利尿藥與脫水藥演示文稿

利尿藥與脫水藥演示文稿1目前一頁\總數三十頁\編于四點2優(yōu)選利尿藥與脫水藥目前二頁\總數三十頁\編于四點第1節(jié)利尿藥目前三頁\總數三十頁\編于四點一、利尿藥作用的生理學基礎及藥物分類

（一）尿液形成及藥物利尿作用的生理學基礎尿液的形成過程：

*

腎小球濾過

*腎小管、集合管的再吸收

*腎小管、集合管的分泌

藥物影響腎小管的重吸收和再分泌環(huán)節(jié)→電解質和水吸收↓→尿量排出↑

目前四頁\總數三十頁\編于四點目前五頁\總數三十頁\編于四點目前六頁\總數三十頁\編于四點皮質髓質腎小球近曲小管髓襻遠曲小管集合管目前七頁\總數三十頁\編于四點目前八頁\總數三十頁\編于四點（1）腎小球濾過

?血液→腎小球→原尿（180L/d）→終尿（1~2L/d），約99%的原尿在腎小管重吸收。藥物↑GFR→↑尿量排出的作用較弱

目前九頁\總數三十頁\編于四點Ca2+(+)PTH螺內酯對抗醛固酮→↓Na+重吸收→尿量↑氨苯蝶啶阿米洛利阻滯遠曲小管鈉通道→↓Na+重吸收→尿量↑噻嗪類：氫氯噻嗪抑制遠曲小管Na+-Cl–共轉運子，↓Na+重吸收→尿量↑中效能利尿藥低效能利尿藥目前十頁\總數三十頁\編于四點乙酰唑胺噻嗪類氨苯蝶啶阿米洛利呋塞米依他尼酸布美他尼Na+-K+-2Clˉ-共轉運系統(tǒng)Na+-

H+

交換子Na+-Clˉ共轉運系統(tǒng)

醛固酮Na+-

K+

交換子螺內酯水+ADH利尿藥作用部位碳酸酐酶噻嗪類呋塞米目前十一頁\總數三十頁\編于四點（二）藥物分類高效能利尿藥：髓袢升支粗段；呋塞米、布美他尼等。中效能利尿藥：遠曲小管近端；噻嗪類（氫氯噻嗪）等低效利能尿藥：遠曲小管和集合管；螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等目前十二頁\總數三十頁\編于四點二、常用利尿藥(一)高效能利尿藥（袢利尿藥）

呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸）依他尼酸（利尿酸）布美他尼目前十三頁\總數三十頁\編于四點

2.擴張血管：?腎皮質血管→GRF↑

?小靜脈→回心血量↓→↓左室充盈壓→↓肺淤血

【作用】1.利尿作用：?袢升支粗段，抑制管腔膜上的Na+-K+-

2Clˉ共轉運子→↓NaCl重吸收→↓腎稀釋和濃縮功能→尿量排出↑?尿：Clˉ++++、

Na++++、K+

+、Ca2++、Mg2+、HCO3-?po、iv;強、快、短

呋塞米0.3mg/kg/iv目前十四頁\總數三十頁\編于四點【應用】1.急性肺水腫：iv,擴張容量血管2.腦水腫：利尿→濃縮血液→↑血漿滲透壓，伴左心衰的腦水腫良效3.各類嚴重水腫（其它藥物無效）4.防治急性腎衰、大劑量（100~1000mg/d）治療慢性腎衰。無尿的腎衰禁用5.降壓：6.藥物中毒:(配合輸液）利尿→↑毒物（巴比妥類、水楊酸類、溴化物等）排泄目前十五頁\總數三十頁\編于四點【不良反應和藥療須知】1.水、電解質平衡紊亂：低血容量、鈉、氯、鎂和低血鉀（惡心、嘔吐、腹脹、肌無力、心失、心臟、骨骼肌、腎小管器質性損害；誘發(fā)肝昏迷、促進強心苷中毒）?藥后1～4周多見、↓3.0mmol/L時應補鉀?低血鎂和低血鉀同時存在，應補鎂（Na+-

K+-ATP酶的激活、細胞內K+的穩(wěn)定需Mg2+）、補鉀.2.耳毒性：耳鳴、急性聽力下降、暫時性或永久性耳聾（與劑量正相關）。腎功不全或與具有耳毒性藥物合用易發(fā)生。3.高尿酸血癥：誘發(fā)痛風4.其它：皮疹、嗜酸細胞增多等過敏反應；惡心、嘔吐、胃腸出血；間質性腎炎目前十六頁\總數三十頁\編于四點（二）中效能利尿藥

1.噻嗪類藥物：結構-噻嗪環(huán)氫氯噻嗪(HCT、雙氫克尿噻)、氯噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、氫氟噻嗪等口服；作用部位、機制相同；調整劑量均可達相同的利尿強度；作用起效與維持時間不同目前十七頁\總數三十頁\編于四點【藥理作用】1.利尿作用

1）抑制遠曲小管近端的Na+-Clˉ共轉運子→↓NaCl重吸收；抑制碳酸酐酶；↓腎稀釋功能2）尿液電解質：Na+、Clˉ、K+、HCO3-3）作用溫和、持久（>6～36h)4）促進Ca2+吸收→↓尿鈣含量2.抗利尿作用排鈉→↓血漿滲透壓→↓口渴→↓飲水→↓尿崩癥尿量3.降壓作用見降壓藥

目前十八頁\總數三十頁\編于四點【臨床應用】1.水腫：

心性：輕、中度水腫

腎性：腎功受損較輕可用。慢性腎炎伴高血壓，噻嗪類消腫降壓；急性腎炎以無鹽膳食、臥床消腫，必要時用HCT；腎病綜合癥，除限制水、鹽懾入量和給白蛋白外，酌情用噻嗪類2.高血壓病：3.腎性、垂體性尿崩癥：目前十九頁\總數三十頁\編于四點【不良反應】水、電解質紊亂和神經內分泌的激活：低血鉀等。高尿酸血癥：誘發(fā)痛風代謝變化：高血糖、高血脂4.過敏反應：與磺胺類有交叉過敏反應目前二十頁\總數三十頁\編于四點（三）低效能利尿藥保鉀利尿藥：作用部位：遠曲小管遠端、集合管1）對抗醛固酮：螺內酯2）直接抑制Na+通道：氨苯蝶啶、阿米洛利目前二十一頁\總數三十頁\編于四點螺內酯

spironolactone

(Antisterone，安體舒通)人工合成、結構似醛固酮1.利尿作用：1）阻斷醛固酮受體→排鈉利尿2）作用慢（24h）、弱、久(3~4d達高峰、停藥后持續(xù)3～6d)3）尿液：Na+↑

、Cl-↑、K+↓（留鉀）2.應用：1）用于伴有醛固酮增多的頑固性水腫，肝性或腎性水腫。

目前二十二頁\總數三十頁\編于四點2）中、重度慢性心衰（CHF）：改善癥狀、↓病死率

資料：大規(guī)模臨床試驗，1663例嚴重心衰患者同時進行強心、利尿、擴血管治療，其中822例口服25mg/d螺內酯，對照組841例接受安慰劑。24mol后，給藥組比安慰組死亡率↓30％，住院率↓35％，心衰癥狀顯著改善?！褡钄嗳┕掏荏w→抑制醛固酮心室重構的作用

●與HCT合用，不需另外補鉀●與ACEI合用，可完全對抗醛固酮的作用目前二十三頁\總數三十頁\編于四點3.不良反應和藥療須知：1）高血鉀癥：腎功不全、高血鉀禁用

2）婦女多毛、男子乳房女性化、性功能障礙3）少數病人有頭痛、乏力、胃腸不適，用藥后不宜從事危險性大的工作；4）治療中、重度心衰時應用小劑量（12.5-25mg/d）目前二十四頁\總數三十頁\編于四點氨苯蝶啶

Triamterene阿米洛利

amiloride1.利尿作用

1）抑制遠曲小管末端和集合管鈉通道→Na+重吸收↓→尿量↑；

Na+重吸收↓→管腔負電位↓→泌K+↓（留鉀）

2）尿液：Na+↑

、Cl-↑、K+↓

3）作用起效快(1~2h)、弱、短(10h)2.應用：與排鉀利尿藥合用，治療頑固性水腫不良反應：高血鉀癥等目前二十五頁\總數三十頁\編于四點利尿藥的臨床應用1.消除水腫：水腫常見于心、肝、腎等疾病，因Na+潴留致細胞間液增加。藥物排鈉利尿消除水腫，對癥治療、輔助藥物。注意用藥劑量和時間，避免引起嚴重不良反應1）心性水腫：輕、中度心功不全用HCT；重度用呋塞米，注意低血鉀誘發(fā)強心苷中毒、過度利尿導致重要臟器缺血、反饋性使醛固酮增加影響利尿效果2）腎性水腫：急性腎炎采用無鹽膳食、臥床休息可消退水腫，必要時用HCT；慢性腎炎伴高血壓，噻嗪類消腫降壓；腎病綜合癥水腫，除限制水、鹽懾入量和給白蛋白外，酌情用噻嗪類、留鉀利尿藥、高效能利尿藥；目前二十六頁\總數三十頁\編于四點急性腎功不全早期，用高效能利尿藥效好；慢性腎功不全，臨床常采用飲食或透析治療。大劑量呋塞米和布美他尼有一定療效。3）肝性水腫：一般先用留鉀利尿藥、或留鉀利尿藥和噻嗪類合用；效差時留鉀藥和高效利尿藥合用；開始不宜用高效能藥，以防引起嚴重的電解質紊亂，加速肝衰竭和誘發(fā)肝昏迷。4）急性肺水腫及腦水腫：腦水腫首選甘露醇；急性肺水腫靜注呋塞米2.非水腫性疾?。焊哐獕?、尿崩癥、特發(fā)性高尿鈣血癥和鈣結石、高鈣血癥、目前二十七頁\總數三十頁\編于四點

分類藥物尿電解質排泄排鈉力主要作用部位

Na＋K＋

CI－

高效類(呋喃苯+++

+++++

～23％

髓袢升支

胺酸)粗段髓質

利尿酸+++++++～23％和皮質部

中效類噻嗪類+++++～8％髓袢升支

（氫氯噻嗪)粗段皮質部

低效類螺內酯+-+～2％遠曲小管

氨苯喋啶+-+～2％和集合管

小結目前二十八頁\總數三十頁\編于四點第二節(jié)脫水藥（滲透性利尿藥）

常用脫水藥：

20%甘露醇(Mannilol)25%山梨醇

50%葡萄糖脫水藥特點:(1)iv不易透過毛細血管進入組織；

(2)易經腎小球濾過；

(3)不易被腎