凝血及血小板功能分析儀對心外科手術(shù)患者血制品輸注的指導(dǎo)

背景

心臟外科手術(shù)目前普遍采用的是體外循環(huán)（CPB）下的心臟直視手術(shù)，而CPB是一種非生理過程，對凝血的影響比較復(fù)雜，CPB后異常出血一般為2-5%，甚至可高達20%，其中一半是手術(shù)原因，另一半多數(shù)原因與CPB所致的凝血功能紊亂（包括魚精蛋白中和肝素不當、凝血因子減少、血小板數(shù)量減少和功能降低以及纖溶亢進等)有關(guān)，由于病人之間的情況不同，臨床醫(yī)生僅憑經(jīng)驗應(yīng)用血液制品和止血藥存在一定盲目性，應(yīng)用不當還會帶來副作用。為能更準確的判斷病人圍手術(shù)期出血的原因，需要快速檢測設(shè)備進行凝血機制的檢測，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對患者的診斷和治療。Sonclot分析儀TEG對異常出血做出快速診斷目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點Sonoclot凝血及血小板功能分析儀

Sonoclot凝血及血小板功能分析儀（Sonoclotcoagulation&plateletfunctionanalyzer，SCA，SIENCO，Inc，USA）由VonKaulla等人于1975年發(fā)明，主要用于對凝血和血小板功能進行體外檢測。在心血管外科、肝移植手術(shù)和其他出血量大的手術(shù)中，以及兒科、重癥監(jiān)護及止血研究等領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越多，已逐漸成為一種重要、準確、快捷的臨床止血檢驗工具。目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點超聲傳感器＋塑料探針＋血樣（0.36毫升）——200Hz上下震動——記錄所遇阻力轉(zhuǎn)化為模擬信號——以激活信號（clotsignal）的方式由電腦輸出——實為記錄血液凝固整個過程的粘彈性變化。工作原理目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點檢測參數(shù)：1，ACT（gbAct,凝血激活時間）2,CR(clotrate凝血速率)3，PF(plateletfunction,血小板功能)Sonoclot正常曲線目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點ACTACT即血液保持液態(tài)的時間——反映凝血級聯(lián)反應(yīng)過程，受凝血因子含量和活性影響目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點CR即曲線上升的第一斜率——纖維蛋白的形成速率，間接反映纖維蛋白水平CR目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點PF，反映血小板功能，由電腦軟件依據(jù)血液標本結(jié)束液態(tài)階段（纖維蛋白多聚體形成）后凝血收縮的強度及速度（凝血收縮過程中sonoclot曲線各點的微積分值）計算出的相對值。

凝塊形成后——收縮（血小板與纖維蛋白共同作用）——sonoclot標記曲線上升（凝塊強度逐漸變大）并達頂峰——收縮持續(xù)——凝塊從探針表面拉開——sonoclot標記曲線下降PF目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點TP（timetopeak,達峰時間）——凝血信號曲線達到高峰的時間——該峰由纖維蛋白與血小板相互作用而成——反映纖維蛋白原水平及血小板的量及功能MCS(maximalclotsignal,最大凝血標記值)——代表探針遇到的最大值——高度反映凝血收縮的強度目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點試劑和樣本類型試劑：gbACT(玻璃珠激活劑）sonACT(硅藻土激活劑）KACT(高嶺土激活劑）aiACT(抑肽酶不敏感激活劑）樣本：自然全血（采集標本后三分鐘內(nèi)檢測，床旁檢測）枸櫞酸鈉抗凝全血（檢測前要復(fù)鈣，實驗室檢測）不同的激活劑、不同的樣本類型，參考范圍也不一樣目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點各項指標臨床意義臨床意義建議治療ACT↑CR↓凝血因子缺乏，抗凝過量或魚精拮抗不足新鮮冰凍血漿、冷沉淀ACT→CR↓纖維蛋白原缺乏、低（無）纖維蛋白原血癥冷沉淀、纖維蛋白原ACT→CR↑高凝傾向或血栓前狀態(tài)抗凝治療ACT↓CR↑嚴重高凝傾向或DIC早期抗凝治療ACT↑CR→抗凝治療有效安全、魚精拮抗適量/ACT↑CR↑抗凝不足或肝素抵抗、高血栓風(fēng)險抗凝治療ACT↑CR↓PF↓凝血因子缺乏，血小板功能低下新鮮冰凍血漿、冷沉淀ACT→CR→PF↓血小板功能低下血小板目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點案例一患者信息:女，44歲AVR+MV探查，術(shù)后胸引多。對癥治療后胸引減少。輸注前輸注前輸注前輸注前輸注前輸注前輸注后輸注6U冷沉淀，400ml血漿目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點案例二患者信息：女，52歲MVR+左房栓清除，術(shù)后胸引多，對癥治療后胸引減少。輸注5U冷沉淀，1人份血小板輸注前輸注后目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點案例三患者信息：女，57歲CABG+室壁瘤切除術(shù)，術(shù)后胸引多，對癥治療后胸引減少。輸注前輸注后輸注1人份血小板目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點案例四患者信息：女，52歲Bentall+CABG術(shù)后胸引持續(xù)偏多，對癥治療后，胸引仍偏多，遂開胸探查，見活動性出血，電凝止血。輸注1人份血小板輸注后輸注前目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點案例五患者信息：男，66歲CABG+MVR+TVP術(shù)，術(shù)后胸引多，對癥治療后胸引減少。輸注400ml血漿、6U冷沉淀、1人份血小板輸注6U冷沉淀、1人份血小板213目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點注意事項CPB導(dǎo)致血小板損害的主要原因異物表面接觸，血小板粘附聚集鼓泡式氧合器，由于血氣直接接觸，更易使血小板活化心內(nèi)負壓吸引的剪切應(yīng)力使血小板產(chǎn)生聚集、釋放反應(yīng)肝素、魚精蛋白及其形成的復(fù)合物，激活補體，蛋白酶等，這些生物活性物質(zhì)進一步激活血小板低溫也影響血小板功能1、Sonoclot檢驗并不是唯一的、最終的診斷依據(jù)，臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合病人情況及其他檢驗指標進行綜合判斷。2、輸注血液制品前后分別進行Sonoclot檢測，對比分析，評估輸注效果。3、CPB引起血小板數(shù)量減少、功能損害是導(dǎo)致術(shù)后出血的主要原因，血小板是止血過程的關(guān)鍵。目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點Sonoclot使用前后用血對比分析年份紅細胞（ml/例）血漿（ml/例）冷沉淀（ml/例）血小板（ml/例）合計（ml/例）使用前354175173218919使用后216（↓39.0%）50（↓71.4%）52（↓69.9%）151（↓30.7%）481（↓47.7%）指導(dǎo)臨床輸注血液制品成效顯著目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點SCA在其他領(lǐng)域的應(yīng)用抗凝藥物監(jiān)測目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點肝臟移植目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點DIC診斷目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點Sonoclot與傳統(tǒng)檢測方法對比反映凝血級聯(lián)及凝血系統(tǒng)全過程中的綜合情況.信號曲線直觀，容易解釋?？梢暂^快得出結(jié)果，凝血級聯(lián)僅需幾分鐘，有關(guān)血小板功能的信息也只需10-30min。PT,APTT,FIB,TT是反映凝血功能的4個常用指標，這些指標是分散的，孤立的，只能反映凝血級聯(lián)過程中某一孤立部分的信息，不能正確反映凝血級聯(lián)過程的全部情況。PLT聚集混濁度分析法雖是臨床檢測PLT功能的標準方法，但費時、費力、費用昂貴、需要轉(zhuǎn)機操作，而且富含PLT的血漿在低剪切力的狀態(tài)下完成檢測,不能準確模擬本身的止血狀態(tài)。血小板計數(shù)對血小板的定量檢驗，并不能反映血小板的功能。傳統(tǒng)檢測方法Sonoclot目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點Sonoclot與傳統(tǒng)檢測參數(shù)的相關(guān)性TetsuyaMiyashita,MasakazuKuro,EvaluationofPlateletFunctionbySonoclotAnalysisComparedwithOtherHemostaticVariablesinCardiacSurgery.ANESTHANALG1998;87:1228-33CR與Fib目前二十二頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點TP與PLT聚集性、PLT計數(shù)、Fib目前二十三頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點Sonoclot的局限性TheSonoclotAnalyzerhasbeencriticizedbecauseitsresultswereinfluencedbyage,sex,andplateletcount.Additionally,studiesshowedpoorreproducibilityofsomeofthemeasuredvariables,especiallyCRandPF.SeveralconcernshavebeenraisedusingviscoelasticPOCcoagulationtestsbecausethesetestsarehardtostandardize.

MichaelT,ChristophK.CoagulationMonitoring:CurrentTechniquesandClinicalUseofViscoelastic