骨科常見疼痛的處理專家建議介紹修改稿免金幣課件

骨科常見疼痛的處理專家建議

介紹中華醫(yī)學會骨科學分會2008年本建議制定背景2002年8月7日衛(wèi)生部同意中華醫(yī)學會委托人民衛(wèi)生出版社出版《臨床診療指南》人民軍醫(yī)出版社出版《臨床技術操作規(guī)范》“關于應用《臨床技術操作規(guī)范》的通知”2004年1月16日聯(lián)合下發(fā)衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局解放軍總后勤部衛(wèi)生部要求各級醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員認真學習并在執(zhí)業(yè)過程中遵照執(zhí)行本建議內容僅指非惡性腫瘤性的急性、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術期疼痛的處理不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理僅為學術性指導意見實施時須根據(jù)患者及具體的醫(yī)療情況而定采取各種預防及治療前參閱相關產(chǎn)品說明疼痛定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗WHO1979年國際疼痛研究協(xié)會（IASP，1986年）“第五大生命體征”1995年美國疼痛學會主席JamesCampellFoleyKM,PosnerJB.Painanditsmanagement.In:CecilTextbookofMedicine.ed18,Saunders,1988,104-112疼痛的分類根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和性質急性疼痛3個月以內慢性疼痛持續(xù)3個月以上BonicaJJ.Themanagementofpainofcancer.JMichStateMedSoc,1953,52:284-290MerskeyH.WatsonGD.Thelateralisationofpain,Pain,1979,7:271-280MerskeyH.Logic,truthandlanguageinconceptsofpain.QualLifeRes,1994,3Suppl1:S69-76疼痛的判定及評估在疼痛診斷與評估過程中，應通過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況需要緊急評估處理的嚴重情況，例如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等影響康復的精神和職業(yè)因素，包括對于疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點等對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時進行干預處理疼痛評估方法數(shù)字分級法（NRS）疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部疼痛表情分級（FPS）McGill調查問卷數(shù)字評價量表數(shù)字分級法用0~10代表不同程度的疼痛0 無痛1~3 輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）4~6 中度疼痛7~10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10 劇痛（Numericalratingscale，NRS）應該詢問患者疼痛的嚴重程度作出標記或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字一條實際為100mm的直線0mm代表不痛，100mm代表痛讓病患在這條直線上垂直畫一短線，代表他疼痛的位置測量cm值視覺模擬量表（Visualanaloguescale，VAS）3~7yearsold

臉譜量表（Faceratingscale）MPQ主要目的在于評價疼痛的性質，它包括一個身體圖像指示疼痛的位置，有78個用來描述各種疼痛的形容詞匯感覺類、情感類、評價類、非特異性類一種多因素疼痛調查評分方法主要用于臨床研究McGill調查問卷（MPQ）疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的副作用提高生活質量改善身體狀態(tài)、精神狀態(tài)疼痛處理原則重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性，治療更困難術后疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛將機制不同、作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間疼痛處理原則（多模式鎮(zhèn)痛）疼痛處理常用方法非藥物治療藥物治療手術治療疼痛的非藥物治療病人教育物理治療心理治療降低疼痛敏感性，減少出血、肌肉痙攣與其他治療同時使用物理治療（一）（冷敷）用于止痛頸肩痛腰痛肌筋膜炎骨關節(jié)炎網(wǎng)球肘...物理治療（三）（針灸/按摩）又稱「西洋針灸」將電極片貼在皮膚靠近疼痛點、激發(fā)點或穴位上，在病患不產(chǎn)生疼痛下，持續(xù)電刺激10～

30分鐘分低頻、高頻刺激兩種物理治療（四）（TENS）

TENS：經(jīng)皮電刺激療法藥物治療局部外用藥物全身用藥對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類鎮(zhèn)痛藥復方鎮(zhèn)痛藥輔助藥物鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、肌松藥等局部封閉療法局部外用藥物治療可使用各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑等。有效緩解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表淺部位的骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等疾病引起的疼痛藥物治療（一）（局部外用藥物）對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類鎮(zhèn)痛藥復方鎮(zhèn)痛藥藥物治療（二）（全身用藥）全身鎮(zhèn)痛藥物用藥原則用藥前評估風險，關注潛在內科疾病根據(jù)患者個體情況，劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用用藥3個月后，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用日劑量不超過4000mg時，副作用低過量可引起肝損害用于輕、中度疼痛全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（1）（對乙酰氨基酚）傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（2）（NSAIDs）用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)藥物不良反應增加胃腸道、心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙AdaptedfromNeedlemanP,etal.JRheumatol,1997,24(Suppl49):7花生四烯酸COX-1（基礎酶）COX-2（誘導酶）胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞非選擇NSAIDs抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應風險減少GI不良反應常用NSAIDs類藥物丙酸衍生物 布

洛芬 萘

普生 洛索洛芬苯酰酸衍生物 雙氯芬酸吲哚酰酸類 舒

林酸 阿西美辛吡喃羧酸類 依托度酸非酸性類 萘丁美酮昔康類 美洛昔康磺酰苯胺類 尼美舒利昔布類 塞來昔布NSAIDs

用藥注意事項選用NSAIDs需參閱藥物說明書評估NSAIDs的危險因素避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物NSAIDs上消化道危險因素高齡（年齡＞65歲）長期應用口服糖皮質激素上消化道潰瘍、出血病史使用抗凝藥酗酒史如危險性較高使用非選擇性NSAIDs+H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑等或選擇性COX-2抑制劑NSAIDs

心、腦、腎危險因素高齡（年齡＞65歲）腦血管病史（有中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心血管病史腎臟病史同時使用血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑冠脈搭橋圍手術期（禁用NSAIDs）對于心血管疾病高?；颊?，應權衡療效和安全性因素NSAIDs無效或不耐受應及時監(jiān)測患者疼痛程度，以調整阿片類藥物的劑量，避免藥物依賴最常見不良反應包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（3）（阿片類鎮(zhèn)痛劑）常用阿片類鎮(zhèn)痛劑可待因曲馬多羥考酮嗎

啡芬太尼常用復方鎮(zhèn)痛藥氨酚曲馬多氨酚可待因氨酚羥考酮鎮(zhèn)靜

藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥等藥物治療（三）（輔助藥物）將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關節(jié)、筋膜等類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，減輕致病因子對機體的損害常用皮質激素有甲基強的松龍、地塞米松等應用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的藥物，常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等藥物治療（四）（封閉療法）骨骼肌肉疼痛處理流程評估：病史、體格檢查等制定疼痛處理方案回顧分析：再分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物副作用必要時修改疼痛處理方案健康宣教及反復評估骨骼肌肉疼痛處理流程（一）骨骼肌肉疼痛惡性骨腫瘤或骨轉移瘤骨折感染非惡性腫瘤疼痛鎮(zhèn)痛劑+急診處理（手術、放射治療、抗生素）疼痛評估鎮(zhèn)痛階梯骨骼肌肉疼痛處理流程（二）輕度疼痛≤3分中度疼痛4~6分嚴重疼痛≥7分再次評估疼痛評估鎮(zhèn)痛效果及副作用非藥物治療外用藥物對乙酰氨基酚/NSAIDs非藥物治療外用藥物NSAIDs/阿片復方鎮(zhèn)痛藥非藥物治療外用藥物復方鎮(zhèn)痛藥強阿片+輔助藥物NSAIDs鎮(zhèn)痛階梯骨骼肌肉疼痛處理流程（三）再次評估疼痛評估鎮(zhèn)痛效果及副作用無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛反復評估調整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療（如，封閉治療）治療副作用再確定診斷調整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療（如，封閉治療）治療副作用骨科圍手術期疼痛處理目的減輕術后疼痛，提高患者的生活質量提高患者對手術質量的整體評價使患者更早地開展康復訓練降低術后并發(fā)癥骨科圍手術期疼痛分級重度疼痛的手術中重度疼痛的手術骨腫瘤手術關節(jié)置換術骨折內固定術截肢術等輕中度疼痛的手術關節(jié)韌帶重建脊柱融合術椎板切除術等關節(jié)清洗術局部軟組織手術內固定取出等骨科圍手術期疼痛處理流程