內(nèi)分泌臨床常見疾病診治及會(huì)診指證

內(nèi)分泌常見疾病診治及會(huì)診指證目前一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

內(nèi)分泌常見會(huì)診疾病糖尿病甲狀腺疾病內(nèi)分泌性高血壓離子紊亂痛風(fēng)脂代謝紊亂骨質(zhì)疏松癥目前二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)糖尿病

DiabetesMellitus,DM目前三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

糖尿病常見會(huì)診原因血糖控制

各科急癥應(yīng)激狀態(tài)下血糖控制手術(shù)科室術(shù)前、術(shù)后血糖管理妊娠期血糖管理糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性昏迷初診糖尿病糖尿病慢性并發(fā)癥評(píng)估及治療目前四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)高BG為中心善饑多食口渴多飲體重↓多尿Glu不能利用能量不足Fat分解Pro分解尿Glu↑滲透性利尿代謝紊亂癥群—“三多一少”目前五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)糖代謝分類FPG(mmol/L)OGTT2hPG(mmol/L)7.07.811.16.1

糖尿病IFGIFG+IGTIGT正常糖尿病3.9目前六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)—

“2條”1997年ADA/1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)

具有糖尿病癥狀+下列之一空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L

隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L75gOGTT，2h血糖（2hPG）≥11.1mmol/L

無糖尿病癥狀，需重復(fù)一次確證另一次FPG≥7.0mmol/L

75gOGTT，2hPG≥11.1mmol/L另一次75gOGTT，2hPG≥11.1mmol/L目前七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

糖尿病分型1999年WHO分型標(biāo)準(zhǔn)（病因?qū)W）T1DM

胰島細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏自身免疫性（1A型）：急性型及緩發(fā)型特發(fā)性（1B型）：無自身免疫證據(jù)T2DM

胰島素抵抗（IR）和胰島素分泌不足特殊類型DM

妊娠期糖尿?。℅DM）目前八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)藥物治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)糖尿病教育病情監(jiān)測(cè)體育鍛煉糖尿病的綜合治療—“五駕馬車”目前九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)葡萄糖

胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制劑磺脲類和格列奈類雙胍類AdaptedfromKobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–S40.噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類口服抗糖尿病藥物的主要作用位點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)以GLP-1為靶點(diǎn)的腸促胰素的兩種治療機(jī)制Drucker.ExpertOpinInvestDrugs2003;12:87–100;Ahrén.CurrDiabRep2003;3:365–72GLP-1釋放食物攝入活性的GLP-1(7-36)DPP-4

抑制劑DPP-4GLP-1受體激動(dòng)劑或類似物無活性的GLP-1(9-36)利拉魯肽艾塞那肽西格列汀沙格列汀目前十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)按種屬來源分動(dòng)物胰島素（豬，牛）RI、PZI人胰島素諾和靈系列、優(yōu)泌林系列胰島素類似物速效胰島素類似物賴脯胰島素（諾和銳）門冬胰島素（優(yōu)泌樂）混效胰島素類似物門冬胰島素30（諾和銳30）賴脯胰島素25、50（優(yōu)泌樂25或50）長(zhǎng)效胰島素類似物甘精胰島素（來得時(shí)）地特胰島素（諾和平）

胰島素分類目前十二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)T1DMDKA、HHS、乳酸性酸中毒伴高血糖各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者某些特殊類型糖尿病

胰島素適應(yīng)證目前十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵CSII+CGM+CarelinkCSII+CGM“3C”“雙C”目前十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑

生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

或2型糖尿病治療路徑圖目前十五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

血糖控制目標(biāo)良好（理想）臨界（尚可）差FBG(mmol/L)4~6≤8>8PBG(mmol/L)6~8≤10>10HbA1c(%)≤7≤8>8BMI(kg/m2)M20~25≤27>27F19~24≤26>26不同年齡、不同病程、不同合并癥，血糖控制需分層管理平穩(wěn)降糖、安全達(dá)標(biāo)，避免低血糖急癥、重癥血糖不易過低，F(xiàn)BG7-8mmol/L，PBG10mmol/L

血糖控制目標(biāo)良好（理想）臨界（尚可）差FBG(mmol/L)4~6≤8>8PBG(mmol/L)6~8≤10>10HbA1c(%)≤7≤8>8BMI(kg/m2)M20~25≤27>27F19~24≤26>26

血糖控制目標(biāo)良好（理想）臨界（尚可）差FBG(mmol/L)4~6≤8>8PBG(mmol/L)6~8≤10>10HbA1c(%)≤7≤8>8BMI(kg/m2)M20~25≤27>27F19~24≤26>26

血糖控制目標(biāo)良好（理想）臨界（尚可）差FBG(mmol/L)4~6≤8>8PBG(mmol/L)6~8≤10>10HbA1c(%)≤7≤8>8BMI(kg/m2)M20~25≤27>27F19~24≤26>26

血糖控制目標(biāo)良好（理想）臨界（尚可）差FBG(mmol/L)4~6≤8>8PBG(mmol/L)6~8≤10>10HbA1c(%)≤7≤8>8BMI(kg/m2)M20~25≤27>27F19~24≤26>26目前十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

低血糖反應(yīng)

BG(mg/dl)

臨床表現(xiàn)

60副交感N（+）：饑餓、惡心、吐、心悸、竇速

<50大腦功能減退期：嗜睡、倦怠、頭暈、記算力差

40交感N（+）：BP、HR、上腹痛、面色蒼白

30昏迷前期：行為異常、意識(shí)不清、震顫

20昏迷期：痙攣、昏迷

目前十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

低血糖反應(yīng)防治

按時(shí)進(jìn)餐不進(jìn)餐不用藥輕者少量進(jìn)食重者50%GS40mlivst10~15min無好轉(zhuǎn)

50%GS40mlivst5~10%GS500mlivgtt

不緩解腦水腫甘露醇、利尿、糖皮質(zhì)激素不緩解腦細(xì)胞不可逆性損傷死亡目前十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA)糖尿病高滲性昏迷

（HyperglycemicHyperosmolarStatus,HHS)目前十九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)DKACHHS年齡青少年老年人病史T1DM/T2DMT2DM尿酮體（++++）（-）或（+）血糖(mmol/L)16.7~33.3>33.3血鈉(mmol/L)<135>145血pH<7.0正常或稍低血CO2CP(mmol/L)<9正?；蛏缘脱獫{滲透壓（mOsm/kg.H2O）正?；蛏愿?gt;350DKA與HHS鑒別診斷目前二十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)搶救治療原則積極補(bǔ)液（補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)）

小劑量Ins持續(xù)靜點(diǎn)

糾正電解質(zhì)及酸堿失衡

處理誘因及并發(fā)癥目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)搶救治療原則積極補(bǔ)液（補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)）

輸液是首要、關(guān)鍵措施

應(yīng)用NS，第1個(gè)24小時(shí)液體輸入量4000～6000ml

先鹽后糖（BG降至13.9mmol/L,NS改為5%GS）

先快后慢（最初2小時(shí)補(bǔ)液1000～2000ml）

見尿補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h）

老年人注意輸液速度，防止誘發(fā)心衰

HHS脫水更為嚴(yán)重，靜脈補(bǔ)液同時(shí)可鼻飼胃腸道補(bǔ)液（溫開水50～100ml/每1～2h）目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)搶救治療原則小劑量Ins持續(xù)靜點(diǎn)簡(jiǎn)便、安全、有效、較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀

10～20U負(fù)荷量

0.1U/kg·h1～2h復(fù)查血糖注意血糖不易下降過快（每小時(shí)70～100mg/dl為宜)，防止低血糖發(fā)生

目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)搶救治療原則糾正電解質(zhì)及酸堿失衡及時(shí)補(bǔ)鉀（根據(jù)血鉀和尿量）補(bǔ)鉀血鉀正常或降低有尿觀察血鉀升高無尿慎重補(bǔ)堿補(bǔ)堿PH<7.1HCO3-<5mmol/L

注：補(bǔ)堿過快過多導(dǎo)致腦細(xì)胞酸中毒組織缺氧誘發(fā)或加重腦水腫低鉀、反跳性堿中毒目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)搶救治療原則處理誘因及并發(fā)癥處理誘因：抗感染，調(diào)整降糖藥防治并發(fā)癥：休克心力衰竭腎功能衰竭腦水腫目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲狀腺功能異常的

診斷與治療目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲狀腺疾病常見會(huì)診原因甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥甲亢危象、甲減粘液性水腫昏迷亞臨床甲狀腺疾病甲狀腺相關(guān)抗體陽(yáng)性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲亢的臨床表現(xiàn)代謝率

交感神經(jīng)興奮性

+神經(jīng)過敏、煩躁失眠、脾氣暴躁易怒心悸，心動(dòng)過速、早搏心臟擴(kuò)大心房纖顫脈壓增大乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少骨質(zhì)疏松眼瞼退縮，眼瞼遲滯，突眼甲狀腺?gòu)浡阅[大或伴結(jié)節(jié)目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)血清TSH測(cè)定診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)甲亢:降低(＜0.1mU/L),但垂體性甲亢不降低或升高甲狀腺激素測(cè)定FT3、FT4：測(cè)定方法相對(duì)不太穩(wěn)定,有影響TBG的因素時(shí)選用;如肝腎疾病時(shí)TT3，TT4在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)妊娠,服用雌激素時(shí)TBG升高;雄激素,糖皮質(zhì)激素,低蛋白血癥時(shí)降低甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲亢藥物治療抗甲狀腺藥物（AntithyroidDrugs,ATD）優(yōu)點(diǎn)：甲亢的基礎(chǔ)治療方便、經(jīng)濟(jì)、較安全

缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)（一般1~2年，有時(shí)數(shù)年）停藥復(fù)發(fā)率高達(dá)50%~60%

伴發(fā)肝損害、粒細(xì)胞減少（或缺乏）

種類：硫脲類PTU、MTU（50mg/Tab）咪唑類MMZ、CMZ（5mg/Tab）作用機(jī)理：抑制甲狀腺過氧化物酶的活性

PTU抑制T4轉(zhuǎn)化成T3

輕度抑制Ig(TSAb)的生成目前三十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)副作用粒細(xì)胞缺乏(0.3%)發(fā)生時(shí)間通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi),再次用藥的1個(gè)月內(nèi)預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥處理立即停用抗甲狀腺藥物禁止使用其他抗甲狀腺藥物采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10ug/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)副作用藥物性肝損傷3.37%中毒性肝病0.1-0.2%發(fā)生時(shí)間3月內(nèi)預(yù)防用藥前查肝功能用藥3個(gè)月內(nèi)密切監(jiān)測(cè)肝功能聯(lián)合應(yīng)用B受體阻滯劑治療，避免大劑量應(yīng)用ATD處理立即停藥保肝全身支持治療目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲減的臨床表現(xiàn)典型病人可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲減實(shí)驗(yàn)室檢查血清促甲狀腺激素(TSH)原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)亞臨床甲減僅有TSH增高

血清TT4、FT4、TT3、FT3甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)TPOAb的意義較為肯定

目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲減藥物替代治療L-T4(優(yōu)甲樂，50μg/片）成年患者L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量,大約2.0μg/kg/天

老年患者則需要較低的劑量,大約1.0μg/kg/天妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%

甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天甲狀腺片(已少用，40mg/片)劑量隨年齡和體重變化而變化目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲減藥物替代治療一般L-T4從25-50ug/天(甲狀腺片10-20mg/天)開始,每1-2周增加25μg,直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小,調(diào)整劑量宜慢,防止誘發(fā)和加重心臟病影響T4的吸收的因素腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等

豆制品和高鈣食物加速L-T4的清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲狀腺危象（thyroidcrisis）甲狀腺毒癥急性加重，病死率20%原因：血循環(huán)內(nèi)TH水平短期內(nèi)快速增高誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激表現(xiàn)：高熱、大汗、心動(dòng)過速（>140bpm）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉重者心衰、休克、昏迷Emergency目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲狀腺危象的防治防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治關(guān)鍵針對(duì)誘因治療抑制T3、T4的合成和T4轉(zhuǎn)化為T3

首選PTU600mg→250mgq6h抑制T3

、T4釋放：復(fù)方碘溶液降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng):

選用受體阻斷藥普奈萘洛爾20-40mgq6-8h拮抗應(yīng)激：氫化可的松100mgq6-8h對(duì)癥支持治療Emergency目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲減粘液性水腫昏迷誘因：全身重癥疾病、甲狀腺激素治療中斷、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜藥物表現(xiàn)：嗜睡、低體溫、呼吸徐緩、心動(dòng)過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎衰治療：

1.補(bǔ)充甲狀腺激素：鼻飼首次100-200μg2.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200-300mg/d3.保溫、供氧、保持氣道通暢，必要時(shí)氣管切開

4.按需補(bǔ)液

5.抗感染，治療原發(fā)病

目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)亞臨床甲狀腺疾病

亞臨床甲亢：僅TSH下降合并心律失常者小劑量抗甲藥亞臨床甲減：僅TSH升高

TSH>10μIU/ml，開始補(bǔ)充LT4

TSH未達(dá)10μIU/ml，合并甲減、冠心病應(yīng)補(bǔ)充LT4甲狀腺相關(guān)抗體陽(yáng)性

無需處理，定期復(fù)查隨診。目前四十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷治療流程臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)正常TSH↓T3、T4ECT↑T3、T4甲狀腺自身抗體FNAC超聲FNACTg、血清降鈣素CT/MRI甲亢橋本甲狀腺炎良性惡性可疑惡性不能診斷6~12m隨診手術(shù)重復(fù)FNAC手術(shù)或131IL-T4目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)內(nèi)分泌性高血壓目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)內(nèi)分泌性高血壓亦稱腎上腺性高血壓

——常見繼發(fā)性高血壓腎上腺皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)鹽皮質(zhì)激素：ALD去氧皮質(zhì)酮球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶糖皮質(zhì)激素：Cortisol氫化可的松性激素：雄激素脫氫表雄酮腎上腺素去甲腎上腺素原醛primaryaldosteronism庫(kù)欣綜合征Cushing’ssyndrome嗜鉻細(xì)胞瘤pheochromocytoma目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)原醛篩查指標(biāo)：

醛固酮/腎素比值（ARR）

推薦檢測(cè)醛固酮/腎素比值（ARR）作為篩查方法ARR切點(diǎn)差異大，200-1000不等，一般＞300（200-400）注意：ARR受年齡、飲食、體位、血鉀等影響，在測(cè)定前，需糾正血鉀水平，并除外藥物等因素干擾44目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

高鹽抑制試驗(yàn)：敏感性為96％，特異性為93％方法：3天高鹽飲食(>200mEq/d)，后測(cè)24h尿醛固酮量，同時(shí)測(cè)24h尿鈉和尿Cr。

結(jié)果判定：若未將尿醛固酮抑制到低于11ug/24h，確診原醛癥。氟氫可的松抑制實(shí)驗(yàn)：確診原醛癥最為敏感的實(shí)驗(yàn)方法：每6h口服氟氫可的松0.1mg或每12h服0.2mg，共4天，

且每日氯化鈉大于200mmol。

提供足夠氯化鉀以維持血鉀水平接近正常。結(jié)果判定：第4天直立位醛固酮水平未被抑制到5ng/100ml以下，

則可確診原醛癥；且直立位血漿腎素水平應(yīng)被抑制1ng/ml/h以下。鹽水抑制試驗(yàn)：易行，可用于門診病人方法及結(jié)果判定：測(cè)立位醛固酮后靜脈滴注生理鹽水500ml/hx4h，若不能將臥位醛固酮水平抑制到6ng/100ml以下，診斷成立。禁用于患重度高血壓或充血性心力衰竭者原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗(yàn)?zāi)壳八氖屙?yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)腎上腺靜脈/外周Cor比值大于2左右腎上腺靜脈Cor比小于1.5左右腎上腺靜脈Cor比大于2，

則應(yīng)分析原因.采血部位LAld/LCor與RAld/RCor比值大于10，為單側(cè)分泌大于2，為優(yōu)勢(shì)分泌小于1.5，為均等分泌2～1.5，不均衡分泌，隨訪.醛固酮瘤與特醛癥鑒別----AVS目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)原醛診療流程符合原醛指標(biāo)Ald↑>33%18-OHB<100ng/dlIHAAld↓18-OHB<100ng/dl可能為APA藥物治療進(jìn)一步檢查：碘化膽固醇掃描腎上腺靜脈采血

DX抑制試驗(yàn)APA手術(shù)體位試驗(yàn)Ald↑>33%18-OHB<100ng/dlIHAAld↓18-OHB<100ng/dl

藥物治療12月后復(fù)查進(jìn)一步檢查：掃描、采血腎上腺CT或MRI正?；蚩梢僧惓ｓw位試驗(yàn)>1cm腫塊<1cm腫塊雙側(cè)腎上腺腫塊目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)疑診皮質(zhì)醇增多癥血尿皮質(zhì)醇小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不正常正常血漿ACTH大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)除外皮質(zhì)醇增多癥ACTH下降不抑制ACTH顯著升高不抑制ACTH正?；蛏呤芤种颇I上腺腫瘤異位ACTH綜合征Cushing病皮質(zhì)醇增多癥診斷流程圖目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

方法雙側(cè)股靜脈插管至巖下竇。于0及5min經(jīng)導(dǎo)管及其側(cè)孔同時(shí)采左右兩側(cè)巖下竇和股靜脈血樣。

判定0min時(shí)采左和右ACTH（IPS）與外周ACTH（P）間比較，如果IPS/P＞2，即提示ACTH來源于垂體若左右側(cè)IPS比＞1.4，提示優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)為腫瘤部位若≤1.4，則考慮腫瘤位于垂體中線部位或彌漫性垂體增生。巖下竇靜脈采血在CS鑒別診斷的應(yīng)用目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)庫(kù)欣綜合征的定位診斷及治療流程圖PorterfieldJR,ThompsonGB,YoungJr.WF,etal.Mayoclinic.WorldJSurg,2008,32:659-67750目前五十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)在嚴(yán)重高血壓的同時(shí)，可有頭痛、心悸和多汗四種癥狀皆有強(qiáng)烈提示；三種以上無，可排除；發(fā)作漸頻繁持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)；

顫抖嘔吐乏力焦慮上腹痛腰痛便秘體重降低

陣發(fā)性高血壓（50%）直立性低血壓高血壓視網(wǎng)膜病變發(fā)熱巧克力斑心動(dòng)過速肺水腫其他常見癥狀嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)10%為雙側(cè)或多發(fā)10%為腎上腺外10%為惡性10%為家族性10%為兒童10%無血壓升高HypertensionHeadache-throbbing(90%)Hyperhidrosisorexcessivesweating(69%)Heartconsciousnessorpalpitations(73%)HypermetabolismHyperglycemia嗜鉻細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn)“10%”“6H”目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)生化診斷血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平增高VMA是E和NE最終代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素(MN)和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）是兒茶酚胺的中間代謝產(chǎn)物血漿甲氧基腎上腺素(MNs)反映腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的游離的代謝產(chǎn)物：高于4倍，最佳生化指標(biāo)注意：某些藥物、疾病對(duì)測(cè)定結(jié)果有影響功能試驗(yàn)：可樂定抑制試驗(yàn)53目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)平掃增強(qiáng)增強(qiáng)腫瘤明顯強(qiáng)化、嚢變和多房性為嗜鉻細(xì)胞瘤的特征之一瘤體較大，多在3~5cm左右，個(gè)別可達(dá)10cm以上圓形或卵圓形，也可不規(guī)則，邊界清楚影像學(xué)表現(xiàn)目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)多學(xué)科協(xié)作MDT---規(guī)范診治、提升水平內(nèi)分泌科

泌尿外科神經(jīng)外科放射科核醫(yī)學(xué)科介入科病理科腎上腺性高血壓診療小組

定期會(huì)診術(shù)前評(píng)估規(guī)范手術(shù)術(shù)后隨訪目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)離子紊亂目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)離子紊亂常見類型低鈉血癥低鉀血癥鈣磷代謝代謝異常目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

不同狀態(tài)下的低鈉血癥AdroguéHJ,MadiasNE.Hyponatremia.NEnglJMed.2000May25;342(21):1581-9.正常狀態(tài)SIADH腎功能不全高血糖腹瀉腎病綜合征心衰+利尿劑細(xì)胞外液NaBUNGLU細(xì)胞內(nèi)液KBUN目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)低鈉血癥血滲透壓低滲正常高滲低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液量低容量正常高容量高血糖甘露醇高甘油三脂血癥異常蛋白血癥肝硬化心衰腎病甲減SIADH水中毒手術(shù)后原發(fā)性煩渴腎上腺皮質(zhì)功能不全

尿路失鈉(UNa>20)

利尿劑腎小管酸中毒低醛固酮活性腦耗鹽

非尿路失鈉(UNa<10)

出血燒傷胃腸道

第三間隙目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

治療要點(diǎn)治療低鈉血癥依據(jù)的因素病因、發(fā)生速度、癥狀和體征的嚴(yán)重程度限液—避免加重低鈉血癥無癥狀或輕度癥狀稀釋尿(尿滲透壓<200mOsm/L)限水、密切觀察（血鈉和癥狀）有癥狀濃縮尿(尿滲透壓≥200mOsm/L)嚴(yán)重、致命癥狀(e.g.,seizures,coma)輸入高滲鹽(NaCl3.0%).避免滲透性神經(jīng)脫髓鞘和神經(jīng)損傷嚴(yán)格控制高張鹽水輸注速度推薦最大糾正速度≤8mmol/L/d

初期以1–2mmol/L/h緩解危及生命之癥狀PalmerBF,etal.AnnPharmacother2003;37:1694-702.目前六十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)

低鈉血癥很常見分析病因很重要慢糾多測(cè)慎高鹽目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)低鉀血癥常見內(nèi)分泌病因原發(fā)性醛固酮增多癥Cushing綜合征甲亢低鉀周期性麻痹目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)鈣磷代謝異常原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

高鈣低磷血癥

PTH升高甲狀旁腺腺瘤或增生手術(shù)治療原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥

低鈣高磷血癥

PTH降低手術(shù)、放療、自身免疫補(bǔ)充活性維生素D目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)脂代謝紊亂目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)脂代謝紊亂概述各種原因?qū)е碌难獫{中膽固醇、甘油三酯等成分的異常分類：高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型血脂異常低高密度脂蛋白膽固醇血癥目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)脂代謝紊亂診斷中國(guó)成人血脂異常防治指南正常邊緣異常異常

mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)TC＜

5.185.18～6.19

＞6.22

（＜

200）（200～

239）（＞240）

LDL-C＜

3.373.37～4.12

＞4.14

（＜

130）（130～

159）（＞160）

HDL-C＞

1.04＜

1.04

（＞

40）（＜

40）

TG＜

1.701.70～2.25

＞2.26

（＜

150）（150～

199）（＞200）

目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)脂代謝紊亂治療

常用調(diào)脂藥物有4類他汀類---高膽固醇血癥貝特類---高甘油三酯血癥煙酸及其衍生物膽酸螯合劑目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)高尿酸血癥及痛風(fēng)

目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于十三點(diǎn)概述高尿酸血癥血UA值：男性＞420μmol/L(7.0mg/dl）女性＞350μmol/L（6.0mg/dl)痛風(fēng)(Gout)

遺傳性和/或獲得性因素引起長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)高尿酸血癥反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石