血管活性藥物的藥理及臨床應(yīng)用

血管活性藥物的藥理及臨床應(yīng)用第1頁/共47頁概念

血管活性藥物是指一類作用于血管或（和）心臟，可引起血管強(qiáng)烈收縮或舒張，同時伴有或不伴有正性肌力或負(fù)性肌力的藥物。第2頁/共47頁作用特點

作用強(qiáng)度大，用藥劑量小維持時間短，需多次反復(fù)追加或持續(xù)靜滴，容易發(fā)生快速耐藥現(xiàn)象隨用藥劑量的改變，呈現(xiàn)不同的作用或改變作用的性質(zhì)副作用大，有嚴(yán)格的適應(yīng)癥多需靜脈給藥第3頁/共47頁分類1.血管收縮藥和正性肌力藥（α、β受體激動劑）：兒茶酚胺類和非兒茶酚胺類

2.血管擴(kuò)張藥：α受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥，交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥，直接松馳血管平滑肌等3.β-受體阻滯藥4.正性肌力藥：兒茶酚胺類和非腎上腺素類第4頁/共47頁藥物分類一覽表兒茶酚胺類非兒茶酚胺類非腎上腺素類去甲腎上腺素間羥胺洋地黃腎上腺素麻黃素米力農(nóng)、氨力農(nóng)多巴胺甲氧胺胰高血糖素多巴酚丁胺苯腎上腺素鈣劑異丙腎上腺素恢壓敏氨茶堿第5頁/共47頁作用機(jī)理1.受體學(xué)說：各臟器或組織中效應(yīng)細(xì)胞上有一種或兩種以上受體，它們分布的部位和密度不同。因而藥物作用后則產(chǎn)生不同的效應(yīng)。第6頁/共47頁各種腎上腺素能受體的分布和效應(yīng)

器官受體效應(yīng)竇房結(jié)β1心率增快心房β1增高自律性房室結(jié)和傳導(dǎo)β1增加傳導(dǎo)速率心室β1增強(qiáng)收縮，加快傳導(dǎo)支氣管β2舒張皮膚、粘膜血管α收縮骨骼肌血管α、β2主要呈舒張反應(yīng)冠狀血管α、β2小劑量舒張，大劑量收縮腎臟α收縮第7頁/共47頁作用機(jī)理2.NO學(xué)說:

有學(xué)者認(rèn)為，多種血管擴(kuò)張藥通過不同機(jī)制最終產(chǎn)生NO，而NO是促使血管平滑肌松弛的最直接原因。第8頁/共47頁血管擴(kuò)張藥的分類和作用機(jī)制

作用部位、機(jī)制代表藥交感神經(jīng)節(jié)阻滯季銨類、六羥季銨、非季銨類、美加明腎上腺素能神經(jīng)阻滯胍乙啶，利血平腎上腺素能受體α阻滯烏拉地爾、哌唑嗪、酚妥拉明直接血管平滑肌松弛硝普鈉、硝酸甘油鈣通道阻滯劑硝苯吡啶、異搏定、佩爾地平血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利第9頁/共47頁常用藥物介紹第10頁/共47頁一、腎上腺素受體激動藥概述

能與腎上腺素受體結(jié)合并激動受體，產(chǎn)生與腎上腺素相似的作用在化學(xué)結(jié)構(gòu)上多屬胺類，作用與交感神經(jīng)興奮的效應(yīng)相似

1895年發(fā)現(xiàn)腎上腺素提取物具有升壓作用，1899年提取腎上腺素

1910年Dale等研究了一系列與腎上腺素有關(guān)的合成胺類藥物第11頁/共47頁胺與氨的區(qū)別氨——NH3---是一種無機(jī)化合物；胺——R-NH2---氨中的H離子被烴(碳?xì)浠衔?基（R）取代而形成的有機(jī)化合物。第12頁/共47頁一、腎上腺素受體激動藥化學(xué)結(jié)構(gòu)：由苯環(huán)、碳鏈和氨基組成。這三部分的氫可被不同基團(tuán)取代而產(chǎn)生許多衍生物。

β-苯乙胺兒茶酚第13頁/共47頁腎上腺素α、β受體興奮藥

臨床應(yīng)用

1.心跳驟停

2.過敏性休克，血管神經(jīng)性水腫

3.支氣管哮喘發(fā)作

4.與局麻藥合用

5.皮下浸潤或粘膜表面噴灑以減少出血第14頁/共47頁不宜使用腎上腺素的情況1.高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢及老年患者2.氣管、支氣管粘膜表麻，尿道、膀胱粘膜表麻，手指、陰莖神經(jīng)阻滯，面部皮下浸潤第15頁/共47頁麻黃堿

混合型α、β興奮藥，屬非兒茶酚胺類，作用與腎上腺素幾乎一致特點：

①作用強(qiáng)度只有腎上腺素的1/300~1/100②作用時間延長7~10倍③中樞興奮作用較強(qiáng)④性質(zhì)穩(wěn)定，可口服⑤反復(fù)應(yīng)用可出現(xiàn)快速耐藥性第16頁/共47頁麻黃堿臨床應(yīng)用：

①治療或預(yù)防低血壓，單次靜注5~10mg，皮下或肌注15~30mg②治療鼻塞或作鼻腔插管的準(zhǔn)備用藥，0.5%滴鼻③支氣管哮喘④緩解蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫第17頁/共47頁多巴胺

是α、β及多巴胺1（D1）受體激動劑，并促進(jìn)去甲腎上腺素釋放,作用性質(zhì)與受體分布和使用劑量相關(guān)。臨床應(yīng)用：

①改善心肌收縮力，治療低心排②治療各種類型的休克③與利尿藥合用治療急性腎衰第18頁/共47頁多巴酚丁胺

系人工合成的兒茶酚胺，作用類似多巴胺。特點是興奮β1受體作用強(qiáng)于β2，對α作用較弱,正性肌力作用大于正性頻率作用。臨床應(yīng)用：與多巴胺配合治療低心排第19頁/共47頁去甲腎上腺素

強(qiáng)的α受體興奮作用，β1作用較弱，對β2無作用臨床應(yīng)用：

①頑固性休克②治療胃、食管出血③嗜鉻細(xì)胞瘤切除后升壓第20頁/共47頁間羥胺(阿拉明)

α受體激動劑，對β幾乎無作用。可直接作用于受體，也可促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放。與去甲腎上腺素相比具有以下特點：

①作用弱、緩慢而持久②不易引起腎衰和心律失常③易產(chǎn)生耐藥性④可肌肉或皮下注射第21頁/共47頁間羥胺(阿拉明)臨床應(yīng)用：

①治療低血壓和早期休克，多與多巴胺合用②治療室上性心動過速，特別是伴有低血壓的情況第22頁/共47頁去氧腎上腺素（苯腎上腺素）

α1受體激動劑，作用類似去甲和間羥胺，但較弱而持久。特點：

對外周靜脈的收縮作用強(qiáng)于對小動脈的收縮，主要靠增加靜脈回流，提高前負(fù)荷來升高血壓。第23頁/共47頁去氧腎上腺素（苯腎上腺素）臨床應(yīng)用：①治療低血壓②作為快速、短效的擴(kuò)瞳藥第24頁/共47頁異丙腎上腺素

人工合成的兒茶酚胺，β受體激動劑，對β1、β2作用較為均衡，對α無作用。臨床應(yīng)用：

①心跳驟停，單次0.2~1mg②病竇綜合癥，高度房室傳導(dǎo)阻滯，維持1~4ug.kg-1.min-1

③阿托品治療效果不佳的心動過緩，單次注射3~5ug/次④支氣管哮喘急性發(fā)作，噴霧或舌下用藥第25頁/共47頁常用腎上腺素受體激動藥特點常用藥物α1β1β2多巴胺受體去甲腎上腺素+++++?腎上腺素+++++++多巴胺+++++++++++多巴酚丁胺﹣+++++異丙腎上腺素﹣+++++甲氧胺+++﹣﹣苯腎上腺素++++/﹣﹣間羥胺+++++﹣麻黃素+++++++第26頁/共47頁二、α受體阻斷藥

選擇性的與α受體結(jié)合，而無活性，從而拮抗腎上腺素受體激動藥的效應(yīng)。1.α1受體阻斷作用：藥物阻斷α1受體可抑制內(nèi)源性及外源性兒茶酚胺引起的縮血管效應(yīng)→動、靜脈擴(kuò)張→外周阻力下降，血壓降低。第27頁/共47頁二、α受體阻斷藥2.α2受體阻斷作用：

α2受體在調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性方面具有重要作用。①激動交感神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體可抑制去甲腎上腺素釋放；②激動腦橋髓質(zhì)的α2受體抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性。第28頁/共47頁酚妥拉明(芐胺唑啉)

α1、α2受體阻斷藥，兩者的作用均衡

臨床應(yīng)用：①嗜鉻細(xì)胞瘤切除前術(shù)中高血壓的控制②嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前的鑒別診斷

③去甲腎上腺素外漏

④治療感染性、心源性休克，一般與去甲合用

⑤治療外周血管痙攣性疾病

第29頁/共47頁烏拉地爾1.機(jī)理：具有外周和中樞雙重降壓作用。

①在外周：主要阻斷突觸后α1受體→血管擴(kuò)張，降低外周阻力；也有較弱的突觸前α2阻滯作用→兒茶酚胺收縮血管的作用被阻斷；②在中樞：主要通過激動5羥色胺-1A（5-HT1a）受體→延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)降低→血壓下降。第30頁/共47頁烏拉地爾2.特點：

在降壓時，一般不會引起反射性心動過速；對正常血壓影響較小。3.臨床應(yīng)用：

①高血壓危象；②麻醉、手術(shù)期間高血壓。靜注2~5分鐘起效，單次10～50mg靜注，可重復(fù)或10mg/h泵入。第31頁/共47頁三、β受體阻斷藥

選擇性的與β受體結(jié)合，拮抗β受體激動藥的效應(yīng)。有減慢心率、降壓、支氣管收縮作用。臨床應(yīng)用：

①治療多種原因引起的心動過速②治療高血壓?、壑委熜慕g痛④治療甲亢所引起的癥狀第32頁/共47頁美托洛爾

選擇性β1受體阻斷藥。靜注分布半衰期12分鐘，20分鐘達(dá)高峰，消除半衰期3.2小時。治療快速性心律失常：

5mg稀釋至10~20ml緩慢靜注（約5分鐘推完），必要時

10分鐘后可重復(fù)注射，總量不超過15mg。第33頁/共47頁艾司洛爾

超短效、高選擇性β1受體阻斷藥。消除半衰期9分鐘臨床應(yīng)用：

①治療心動過速②預(yù)防氣管插管、拔管時的心率增快。用法：單次10~20mg靜注，必要時5~10分鐘重復(fù)或50~200ug·kg-1·min-1持續(xù)泵入第34頁/共47頁四、直接松弛血管平滑肌藥

該類藥直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使之釋放NO而擴(kuò)張管。

1.擴(kuò)張靜脈（容量血管）→減少靜脈回流→降低前負(fù)荷→心輸出量下降→血壓下降，緩解肺部淤血；

2.擴(kuò)張小動脈→降低外周阻力，減輕后負(fù)荷→增加心輸出量→根據(jù)用藥量的不同，血壓下降或不變；

3.具體效應(yīng)要根據(jù)使用劑量來判斷；

4.特點：不抑制交感活性；不引起直立性低血壓。第35頁/共47頁硝普鈉

1.是強(qiáng)效、速效、短效的血管擴(kuò)張藥。同時擴(kuò)張阻力血管和容量血管，減低心臟的前、后負(fù)荷，但以擴(kuò)張小動脈，降低后負(fù)荷為主；同時降低收縮壓和舒張壓，引起冠脈血流減少；

2.靜滴30秒內(nèi)起效，2分鐘內(nèi)可獲得最大降壓效應(yīng)，停藥后2～5分鐘效應(yīng)消失。效果確實、安全、易于控制。第36頁/共47頁硝普鈉3.臨床應(yīng)用：

①控制性降壓和高血壓危象

②心功能不全或低心排用法：1～5ug.kg-1.min-14.缺點：

①快速耐藥性

②高血壓反跳第37頁/共47頁硝酸甘油1.機(jī)理同硝普鈉。區(qū)別是擴(kuò)張小靜脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張小動脈，主要降低前負(fù)荷，略降低后負(fù)荷。舒張壓下降較收縮壓少，增加冠狀動脈血流量，降低心室容量、室壁張力和心肌氧耗，使缺血區(qū)能得到較多血供。

2.靜滴1～3分鐘起效，停藥5～10分鐘作用消退第38頁/共47頁硝酸甘油3.臨床應(yīng)用：

①控制性降壓

②心功能不全、心絞痛、心肌梗塞

用法：0.5ug.kg-1.min-1開始，常用1～3ug.kg-1.min-14.優(yōu)點：

對缺血性心臟病和肺淤血癥狀明顯者效果較好第39頁/共47頁常用血管擴(kuò)張藥的血流動力學(xué)效應(yīng)藥物靜脈張力小動脈張力心率血壓心排血量酚妥拉明↓↓↓-↓↑↑硝普鈉↓↓↓↓↑↓↑↑硝酸甘油↓↓↓↑↓↑第40頁/共47頁五、鈣通道阻滯藥

1.選擇性阻滯鈣離子通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，松弛血管平滑肌

2.具有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用

3.主要舒張動脈，對靜脈影響小。動脈中又以擴(kuò)張冠狀動脈較為敏感，能夠增加冠脈血流量

4.常用藥物有硝苯地平、維拉帕米、尼群地平等第41頁/共47頁五、鈣通道阻滯藥臨床應(yīng)用：①治療高血壓②心絞痛③心律失常