病人創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境3．建議出院后繼續(xù)康復(fù)門診隨訪進(jìn)行康復(fù)治療，經(jīng)2—4個(gè)月鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分病人可恢復(fù)全天工作4．指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用β1受體阻滯劑、硝酸酯類、