大苗最后三天470分串講PDF轉(zhuǎn)換Word完美打印版

/《婦產(chǎn)科》57-6５分,產(chǎn)科3０分，婦科27分1．大陰唇:女性局部外陰受損，無論何種損傷，損傷部位一定是大陰唇。2．前庭大腺：最容易發(fā)生堵塞，陰道前庭后方小陰唇和處女膜之間的溝內(nèi).3。陰道：前短后長，陰道后穹窿(懷疑異位妊娠時行后穹窿穿刺，其它婦科檢查都是B超）。4．子宮峽部：非孕時約1cm,妊娠末期７-10ｃm,既不屬于子宮頸也不屬于子宮體;上口解剖學(xué)內(nèi)口（姐姐）,下口組織學(xué)內(nèi)口;宮頸癌好發(fā)于宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接處。5．功能層：隨著月經(jīng)周期而脫落，子宮內(nèi)膜表面2／3;基底層：不受月經(jīng)周期的影響,靠近子宮肌層的1/３內(nèi)膜;6.圓韌帶：維持子宮頸前傾；闊韌帶：有動脈、靜脈、神經(jīng)和淋巴管；主韌帶:防止宮頸下垂；卵巢固有韌帶：子宮與卵巢內(nèi)側(cè)之間為卵巢固有韌帶，卵巢外側(cè)與骨盆壁之間為骨盆漏斗韌帶，卵巢動靜脈從骨盆漏斗韌帶穿過而非闊韌帶。切除子宮和卵巢要切除卵巢懸韌帶（骨盆漏斗韌帶），若保留卵巢，切卵巢固有韌帶。若切子宮，切5個（圓、骶、闊、主、固有）。切卵巢，切5個(四個加漏斗）。7.輸卵管：最狹窄輸卵管間質(zhì)部而非峽部?。?宮外孕好發(fā)于輸卵管壺腹部.8．卵巢:表面無腹膜,由生發(fā)上皮覆蓋；卵巢既是內(nèi)分泌腺又是性腺。女性一生中一般只有4０0—５00個卵泡發(fā)育成熟.排卵后14天來月經(jīng)（排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14天)，排卵后7－８天黃體體積和功能達到高峰，排卵后9－１0日開始退化。出現(xiàn)雙相體溫說明排卵。排卵日至月經(jīng)來潮為黃體期,一般為1４日.萎縮的卵泡壁形成黃體。９.女性生殖器官血管、神經(jīng)、淋巴:除了卵巢動脈自腹主動脈發(fā)出，其它統(tǒng)統(tǒng)來自髂內(nèi)動脈；１０.乳房發(fā)育是第二性征發(fā)動的標(biāo)志，月經(jīng)來潮是第二性征的最重要的標(biāo)志。1１．雌、孕激素：雌激素2個來源兩個高峰，孕激素1個來源一個高峰。雌激素２次高峰：第一次高峰來源于卵泡壁細(xì)胞，第二次來源于黃體。孕激素1個高峰來源于黃體.雌激素生理作用：幫助受精(準(zhǔn)備);子宮口擴張,子宮內(nèi)膜增厚，宮頸粘液稀薄，促進水鈉潴留。孕激素生理作用:保護受精卵（保護)；12。子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化：分泌早期：能夠出現(xiàn)糖原小泡。13。宮頸粘液：雌激素呈羊齒狀,孕激素呈橢圓體。14。正常產(chǎn)科:（1)受精部位:輸卵管壺腹部與峽部的連接處(排卵后12小時內(nèi)受精,整個受精過程約需24小時）。所有女性結(jié)核中輸卵管結(jié)核最常見.受精后6-7天著床。黃體高峰期７—8天。（２）不同孕齡胎兒發(fā)育：1２周外生殖器發(fā)育，16周鑒別性別，20周胎心,2８周呼吸（故早產(chǎn)大于28周）。(３)胎盤形成：羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜；ｈCG（人絨毛膜促性腺激素）胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成,妊娠８-10周血清達高峰，產(chǎn)后2周消失。：(４）臍帶：臍帶長度3０-70ｃm,2條臍動脈１條臍靜脈(簡稱：3721).（5)羊水:妊娠３８周約10００ml（羊水最多）趣味記憶:３8婦女節(jié);早期羊水：來源于母親血清；中晚期羊水:來源于胎兒尿液；（6）妊娠期母體變化:隨著妊娠月份增加母親膈肌抬高使心臟向左上前方移位。妊娠３2—34周心臟負(fù)擔(dān)最大.心衰死人,２4－兒死（７)妊娠診斷:37２113周以前稱早期妊娠,１４—27周稱中期妊娠,28—41周稱晚期妊娠。（包頭不包尾，如：大等于28，小于4１)早孕：停經(jīng)（最早），黑加征（停經(jīng)6—８周雙合診檢查子宮峽部極軟,感覺宮頸與宮體似不相連）和蒙氏結(jié)節(jié)（乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)）提示早期懷孕.懷孕最好檢查:４—５周B超（陰道能看到),6-7周腹部Ｂ超（能看到）。黃體酮(酮—孕激素）試驗陽性（注射孕激素后來月經(jīng)）沒懷孕,陰性懷孕。手測宮底高度：口訣“三月聯(lián)合上二三，臍恥臍下臍上一,臍三臍突劍下二”正常胎心音:110—1６０次/分。胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系；胎方位：胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系。（枕左前-胎兒枕骨貼在母體骨盆的左前（前-靠腹部，后-靠背部）方，臉在右后）。胎先露：頭先露：小囟門(后囟）在骨盆左前為枕左前，大囟門右后;矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志。（８）孕期監(jiān)護與孕期保?。禾罕O(jiān)護:1）早期減速：胎頭受壓，胎心率曲線與宮縮曲線同時開始；2）變異減速:臍帶受壓，興奮迷走神經(jīng)引起，胎心率曲線與宮縮曲線沒有關(guān)系(早期減速與變異減速為正?，F(xiàn)象，對胎兒沒有影響)；3）晚期減速:宮內(nèi)窘迫，胎心曲線出現(xiàn)晚,宮縮曲線出現(xiàn)早.無應(yīng)激試驗（NST)：陽性胎兒正常,陰性胎兒缺氧?？s宮素激惹試驗（OCT）：陽性缺氧；(趣味記憶：Ｎ負(fù),O正）。胎兒成熟度檢查：查卵磷脂：肺，查*＊肌酐:腎，查*＊膽紅素:肝.評價胎兒胎盤功能：首選雌三醇（分泌最少，功能最低，但意義最重要）；最容易導(dǎo)致胎兒畸形是12周（3個月為藥物致畸期）,死胎２0周。記憶2８3742:〈２8周為流產(chǎn)，２8－３7周為早產(chǎn)，37－４2足月產(chǎn)，大等于4２周過期產(chǎn)。包頭不包尾.推算預(yù)產(chǎn)期：按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9,日數(shù)加７。閏年二月２9天,非閏年2８天,能被4整除的為閏年。例如20１1年5月２７日末次月經(jīng)（LMP)第一天，預(yù)產(chǎn)期應(yīng)該是２012年３月5日.大月：１357810臘(1２),31天也不差。（9）骨盆測量***＊*(3個平面5條徑線）1)骨盆入口平面：在懷孕24—３6周，只能測對角徑、真結(jié)合徑－—骶恥內(nèi)徑??！。Ａ．骶恥外徑：第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點，正常值1８—2０cm；B.對角徑:為骶岬上緣中點至恥骨聯(lián)合下緣的距離,正常值：12.５－1３．５cm；C．真結(jié)合徑（對角徑減2．5-1.５）:骨盆入口前后徑的長度,恥骨上緣和骶髂上緣之間的距離，正常值１1cｍ;2）中骨盆平面：坐骨棘間徑:骨盆最狹窄的平面正常值10ｃm；坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。中骨盆狹窄的重要指標(biāo)-坐骨切跡寬度3)＊*＊*出口平面：三角形（底邊—坐骨結(jié)節(jié)，頂角-尾骨尖）—-判斷胎兒是否能經(jīng)產(chǎn)道出來。坐骨結(jié)節(jié)間徑:正常值8。5-9．5cｍ，胎兒能經(jīng)產(chǎn)道出來。如果坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm加測出口后矢狀徑。出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至恥骨尖端的長度，正常值8－９cm,出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和＞15ｃm—胎兒才能經(jīng)產(chǎn)道出來。懷孕２4－３６周內(nèi)只能測對角徑和真結(jié)合徑。(1０）產(chǎn)力：極性、節(jié)律性（非規(guī)律性）、對稱性和縮復(fù)作用,肛提肌收縮力-兩作用:1。協(xié)助胎頭的仰伸和旋轉(zhuǎn)。２．協(xié)助胎盤娩出。宮頸管消失:臨產(chǎn)前宮頸管2-3ｃm，初產(chǎn)婦是宮頸管先消失，宮口后擴張，經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。雙頂徑：胎兒足月雙頂徑9．3ｃｍ；銜接就看枕額徑（11.3ｃm），俯屈就看枕下前囟徑（9．５cm)。臨產(chǎn)開始的標(biāo)志：規(guī)律宮縮,規(guī)律腹痛。見紅—先兆臨產(chǎn)。(１１)分娩產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：潛伏期：規(guī)律宮縮到宮口開大3cm，正常時間８小時,最長不超過1６小時,大于—潛伏期延長?；钴S期:宮口開大3—10cm，正常時間４小時，最長不超過8小時（超過-活躍期延長）；3－4cm為加速期(1．5小時），4－９cm為最大加速期(2小時）,9-１0cｍ為減速期（半小時）。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志,胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系：平坐骨棘平面S0，坐骨棘平面上Ｓ-,坐骨棘平面下S+。第二產(chǎn)程:宮口開全至胎兒娩出,(保護會陰為重點)。宮口開全是第二產(chǎn)程開始的標(biāo)志。胎肩娩出后止血用縮宮素10-20單位，胎盤娩出后止血用麥角新堿0.2-0。4mg（20單位)?？s宮素用于加強宮縮乏力的單位是2．5單位。第三產(chǎn)程：胎盤娩出，產(chǎn)后止血。產(chǎn)褥期:胎盤附著部位全部修復(fù)需至產(chǎn)后6周，產(chǎn)后4周宮頸恢復(fù)至非孕形態(tài).產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔。產(chǎn)褥熱（24小時不超過38°)、產(chǎn)后宮縮乏力、產(chǎn)后宮縮痛均無需治療.急性乳腺炎常發(fā)生在產(chǎn)后第1個月.產(chǎn)后6周禁止夫妻生活,產(chǎn)后避孕首選:避孕套避孕.惡露：血性（３-4日）、漿液性（1０日）、白色（3周）;１5.病理產(chǎn)科:《病理妊娠》和《異常分娩》重中之重*＊＊＊**＊＊（1）流產(chǎn)最典型表現(xiàn)：停經(jīng)后陰道流血和腹痛;不足28周，體重不足1kg.主要看：宮口開大及子宮大?。ú蝗?小于正常,其它的正常。）。先兆流產(chǎn)：宮口關(guān)閉，子宮大小正常，無妊娠物排出；首選保胎(肌注黃體酮1０—20mg，每日或隔日一次口服黃體酮）.難免流產(chǎn):宮口松弛或擴張，宮腔大小正常（相符或略?。辛鳟a(chǎn)中腹痛最劇烈，首選清宮;不全流產(chǎn):宮口開大，可見宮腔內(nèi)容物堵塞宮口,子宮大小小于停經(jīng)月份,已經(jīng)確診應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織，陰道大量出血伴休克者，同時輸血輸液，并給與抗生素預(yù)防感染。完全流產(chǎn)：宮口關(guān)閉，子宮大小正常，宮腔內(nèi)容物全部排出,無需處理.（２）早產(chǎn)最常見的原因：胎膜早破，妊娠3４周之前早產(chǎn)在分娩前7日內(nèi)地塞米松針6mg，每12小時一次，共4次，目的：預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征，促進胎兒肺成熟。（3)異位妊娠:輸卵管炎癥是異位妊娠最常見的病因。輸卵管妊娠：三大體征：停經(jīng)、腹痛、陰道流血;宮頸舉痛或搖擺痛是輸卵管妊娠的最重要體征（檢查子宮有漂浮感)；腹腔鏡是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。但診斷首選后穹窿穿刺。治療：常用甲氨蝶呤。（抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落.)所有婦產(chǎn)科手術(shù)都把握一個原則：年輕有生育要求盡量保守，保留卵巢和輸卵管;年輕有孩子沒有生育要求切除子宮但要保留卵巢;老年人卵巢和輸卵管全切。(４）妊高征:妊娠２0周以后+高血壓＝妊高征，妊娠+高血壓+蛋白尿=子癇前期；妊娠+高血壓+蛋白尿+抽搐=子癇，最嚴(yán)重的并發(fā)癥:ＨEELP綜合征(血管內(nèi)溶血，肝酶升高,血小板減少)，體重驟增、水腫(最典型）。子癇：輕度:血壓≥１40／90mmＨg,尿蛋白≥0.3g/２4h或隨機蛋白(+）；重度:血壓≥160/１10mmＨg，尿蛋白≥2.0ｇ/２４h或隨機尿蛋白≥（+＋），血清肌酐＞10６umol/Ｌ，血小板＜１０0×１0（主要看血壓)。妊高癥：首選治療藥物:硫酸鎂，用藥期間注意監(jiān)測血清鎂離子濃度,中毒時首先表現(xiàn)為膝反射消失，中毒首選葡萄糖酸鈣拮抗.子癇前期的病人盡可能妊娠至34周，子癇病人首先控制子癇,2小時候后終止妊娠。（５）胎盤早剝:題眼:子宮板狀硬,孕晚期劇烈腹痛,陰道流血，胎盤早剝的病理改變：底蛻膜出血；胎盤早剝最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)生：DIC；胎盤早剝的治療：I度首選繼續(xù)妊娠;II度、IIＩ度終止妊娠，首選剖宮產(chǎn)。依剝離面積小于１/3,1/３—1/2,大于１/2分度.胎盤早剝最主要的原因：妊高征；(6）前置胎盤：孕晚期無痛性陰道流血:治療：如果能延長可延長至34周,期間避免做肛門陰道檢查。如果前置胎盤病人出現(xiàn)宮口開大選擇剖腹產(chǎn)。邊緣性前置胎盤可以選擇試產(chǎn).（７）雙胎妊娠：第一胎肩先露或臀先露,第二胎必須剖宮產(chǎn)，否則易引起胎盤早剝大出血。(８）羊水過多:羊水＞20００ml，B超〉1８cｍ懷疑神經(jīng)管缺陷、上消化道閉鎖時首選檢查孕婦血清AFP檢查。(9)羊水過少：羊水<30０ml,B超羊水指數(shù)≤5cm；(10)胎兒發(fā)育指數(shù):小于-３提示可能為胎兒生長受限。(1１）胎兒窘迫：胎心率:缺氧早期＞16０次，缺氧嚴(yán)重＜120次伴有晚期減速;胎動異常：連續(xù)監(jiān)測１2小時胎動次數(shù)＜10次;羊水糞染:羊水呈黃綠色或棕黃色，稠厚；頭皮血:頭皮血pＨ≤7．2酸中毒;雌激素/肌酐比值＜10；羊水水平B超指數(shù)＜2cm;＜5cm羊水過少.宮內(nèi)窘迫治療：產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)，胎頭未入盆離分娩還有距離首選剖宮產(chǎn)，胎頭下降S≥3首選產(chǎn)鉗.（12）妊娠并發(fā)癥:一、妊娠合并心臟病原因:妊娠３2－34周、分娩的第二產(chǎn)程、產(chǎn)后2小時;如病情尚可：先控制心衰,再產(chǎn)科處理;如果病情特別嚴(yán)重,控制心衰的同時急診刮宮;二、妊娠期糖尿病:空腹血糖>5．8或餐后2小時血糖＞8.6可診斷妊娠期糖尿病，治療:只能用胰島素治療。(13)異常分娩:產(chǎn)力異常（宮縮乏力或?qū)m縮過強）【產(chǎn)力異?！恐畬m縮乏力：協(xié)調(diào)性：宮縮＜2次/1０分鐘,子宮出現(xiàn)指壓性凹陷；不協(xié)調(diào)性:特點:極性倒置（胎位觸不清,胎心聽不清）；考試難點宮縮乏力之治療：協(xié)調(diào)性：1）宮縮時間比較短＜10小時，血壓臨床表現(xiàn)正常,首選觀察；２）宮縮時間〉10小時，說明產(chǎn)程延長要干預(yù)，看宮口開大程度，若宮口開大<3cm首選靜滴縮宮素,若宮口開大>3ｃｍ首選人工破膜.3）宮內(nèi)窘迫:Ｓ≥3產(chǎn)鉗，Ｓ<3剖宮產(chǎn).不協(xié)調(diào)性收縮乏力：肌注杜冷丁。而不能用縮宮素（僅用于規(guī)律宮縮)。（杜冷丁治療兩個病:不協(xié)調(diào)性宮縮乏力和子宮破裂）產(chǎn)力異常之宮縮過強:子宮破裂，病理性縮復(fù)環(huán)（先兆子宮破裂的標(biāo)志）?！井a(chǎn)道異?！咳肟谄矫妾M窄：每個平面徑線＜2cｍ以上或真結(jié)合徑＜8ｃm，提示明顯狹窄,首選剖宮產(chǎn);正常值之間狹窄（輕度)：胎兒體重＜300０g試產(chǎn),＞３00０ｇ剖腹產(chǎn)；中骨盆平面或骨盆出口狹窄：全部剖腹產(chǎn).【胎位異?！砍掷m(xù)性枕后（橫）位：如果在常規(guī)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，讓產(chǎn)婦向開腹方向側(cè)臥；如果分娩時發(fā)現(xiàn)：徒手轉(zhuǎn)到前方；臀先露:如果產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)32-34周胎位外轉(zhuǎn)術(shù),如果分娩時發(fā)現(xiàn):剖宮產(chǎn);肩先露：如果產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)直接剖宮產(chǎn),如果分娩時發(fā)現(xiàn)胎內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù);(１４）分娩期并發(fā)癥：子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水栓塞子宮破裂:病理性縮復(fù)環(huán)+血尿,首選哌替啶。產(chǎn)后出血:1)宮縮乏力：胎盤娩出后子宮輪廓不清的出血；２）胎盤因素出血:胎兒娩出后出血量極大;３）軟產(chǎn)道裂傷:胎兒娩出后出血色鮮紅；4）凝血功能障礙,出血不凝固。宮縮乏力出血因素治療：縮宮素和麥角新堿；胎盤因素出血因素治療：若剝離困難有胎盤植入，切忌強行剝離，以手術(shù)切除為宜；軟產(chǎn)道出血因素治療:修復(fù)軟產(chǎn)道;凝血障礙出血因素治療：輸血;羊水栓塞：分娩過程中突發(fā)呼吸困難,羊水檢查到有形物質(zhì),水沉,先控制病情解決呼衰再終止妊娠。（1５)異常產(chǎn)褥：產(chǎn)褥病率是指分娩24小時以后１0日內(nèi),每日口表體溫4次測量，間隔時間4小時，有2次體溫≥３8℃。典型表現(xiàn):發(fā)熱、疼痛、異常惡露。1６。婦科:(1)女性生殖器炎癥：1）細(xì)菌性陰道?。和怅庰W，白帶增多（均勻稀薄,臭味或魚腥味，外觀灰白色)，線索細(xì)胞陽性,首選甲硝唑.2）外陰念珠菌性陰道病:豆腐渣凝乳樣白帶，常用藥物：咪康唑、克霉唑、制霉菌素和伊曲霉素；3）滴蟲性陰道炎:黃白稀薄泡沫狀白帶，夫妻同治(性?。?首選甲硝唑;4）萎縮性陰道炎：黃水樣膿水樣白帶，酸堿失衡得病,治療:補充雌激素;5）盆腔炎:病前兩周有帶環(huán)、結(jié)扎或人流,現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛,直接診斷盆腔炎,治療使用抗生素。（2）外陰上皮非瘤樣病變：外陰硬化型苔蘚：棘層變薄，首選雄激素;外陰鱗狀上皮增生：棘層變厚，首選糖皮質(zhì)激素；(3）婦科腫瘤＊*＊＊＊＊＊＊不會低于１0分一、外陰癌:大陰唇，最常見鱗癌,最典型表現(xiàn)夜間頑固性瘙癢,確診依靠病理活檢。外陰癌分期：只有I期外陰擴大局部切除術(shù)和和ＩＩ期（外陰廣泛切除術(shù)及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù))手術(shù),二、宮頸癌：接觸性出血，HPV16、1８;宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）：CIN1：上皮層的下1／3，輕度不典型增生;CＩN2:上皮層的下２／３，中度不典型增生；ＣIＮ3:重度不典型增生，原位癌；轉(zhuǎn)移途徑:直接蔓延（最常見）和淋巴轉(zhuǎn)移；宮頸癌分期:Ｉ期宮頸累(A1深度３mｍ,Ａ2深度5,B1直徑4cｍ)；ＩI期未達盆（陰上來受累，Ｂ期旁浸潤）;ＩＩI期腎盆累（B期達盆壁)；IV期腸受累(B期遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移）.宮頸癌的檢查:首選宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,確診宮頸及宮頸管或組織檢查；宮頸癌治療：ＣIＮ1：隨訪觀察；CＩN2和CIN3:宮頸錐切術(shù);宮頸浸潤癌的治療:只有ＩＩ期Ａ及以前的方可手術(shù)，II期Ｂ以后的放化療；原則：有生育要求切宮頸，無生育要求切子宮。三、子宮肌瘤:題眼：經(jīng)量多,經(jīng)期長；最常見的變性紅色樣變（懷孕**周或產(chǎn)后＊＊天有發(fā)熱腹痛而且既往有子宮疾病史即可診斷紅色樣變)；治療:雄激素，丙酸睪酮２5ｍｇ肌肉注射，每5日1次，月經(jīng)來潮時每日1次，每月總劑量不超過３０0mg，以防發(fā)生男性化。四、子宮內(nèi)膜癌：題眼：絕經(jīng)后陰道流血;發(fā)病原因：雌激素；最常見病理類型：腺癌；三大危險因素：肥胖、高血壓、糖尿病;轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移；所有的婦科腫瘤轉(zhuǎn)移途徑都是直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移.子宮內(nèi)膜癌分期：I期宮體累，小半是B期；II期宮頸累，A腺B質(zhì)累;ＩIＩ期局部轉(zhuǎn)，漿膜附件A，擴散陰道B,盆腔腹主C;ＩV期：遠(yuǎn)處移.診斷：首選分段診刮或B超，確診依靠病理活檢。治療：I和ＩI期手術(shù)，III和IV期姑息（孕激素）;I期：子宮加雙附件全切；II期:子宮+雙附件+淋巴結(jié)清掃；IＩI和IＶ期：孕激素。五、卵巢癌：婦科腫瘤中最常見，惡性最高；(1）上皮性腫瘤:1）漿液性囊腺瘤：易出血;2）粘液性囊腺瘤：體積巨大,預(yù)后較好;3)卵巢內(nèi)膜樣腫瘤：(2）生殖細(xì)胞腫瘤:１)畸胎瘤：成熟性畸胎瘤（或稱皮樣囊腫）為良性，高度特異性畸胎瘤如卵巢甲狀腺腫分泌甲狀腺素;未成熟畸胎瘤為惡性；2）無性細(xì)胞瘤：3)內(nèi)胚竇瘤：卵黃囊腫瘤,AFP升高；4）性索間質(zhì)腫瘤:1）纖維瘤：梅格斯綜合征,出現(xiàn)胸水、腹水；2）顆粒細(xì)胞瘤：分泌雌激素，低度惡性；３）卵泡膜細(xì)胞瘤：分泌大量雌激素，良性；轉(zhuǎn)移瘤：庫肯伯格瘤：Ｋrukｅnｂurg瘤，胃癌轉(zhuǎn)移瘤；并發(fā)癥:蒂扭轉(zhuǎn)，夜間排尿后腹部劇痛。治療：I和II期手術(shù)，ＩＩI和ＩV期化療，首選方案ＢＶＰ；(４）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1）葡萄胎：子宮異常增大，hＣG增高;首選檢查：B超顯示落雪狀（宮腔彌漫分布的小光點和小囊樣的回聲區(qū)）。已經(jīng)確診立即清宮并送病理。年齡大于4０歲、子宮大于相應(yīng)孕周、ｈCG值過高者應(yīng)行預(yù)防性化療（三大）。葡萄胎一定要隨訪,隨訪1－2年。葡萄胎清宮術(shù)后首選避孕套避孕.2)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵襲性葡萄胎：有絨毛，葡萄胎清宮術(shù)后半年以內(nèi)，化療：甲氨蝶呤；(怎樣區(qū)分葡萄胎和侵襲性葡萄胎?絨毛在宮腔為葡萄胎,絨毛在子宮肌層為侵襲性葡萄胎)絨癌:無絨毛，葡萄胎清宮術(shù)后一年以上,化療：甲氨蝶呤，流產(chǎn)以后的宮腔增大絕大多數(shù)為絨癌;隨訪：第1年每月隨訪１次,１年后每3月隨訪1次共３年,以后每年１次共５年.（5)生殖內(nèi)分泌疾病一、功能失調(diào)性子宮出血無排卵：子宮內(nèi)膜呈增生期改變,沒有分泌期，月經(jīng)周期完全紊亂，治療:青春期雌激素療法，更年期刮宮。有排卵:黃體功能不全或子宮內(nèi)膜脫落引起，A。黃體功能不全：黃體壽命縮短,分泌期減短→月經(jīng)周期縮短，基礎(chǔ)體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢,上升幅度偏低，維持時間短于1１日；Ｂ。子宮內(nèi)膜脫落（黃體萎縮不全）:月經(jīng)淋漓不凈，月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，出血量多；二、閉經(jīng)：最常見：下丘腦性閉經(jīng);子宮性閉經(jīng)中最常見的是：Asｈｅrman綜合征；垂體性閉經(jīng)最常見的原因：希恩綜合征（產(chǎn)后大出血);閉經(jīng)的診斷：Ｉ和II度閉經(jīng)原因都在子宮；孕激素試驗→撤藥性陽性,Ｉ度閉經(jīng)，子宮正常；↓撤藥性陰性→雌、孕激素序貫療法→撤藥性陽性,II度閉經(jīng),子宮有問題；↓撤藥性陰性→卵巢查FＳH，若FSH高說明卵巢有問題；若ＦSH不高，注射促性腺激素釋放激素；↓觀察黃體生成素的分泌量,黃體生成素高,說明問題在下丘腦；黃體生成素不高,說明原因在垂體；三、多囊卵巢綜合征:持續(xù)性無排卵,高雄激素和高胰島素血癥及胰島素抵抗。（6)子宮內(nèi)膜異位癥:繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加重+子宮不大;確診：腹腔鏡；治療：首選假孕療法,激素(抑制雌激素的合成）；子宮腺肌?。豪^發(fā)性痛經(jīng)+進行性加重+子宮增大；治療:激素治療無效，必須子宮切除術(shù)；（７)子宮脫垂題眼:分娩后重體力勞動；首選手術(shù):曼氏手術(shù)（Manｃｈester手術(shù)）。（8）尿瘺：必須手術(shù)修補；（９）不孕癥:女性：輸卵管因素和排卵障礙最常見。男性：精液異常和輸精障礙。（10）計劃生育:3分1)宮內(nèi)節(jié)育器:原理是阻礙受精卵著床,禁忌證：畸形、腫瘤、炎癥、出血特別是宮頸糜爛,不能選擇宮內(nèi)節(jié)育器避孕。宮內(nèi)節(jié)育器的放置或取出都是月經(jīng)干凈后3—7日。不良反應(yīng)：不規(guī)則陰道流血。2）藥物避孕：口服避孕藥原理是抑制排卵，禁忌證：哺乳期和更年期不能口服避孕藥；所有內(nèi)科疾病患者均不能選擇口服避孕藥;適應(yīng)證：月經(jīng)不調(diào)及月經(jīng)量過多；3）避孕套：適應(yīng)證：新婚夫妻短期內(nèi)要小孩；禁忌癥：宮頸炎和宮頸糜爛；4）輸卵管絕育術(shù)：非孕婦女在月經(jīng)干凈后３-4日，人工流產(chǎn)或分娩后48小時內(nèi)施術(shù)；5）人工流產(chǎn)術(shù):從事遺傳病診斷的省級機構(gòu)有權(quán)限;人工手術(shù)流產(chǎn)：懷孕10周內(nèi)選擇吸宮術(shù),懷孕10—14周選擇鉗刮術(shù)；人流術(shù)中出現(xiàn)大汗淋漓（人流綜合征），首選阿托品；人工藥物流產(chǎn):懷孕７周以內(nèi)，米非司酮和米索前列醇.《兒科》50幾分緒論:受孕最初8周為胚胎,8周后出生前為胎兒。圍生期:死亡率最高，自胎齡滿28周到產(chǎn)后7足天。新生兒期：(爸爸新鮮期）自胎兒臍帶結(jié)扎開始至產(chǎn)后２8天內(nèi)。死亡率第二高。嬰兒期：生長發(fā)育最快，從出生到1歲;幼兒期:(媽媽煩惱期）意外事故營養(yǎng)性疾病,腹瀉多見。學(xué)齡前期：(戲稱“學(xué)齡錢期”)1周歲至3周歲之前,智力發(fā)育最快;生長發(fā)育:體重:小兒近期營養(yǎng)狀況,出生時3Kｇ，1歲時10Kg，2歲時１２Kg；體重公式：<６個月：出生時體重+月齡×0。7７—12月:體重（Kg)=６+月齡×0。2５2－１2歲:體重（Kg）＝年齡×2+8（<7.5Ｋg用第一個公式，>7.5Kg用第二個公式）４-6個月時為每月增長500—６０0ｇ,2歲后到１2歲前平均每年增長2Ｋg。身高:反應(yīng)小兒遠(yuǎn)期狀況，出生時約50cm（１歲時身高75ｃm，2歲時87cm，姚明:無靈氣507，無霸氣58７）,２周以后身高=年齡×７+７5；前半年平均每月增長2。5ｃm，后半年平均每月增長1.5cm;記憶：前三等于后九;頭圍：出生時34ｃm,15歲時接近正常,1歲時頭圍46cｍ，２歲時４8cｍ,５歲時50cm;囟門：額頂前囟合，一年半載合,后囟2月合。脊柱發(fā)育:三抬四翻六會坐,七滾八爬周會走；三抬：頸曲，六坐：胸曲周會走：腰曲。骨化中心：左手腕（年齡+1），１0歲出齊,共1０個;嬰兒早期膝部骨化中心；牙齒發(fā)育：（乳牙20個,恒牙32個或28個)總數(shù),（乳牙4-10個月萌出，2。5歲出齊;恒牙６歲左右萌出）出牙時間和出齊時間;兒童保健：計劃免疫:出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎癥好,三四五月百白破,八月麻疹歲乙腦（乙腦不屬于計劃免疫）營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾?。?歲以內(nèi)小兒需要1００Ｋcal/Kg.d,以后沒３歲能量減少１0Kｃaｌ,蛋白質(zhì)１.5－3.０g/Kg。d,水150ml／Ｋg．d；能量:8％的糖牛奶，100Kcal/100ｍl；母乳喂養(yǎng)：維生素Ｄ偏低，９9％優(yōu)點,含有sIgA(抗感染抗過敏),母乳喂養(yǎng)的嬰兒腸道中最常見乳酸桿菌；斷奶：1.５歲－２歲;嬰兒輔食：汁（1—３月)泥(４－6月）沫（7—9月）碎（10-12月）蛋黃4—6月,蛋清７－9月;４－６月不含肝泥；（一）維生素D缺乏性佝僂?。侯}眼：冬季出生，臨床表現(xiàn)：初期:夜驚,枕凸；活動期：顱骨軟化3－6個月，方顱7-8個月，＊＊畸形1歲以上,X線表現(xiàn):毛刷樣、杯口樣改變；治療：足月兒產(chǎn)后2周每日40０U,補2個月；早產(chǎn)兒治療:800Ｕ每日,維生素D一定配合鈣劑治療；（二）維生素Ｄ缺乏性手足搐溺癥題眼:無熱驚厥（典型發(fā)作），血清鈣低于1.7５mmol/L，隱匿型：血清鈣1。７５－１．88mmｏl/L，口眼抽動;腓反射：足外收；面神經(jīng)征:以指尖或叩診錘輕叩顴弓與口角見的面頰部；陶瑟征:手抽，血壓維持在收縮壓與舒張壓之間;止抽：新生兒苯巴比妥，較大兒安定。（三）營養(yǎng)不良:最先出現(xiàn)的表現(xiàn):體重不增，最先瘦的部位是腹部,皮脂厚度（)，缺鐵性貧血和維生素Ａ的缺乏,治療：雄激素(苯丙酸諾龍）;新生兒與新生兒疾?。悍伪砻婊钚晕镔|(zhì)2８周突然增加，３５周達到高峰；新生兒腰穿應(yīng)在第L4、L5之間進針；體重1000g早產(chǎn)兒保暖溫度３5℃，每增加0。5,體溫降1℃;阿普加評分（Apｇar):呼吸、心率、皮膚顏色、肌力、對刺激的反應(yīng).帶紅帶好大于1００，２分；出現(xiàn)弱、又紅又紫小于100，1分；出現(xiàn)白、無，0分;手腳青紫1分，全身青紫０分；兒科心肺復(fù)蘇仍然是AＢＣ；新生兒缺血缺氧性腦病:所有新生兒腦病分為輕度、中度(激惹與淡漠相交替)、重度（驚厥，昏迷）;判斷預(yù)后的首選檢查：腦電圖。新生兒黃疸：生理性:出現(xiàn)晚，消退早;病理性:出現(xiàn)早，消退晚，足月兒>１2.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mｇ／ｄl,或每日升高＞5md/dl；新生兒溶血病:貧血＋黃疸+肝脾腫大,ABO血型（母親O型,子為A或Ｂ型，第一胎發(fā)?。┖蚏h血型(母為Ｒh陰性，子為Rh陽性，第二胎發(fā)?。?。預(yù)防膽紅素腦病首選光照療法；治療首選換血療法(Rh溶血換血血型與子相同，ABＯ溶血換血血型與母相同）;Rh陰性孕婦在娩出Rh陽性嬰兒３天內(nèi)肌注Ｄ—IgG300ug。新生兒敗血癥：題眼：臍部膿性分泌物+出血＋黃疸退而復(fù)現(xiàn)+皮膚大理石花紋；致病菌:葡萄球菌；最常見原因:胎膜早破;確診依靠血培養(yǎng)。新生兒寒冷損傷綜合征：題眼：低體溫+皮膚硬腫(小腿最先硬腫），首選治療方法:復(fù)溫，病情越重復(fù)溫溫度越低時間越長。復(fù)溫關(guān)鍵是供給充足熱量（開始每日熱量按每日50Kcaｌ/Kｇ(２１０KJ／Ｋg）;遺傳性疾?。海ㄒ唬?1－三體綜合征（先天愚型,Ｔoｗns綜合征）題眼:傻子+通貫掌+皮膚細(xì)膩＋先心?。赘腥?易患白血病；標(biāo)準(zhǔn)型：47，XX（或ＸY),＋２1；易位型：Ｄ/G易位：45,XX（或ＸY）,-14,-21,+ｔ（14q21q）；G/Ｇ易位:46，XＸ（或XY）,—21，＋t(21q21q)；母方為D/G易位，則每一胎都有10％的風(fēng)險；父親D/Ｇ易位，風(fēng)險率4％；Ｇ/G易位父母親核型大多正常，風(fēng)險率100％.檢查：雌三醇（ＦＥ3）和AFP；（二）苯丙酮尿癥題眼:傻子+毛發(fā)變黃+皮膚變白+鼠尿臭味;發(fā)病原因：典型:缺少苯丙氨酸羥化酶；非典型:缺少四氫生物蝶呤；典型的新生兒篩查：Ｇuthrie細(xì)菌試驗;較大兒：尿三氯化鐵試驗；非典型：尿蝶呤分析;治療：典型低苯丙氨酸飲食，對非典型除飲食外還要給予ＢH4和５-羥色胺、L-DOＰA;免疫和風(fēng)濕性疾?。海ㄒ?風(fēng)濕熱：致病菌:溶血性鏈球菌，II型變態(tài)反應(yīng)；臨床表現(xiàn)：易累及心臟,主要表現(xiàn)：五環(huán)星光下，次要表現(xiàn)：增白常熱痛。五:舞蹈病;環(huán)：環(huán)形紅斑;星：心臟炎;光:關(guān)節(jié)炎；下：皮下結(jié)節(jié);增:血沉增快;白:Ｃ—反應(yīng)蛋白陽性；長：PR間期增長;熱：發(fā)熱；痛：關(guān)節(jié)痛。治療:首選青霉素；預(yù)防復(fù)發(fā)青霉素服用不得少于５年，有心臟炎的患兒延長至1０年,最好續(xù)至25歲,有風(fēng)濕性心臟病者終身預(yù)防。（二）川崎?。赫衬てつw淋巴結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：粘膜充血，皮膚紅斑，淋巴結(jié)腫大,高熱找不到原因。累及心臟1-6周.冠狀動脈損害發(fā)生在２－４周,心肌梗死和冠狀動脈瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。治療：首選靜注丙種球蛋白，次選激素和阿司匹林;感染性疾病:(一)麻疹：Ｋｏｐｌiｋ斑,耳后最先出疹（發(fā)熱3—４日出疹），疹間皮膚正常,疹出熱甚，最常見的并發(fā)癥：肺炎.麻疹患兒隔離5天,合并肺炎時隔離10天;(二）風(fēng)疹:題眼：出疹+耳后淋巴結(jié)腫大;（三）幼兒急疹：或稱嬰兒玫瑰疹，題眼：疹出熱退，１天出齊;（四）水痘：四世同堂(斑疹、丘疹、水皰疹、結(jié)痂疹）最容易好發(fā)皮膚感染。（五）猩紅熱：疹間無正常皮膚,草莓舌,帕氏線，口周蒼白圈；（六)手足口?。赫钭邮肿憧谕?不痛不癢不留疤不結(jié)痂，腸道病毒71型，柯薩奇A組病毒16型；(七）中毒型菌痢:夏秋季2—7歲健壯兒童不明原因腹瀉，首選大便培養(yǎng)（福氏志賀菌）；結(jié)核?。?-8周陽性反應(yīng),４８-７2小時觀察ＰPＤ結(jié)果;（一）原發(fā)性肺結(jié)核：小兒肺結(jié)核不僅有低熱、盜汗，而且容易出現(xiàn)過敏.結(jié)核性炎癥的主要病變特征是:上皮樣細(xì)胞和朗格漢斯巨細(xì)胞.X線表現(xiàn)：啞鈴狀雙極影。（二）結(jié)核性腦膜炎：3、4、6、7、１２對腦神經(jīng)最容易損傷；確診：腦脊液找結(jié)核桿菌；外觀毛玻璃樣.糖和氯化物同時下降。糖正常值2.2—4.4mmｏl/L，氯化物1１７-1２7ｍmol/Ｌ。首選治療:HＲPＳ（INＨ＋RFP+PZA＋SM），2-4個月強化；【鑒別診斷】病毒性腦膜炎：糖和氯化物正常；化膿性腦膜炎：大量白細(xì)胞增高；消化系統(tǒng)疾病：(一）先天性肥厚型油門狹窄：題眼:上腹腫塊+嘔吐乳汁（二）先天性巨結(jié)腸題眼：排便延遲+頑固便秘；最常見的并發(fā)癥：小腸結(jié)腸炎。（三)小兒腹瀉病:6個月—２歲最常見的致病菌：輪狀病毒;【小兒補液】（1)脫水程度:前囟、眼窩、皮膚彈性和尿量，輕度：稍,尚字樣的為輕度；30－50ml（水丟失量)中度:介于輕度和重度之間;5０-100ｍｌ；重度：無尿＋有花紋+昏迷；1０0-120mｌ；(2）第一天的補液總量：輕度：90—1２0mｌ;中度:120-1５0ml;重度:15０—１80ｍｌ。（3）脫水性質(zhì):等滲性：130-1５0mmol/L,補液張力:1/2張，2:3：1液；低滲性:＜130mｍol/L，補液張力：2/3張,4：３:2液(糖:鹽：堿)；高滲性:〉15０mmol/L；補液張力：1／3張,2：6：1液；重度酸中毒有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先擴容，２０ml／ｋｇ等張含鈉液，30-６０分鐘內(nèi)快速輸完;呼吸系統(tǒng)疾病：細(xì)菌肺炎：最常見溶血性鏈球菌和肺炎球菌;皰疹性咽峽炎:柯薩奇A組病毒；咽結(jié)合膜熱：腺病毒3、７型；嬰兒哮喘診斷：見3加3,見2加２,有效加2，見1加1;若出現(xiàn)持續(xù)干咳，抗生素?zé)o效，支氣管擴張劑有效，X線無異?？稍\斷咳嗽變異型哮喘。支氣管肺炎:嬰幼兒肺部出現(xiàn)固定的中細(xì)濕啰音，發(fā)病機制：缺氧;合并中毒性腦病；首選青霉素2—3周。呼吸道合胞病毒肺炎：最常見的病毒性肺炎；題眼：喘憋+三凹征,最容易出現(xiàn)傳染流行的肺炎；實驗室檢查：IgＧ3和IgＧ4特異抗體2種；腺病毒肺炎：題眼:頻咳、劇咳＋高熱＋中毒癥狀嚴(yán)重;小兒先天性心臟病:紅寶書上先天性心臟病診斷及鑒別診斷表有５分題卵圓孔解剖學(xué)上關(guān)閉:生后5－７個月;動脈導(dǎo)管解剖學(xué)關(guān)閉：生后1年;小兒血壓：收縮壓=（年齡×２）+80mmＨg；舒張壓＝收縮壓×2/3，收縮壓高于或低于此標(biāo)準(zhǔn)２0mmHg可考慮為高血壓或低血壓。(一）房間隔缺損：右房右室大,肺動脈增粗，P2亢進伴固定分裂（胸骨左緣２—３肋間）,肺野充血,肺門舞蹈征.（二）室間隔缺損：右室大(左室血射入右室受到右室的抵抗，久而久之可導(dǎo)致左室大,肌纖維增粗；當(dāng)右室壓力高于左室使右室血射入左室，導(dǎo)致艾森曼格綜合征），左房可大，肺動脈增粗，肺動脈凸出，肺野充血，胸骨左緣3—4肋間收縮期雜音，治療：室缺＜３mm，3個月可自然愈合,〉3個月首選手術(shù)。（三）動脈導(dǎo)管未閉:左室大，左心房可大，胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機器樣雜音;治療：長期應(yīng)用吲哚美辛。（四）法洛四聯(lián)癥：自由青紫，有蹲踞現(xiàn)象直接診斷法四;肺動脈段凹陷，靴型心，心尖圓鈍上翹。泌尿系統(tǒng)疾病：尿量正常嬰兒：400—５00ｍl，幼兒：500-6０0ｍl，學(xué)齡前兒童600－800ml,學(xué)齡兒童：8０0—1400mｌ；急性腎小球腎炎唯一可以自愈的腎炎；血壓正常、肉眼血尿消失可以活動,尿Ａｄdiｓon計數(shù)正?？梢詤⒓芋w育活動，血沉正?？梢陨蠈W(xué);單純性腎病和腎炎型腎病的鑒別：大量蛋白尿及低蛋白血癥為單純性腎病；大量蛋白尿，出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥、低補體血癥有任何一項診斷為腎炎性腎病。小兒腎病綜合征最突出的臨床表現(xiàn)是水腫,最容易栓塞在深靜脈,治療首選潑尼松；小兒腎病綜合征最常見的并發(fā)癥是感染；小兒造血（2分):胚胎6周之前是卵黃囊、中胚葉造血,6周—6個月：肝脾造血；6個月－一輩子:骨髓造血；學(xué)齡前期造血的紅骨髓主要位于肋骨、胸骨和顱骨.貧血：新生兒＜１45g/Ｌ，1-4個月〈9０g/L，4—6個月<1００g／Ｌ;缺鐵性貧血：匙狀甲＋異食癖;巨幼細(xì)胞性貧血：虛胖,頭發(fā)稀疏發(fā)黃，少哭，不笑,全身不規(guī)則震顫。大細(xì)胞性貧血，維生素B12缺乏可靠而敏感的指標(biāo):尿甲基丙二酸；精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)首選維生素B12；有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肌注維生素Ｂ12每日1mg,連續(xù)2周；沒有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀每日10０uｇ，每周2-３次，連用數(shù)周；葉酸缺乏的巨幼貧：維生素C與葉酸同補;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：熱性驚厥：先發(fā)熱后驚厥;（一）化膿性腦膜炎：２個月以內(nèi)常見致病菌：大腸桿菌;2個月—１2歲常見致病菌：腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌；題眼:寒戰(zhàn)高熱+頭痛、嘔吐+腦膜刺激征=化腦腦脊液：白細(xì)胞高,外觀米湯樣，糖含量顯著降低；最常見的并發(fā)癥:硬腦膜下積液;化腦患兒經(jīng)過治療體溫退而復(fù)升考慮合并硬腦膜下積液;確診依靠穿刺,首選顱骨透光試驗。治療首選三代頭孢菌素；內(nèi)分泌疾病:1分(傻子病之三)先天性甲減：題眼：傻子+皮膚粗糙；新生兒篩查：首先TSH，TSH有問題繼續(xù)查Ｔ3和T4；治療:左旋甲狀腺素終生服用；《血液病》貧血分類:大細(xì)胞：巨幼貧小細(xì)胞：缺鐵貧ＭCＶ紅細(xì)胞平均體積（fl）：８0-10０剛正好，＞１00大細(xì)胞;MCＨ紅細(xì)胞血紅蛋白濃度：＜32低色素，26-３2正細(xì)胞;一、缺鐵性貧血鐵吸收部位：十二指腸和空腸上段；鐵的轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)鐵蛋白,貯存：鐵蛋白和含鐵血黃素；月經(jīng)過多+反復(fù)鼻出血＝缺鐵貧;缺鐵貧兩大表現(xiàn)：咽下哽噎感(ＰＶ綜合征)+匙狀甲+異食癖；血涂片:中央淡染區(qū)擴大;骨髓象:早期最敏感血清鐵蛋白,確診：骨髓小粒鐵染色消失,鐵粒幼細(xì)胞減少；血清鐵蛋白是體內(nèi)貯存鐵的標(biāo)志；治療:硫酸亞鐵，成人補3－6個月，兒童補6—8周；二、再生障礙性貧血原因：氯霉素、磺胺、放射線最容易引起再障。CD8T抑制細(xì)胞受三系減少：白細(xì)胞少,紅細(xì)胞少，血小板少，貧血+出血+感染+肝脾不大；貧血患者巨核細(xì)胞減少亦可診斷再障;＋治療：急性再障首選骨髓移植，慢性再障首選雄激素(睪酮衍生物，司坦唑醇（康力龍）、丙酸睪酮），促進造血;四、溶血性貧血:題眼：貧血+黃疸;腰背痛＋醬油色尿=急性溶貧(血管內(nèi)溶血性貧血）;【分型及試驗】自身免疫性溶血性貧血:抗人球蛋白（Cooｍbs試驗陽性）；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：糖水試驗,酸Hａmｓ試驗(喝點糖水尿個尿，打個哈欠睡個覺）；蠶豆病:高鐵血紅蛋白試驗陽性，葡萄糖—6－磷酸脫氫酶缺乏;遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥:滲透脆性試驗陽性;【治療】所有溶血性貧血首選糖皮質(zhì)激素，無效脾切除；只有遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥例外,首選脾切除;五、白血?。杭毙粤馨图?xì)胞白血病：急性非淋巴細(xì)胞白血病:M1：急性粒細(xì)胞未分化型Ｍ2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3：早幼粒細(xì)胞白血病M4:急性粒—單核細(xì)胞白血病M５：急性單核細(xì)胞白血病M６：急性紅白血病M7：急性巨核細(xì)胞白血病口訣：“不要一味而補,三年早該有了,四年前禮單也收了，我擔(dān)心六月的花紅能否帶來七月最后的希望"臨床表現(xiàn)：胸骨壓痛(白血病診斷題眼)急淋：淋巴結(jié)肝脾腫大，容易侵犯睪丸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)；M3:容易發(fā)生DIC,致死原因:顱內(nèi)出血；M4、Ｍ５:最容易浸潤牙齦、皮膚;化學(xué)染色：POX強陽性：M3；PAS陽性：急淋；NSE（非特異性酯酶）陽性，NaF可以抑制:M5;高細(xì)胞性白血?。喊准?xì)胞超過100×10；白細(xì)胞不增多性白血?。夯熅徑猓和耆徑猓绷＃ǎ華、DA）；急淋:VＰ；M３：全反式維甲酸；治療效果最好的是Ｍ3。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病注甲氨蝶呤.六、慢性粒細(xì)胞白血病口訣：“費城慢粒脾氣大，槍聲一響尿嘩嘩”臨床表現(xiàn)：巨脾；實驗室檢查:費城染色體；治療：羥基脲；分期：慢性期:加速期:血或骨髓中原始細(xì)胞＞10%；急性期：骨髓中原始細(xì)胞或原淋+幼淋或原單+幼單>20％，外周血中原粒+早幼?！?0％，骨髓中原粒＋早幼粒＞５0%，出現(xiàn)原始細(xì)胞浸潤。慢性患者堿性磷酸酶低；9七、骨髓增生細(xì)胞綜合征:病態(tài)造血，最好的治療方法:骨髓移植，不能移植小劑量阿糖胞苷化療；八、淋巴瘤：最典型表現(xiàn)：無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大；霍奇金淋巴瘤：RS細(xì)胞或鏡影細(xì)胞，周期性發(fā)熱非霍奇金淋巴瘤：女性好發(fā),最常見的是彌漫性大Ｂ淋巴瘤；淋巴瘤與EB病毒有關(guān)；分期：一個病灶為I期,同側(cè)兩個病灶為ＩI期;有脾的累及為III期，若膈上膈下都有病灶為III期;累及到肺、肝、骨髓為ＩV期。有臨床表現(xiàn)的為B期(發(fā)熱３８℃以上連續(xù)3天);霍奇金首選化療方案:MＯPP；非霍奇金:CHOP；九、過敏性紫癜：血管壁變態(tài)型反應(yīng)性出血病毛細(xì)血管脆性試驗(束臂試驗）:陽性；治療:激素；十、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)典型特征:巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙；急性ITP：好發(fā)于兒童;慢性ＩTP:好發(fā)于成年女性；臨床表現(xiàn):紫癜不對稱，PＡIg、PAC3兩種特異抗體;治療：首選激素，無效脾切除;十一、輸血有效保存：紅細(xì)胞4℃，血小板:22℃，血漿：零下２0℃;攜帶病毒危險最大的血液制品:血小板；攜帶細(xì)菌最大的血液制品:白細(xì)胞；最容易發(fā)生過敏反應(yīng)的血液制品：蛋白質(zhì)；(1）懸浮紅細(xì)胞：老人、小孩、妊娠的貧血；外傷、手術(shù)的急性失血；一個單位懸紅能夠提高血紅蛋白5ｇ；(2）洗滌紅細(xì)胞：容易過敏的首選洗滌紅細(xì)胞；（3)新鮮冰凍血漿：需要凝血因子輸新鮮冰凍血漿;（4)去除白細(xì)胞的血液成分：適用于反復(fù)輸血、器官移植;(5）輻照血液：抗移植物宿主病;急性失血失血量75０mｌ以下無需輸血，失血量8０0—1500ml先晶后膠,失血量1500ml以上輸紅細(xì)胞，失血量200０mｌ以上輸全血；一個人若血紅蛋白≥110ｇ／L，沒有傳染病，需要輸血首選自身輸血;安全輸血：早期輸血并發(fā)癥常見發(fā)熱；輸血后數(shù)分鐘出現(xiàn)局部皮膚反應(yīng)為輕度反應(yīng),輸血30－60分鐘體溫升高為中度反應(yīng),輸血后出現(xiàn)腰背痛+血紅蛋白尿或醬油色尿為重度反應(yīng)（急性溶血反應(yīng)），急性溶血最先累及腎臟.新生兒溶血病最常見AＢO溶血；輸血時經(jīng)治醫(yī)生填申請表,主治醫(yī)生簽字。輸血前供血者血樣至少保留7天?！断到y(tǒng)疾病》１.溶血無尿紅,梗阻無尿原，肝細(xì)胞全部無:溶血性黃疸沒有尿膽紅素，梗阻性黃疸尿膽原陰性，肝細(xì)胞性黃疸尿膽紅素和尿膽原均是陰性;一、胃食管反流病發(fā)病機制：一過性食管下括約肌松弛；藥物：鈣通道阻滯劑、地西泮；臨床表現(xiàn)：燒心反酸，常在餐后1小時發(fā)生；反酸的金標(biāo)準(zhǔn):24小時pＨ監(jiān)測；胃食管反流病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：食管內(nèi)鏡;治療：奧美拉唑；二、食管癌最常見胸中段,最常見病理類型髓質(zhì)型；最常見淋巴轉(zhuǎn)移;早期特異表現(xiàn):進食哽噎(Ｘ線:局限性管壁僵硬)，中晚期進行性吞咽困難(X線不規(guī)則狹窄和充盈缺損；篩查：食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查；鑒別診斷：吞咽時有咕嚕咕嚕聲是食管憩室,劇烈嘔吐后出血是食管撕裂傷，鳥嘴征是賁門失馳緩癥;治療：7０歲以上身體不能耐受食管癌首選放療，有嚴(yán)重進食困難首選胃造瘺;胸中段及胸上段、頸段首選頸上吻合術(shù),胸下段首選弓上吻合術(shù)；三、急性胃炎１。發(fā)病原因：感染,急性胃炎合并出血：非甾體抗炎藥（抑制前列腺素的合成）.2。應(yīng)激性潰瘍：Cuｓhiｎｇ潰瘍：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；Ｃｕrliｎg潰瘍：燒傷引起；3。急診胃鏡檢查:一般在出血24小時—48小時進行；胃鏡下表現(xiàn)：紅白相間以紅為主為淺表性(花瓣狀)；紅白相間以白為主為萎縮性(顆粒狀）；４.A型胃炎和B型胃炎的鑒別？口訣:“愛看自己的身體,別多問為什么”A型胃炎：內(nèi)因子抗體和壁細(xì)胞抗體,惡性貧血，累及胃體及胃底，自身免疫反應(yīng)引起，胃酸顯著降低；Ｂ型胃炎:幽門螺桿菌感染（Hp)引起,累及胃竇部,胃酸正?；蚱?首選治療:PKI，我國采用7天療程,國外一般1—２周；四、消化性潰瘍發(fā)病原因:胃酸和胃蛋白酶的缺乏１。十二直腸潰瘍：十二指腸球部,胃潰瘍：胃竇小彎側(cè)；２。腹痛幾年:消化性潰瘍的診斷3。十二指腸潰瘍:饑餓痛，胃潰瘍：餐后痛；4。并發(fā)癥:（１)穿孔（前壁穿孔)1%—5%發(fā)生率，聯(lián)想記憶：古代大錢（有孔）；肝濁音區(qū)的縮小和消失,確診：Ｘ線可見膈下游離氣體。治療：8小時內(nèi)首選胃大切,超過8消失胃修補術(shù)。（2）出血：最罕見(后壁最常見），引起上消化道出血的疾?。合詽儯ǖ谝晃唬?大出血最常見的原因：食管靜脈曲張;（3）癌變：胃潰瘍癌變，十二指腸潰瘍不癌變。確診：胃鏡活檢.（4)瘢痕性幽門梗阻:嘔吐隔夜宿食,無膽汁，可聞?wù)袼?，絕對手術(shù)適應(yīng)證;診斷金標(biāo)準(zhǔn):胃鏡;年輕人首選胃大切，老年人首選胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。5．檢查方法：侵入性：快速尿素酶試驗；非侵入性:C或C尿素呼吸試驗，門診復(fù)查的首選；流行病學(xué)調(diào)查：血清抗幽門螺桿菌測定；６。良性潰瘍和惡性潰瘍的鑒別:良性潰瘍：龕影在輪廓之外，惡性潰瘍龕影在輪廓之內(nèi)；７.特殊類型潰瘍：巨大潰瘍>20ｍｍ；１３1４球后潰瘍:所有潰瘍中最容易出血；8.治療：奧美拉唑(首選),硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀，前列腺素;四聯(lián)療法：ＰPＩ或膠體鉍＋兩種抗生素，療程1—２周；胃潰瘍6—8周,十二指腸潰瘍4-6周；手術(shù)治療：胃大切：畢I氏(胃潰瘍首選，胃十二指腸吻合術(shù)），畢ＩＩ氏(十二指腸首選，胃空腸吻合術(shù));9。手術(shù)并發(fā)癥:（1)急性輸入段梗阻:(亦稱急性完全性梗阻）嘔吐少量食物;(2）慢性輸入段梗阻：(亦稱慢性不完全性梗阻)嘔吐大量膽汁;（3）輸出段梗阻：嘔吐物既有食物又有膽汁;(4）吻合口梗阻:嘔吐物只有食物無膽汁；(5）傾倒綜合征：早期多在進食3０分鐘內(nèi)發(fā)生,循環(huán)血容量驟減所致;晚期餐后2—4小時，低血糖引起；（6）營養(yǎng)性并發(fā)癥：缺鐵貧由于胃酸缺乏，巨幼貧由于內(nèi)因子缺乏；（7）殘胃癌:良性病變手術(shù)后再復(fù)發(fā)，5年；五、胃癌：男性第一位,女性第一位宮頸癌1.發(fā)病原因：幽門螺桿菌，我國感染率６0％；2.小胃癌：＜１0mｍ微小胃癌:<5mm3。轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移最常見,左鎖骨上淋巴結(jié)；種植轉(zhuǎn)移:庫肯伯格瘤,種植在卵巢；4．胃淋巴引流：胃小彎上部淋巴液:腹腔胃小彎下部淋巴液：幽門上胃大彎右側(cè)淋巴液:幽門下胃大彎上部淋巴液:胰脾5．臨床表現(xiàn):疼痛和體重減輕;６。確診：胃鏡活檢７．手術(shù)：距離賁門部幽門部十二指腸近部3cm，距離胃壁5cm,切除淋巴網(wǎng)6cm;六、肝硬化1。假小葉：確診肝穿刺;2.發(fā)病原因：國外酒精中毒，我國乙肝病毒性肝炎;3.早期肝臟體積增大,晚期體積縮小;４。臨床表現(xiàn)：最典型表現(xiàn)門靜脈高壓征（脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成），肝硬化腹水漏出液，腹膜炎滲出液，肝硬化合并腹膜炎滲漏之間；食管胃底靜脈曲張形成:肝硬化最特異表現(xiàn)；腹水是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)；腹壁靜脈曲張水母頭狀改變;肝功能減退表現(xiàn)：出血傾向和貧血，雌激素滅活，凝血因子減少（ＩI、VII、IX、X）；５。并發(fā)癥:（1)上消化道出血：最常見；（２)肝性腦病:最常見；（３）肝肺綜合征：肝硬化患者出現(xiàn)動脈血氧下降；首選高壓氧治療,最佳治療肝移植；6、輔助檢查:（1）反映肝臟纖維化指標(biāo)：血清IＩI型前膠原肽，透明質(zhì)酸，板層素（穿了三層還透明)（2）肝功能Cｈiｌd-Ｐuｇh分級:肝性腦病，膽紅素，白蛋白，腹水,凝血酶原時間（國外分級5個指標(biāo)）,我國分級:在國外分級指標(biāo)基礎(chǔ)上+谷丙轉(zhuǎn)氨酶;(3)確診：肝穿刺假小葉；（4）肝震顫：肝包蟲病;7。治療：首選高蛋白飲食，肝性腦病禁蛋白;抗纖維化首選秋水仙堿；肝硬化腹水首選螺內(nèi)酯無效呋塞米;無水腫５0０ｇ，有水腫10０0ｇ；８。門靜脈正常壓力:13－24cmH2O,高壓30—50cmH2O；門脈高壓癥的治療：（１)分流術(shù):最大弊端是引起肝性腦病，除外遠(yuǎn)端脾—腎靜脈分流術(shù)(治療門脈高壓癥的銀標(biāo)準(zhǔn),大量腹水患者禁用）；(２）斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù),治療門脈高壓癥的金標(biāo)準(zhǔn);賁門血管：冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈和左膈下靜脈；記憶：該當(dāng)何罪(GＤＨZ)；七、肝性腦病：怕堿１.發(fā)病原因：干擾大腦能量代謝;2．影響氨中毒的因素：低血鉀、上消化道出血３.分期：前驅(qū)期：性格改變，行為異常；昏迷前期：典型撲翼樣震顫,特異性腦電圖deta波昏睡期:能夠叫醒，昏迷期：不能被叫醒，抑制谷氨酸;4．治療：肝性腦病伴有pH值升高首選精氨酸（堿中毒）；肝性腦病降氨藥物：谷氨酸鈉和谷氨酸鉀；肝性腦病抗生素:口服新霉素；5．鑒別診斷：肝膿腫:寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)特通腫脹，膽道疾病和膽道蛔蟲最常見，首選B超檢查;首選經(jīng)脾肝穿刺膿腫置管引流術(shù)；八、肝癌：小2小51.分型：小肝癌:＜2大肝癌:＞2，＜5巨大肝癌:大于52。肝癌最早表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛,最特異表現(xiàn)：進行肝腫大，進行性ＡFP升高；３。診斷:AFP〉４00ug/L持續(xù)1個月，AFP＞20０ug/L持續(xù)２個月;膽管細(xì)胞癌ＡFＰ不高；AＦP高及ALT高:活動性肝??；AFP高、ALT不高：膽管細(xì)胞癌;肝癌首選根治性肝切除。肝癌不做全身化療，只做局部介入.有黃疸、腹水、脾功能亢進不做放療。九、膽道疾病1。所有膽道疾病首選檢查方法都是Ｂ超；2.膽囊三角區(qū)最容易誤傷膽囊動脈；(一）膽囊結(jié)石和膽囊炎均忌油膩食物，疼痛向右肩放射;陣發(fā)性膽絞痛。膽囊炎：膽絞痛+墨菲征陽性；膽囊結(jié)石：膽絞痛無墨菲征；膽囊結(jié)石出現(xiàn)黃疸:Mirｉzzi綜合征;（二)非結(jié)石性膽囊炎：腹痛癥狀輕，其它癥狀重。最容易壞疽穿孔.首選檢查：CＴ;確診:肝膽核素掃描.(三）肝外膽管結(jié)石:腹痛,寒戰(zhàn)高熱，黃疸（Charｃｏｔ夏科三聯(lián)征)記憶:飛虎隊；腹痛特點:持續(xù)悶脹痛。(四）急性梗阻性化膿性膽管炎Ｒeynolds五聯(lián)征:腹痛，寒戰(zhàn)高熱,黃疸，休克,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。治療:膽總管切開+T管引流（肝外膽管結(jié)石和急性梗阻性化膿性膽管炎）,引流管放置14天.（五）分胰頭癌：3進行性黃疸，大便陶土色,尿如深茶;上腹部腫塊；特有標(biāo)志物：CA-１99；膽管癌：進行性黃疸，肝臟腫大，膽囊腫大，上段膽管癌膽囊不大;壺腹周圍癌：波動性黃疸；（六）胰腺炎1.我國：膽道結(jié)石;外國：過量飲酒；2.引起急性胰腺炎的藥物：硫唑嘌呤和四環(huán)素；口訣：留神秦始皇；3。磷脂酶Ａ引起胰腺壞死；彈力蛋白酶引起胰腺出血;４.臨床表現(xiàn)：上腹中部疼痛，向腰背部呈帶狀放射,不會出現(xiàn)腹瀉；Ｇrey—Ｔｕrner征:腰部出現(xiàn)藍(lán)－棕色斑;Cullｅn征：臍部藍(lán)色改變;鈣灶斑，好發(fā)瘺管和胰腺假性囊腫（３—4周好發(fā)）。５。輔助檢查:首選血清淀粉酶,8小時開始上升,24－48小時開始下降，歷時3—5天。臨床CＴ作為首選檢查，確診增強ＣT.血鈣降低（低于1。７5ｍmol/L）、動脈血氧分壓降低、血糖升高提示預(yù)后不佳;血清正鐵血紅蛋白在出血性胰腺炎時常陽性，有助于診斷急性胰腺炎的預(yù)后;6。治療：腹痛首選杜冷??；抑制胰脂酶分泌首選奧曲肽;(七）胰頭癌和壺腹周圍癌胰頭癌:Courvoisieｒ征陽性；十、腸道疾病：所有腸道疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡;克羅恩病1.病理特點：匍行溝槽樣、鵝卵石、鋪路石、裂隙狀縱行潰瘍，非干酪性肉芽腫。2。臨床表現(xiàn)：右腹腹痛、腹瀉、粘液膿血便,抗生素?zé)o效；。3.Ｘ線：線樣征4.分布:階段性分布5．部位:回腸末端６．發(fā)病機制：免疫遺傳７.治療：首選柳氮磺吡啶或美沙拉秦，如果有發(fā)熱，感染加重首選糖皮質(zhì)激素;潰瘍性結(jié)腸炎1。病理特點:隱窩膿腫，潰瘍淺,粘膜彌漫性分布充血、水腫，顆粒狀，脆性增加2．臨床表現(xiàn):左腹腹痛、腹瀉、粘液膿血便，抗生素?zé)o效.３.Ｘ線：鉛管狀,粘膜顆粒狀改變。４.分布：連續(xù)性分布5.發(fā)病機制:免疫遺傳6。部位:直腸乙狀結(jié)腸7。并發(fā)癥：并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸（結(jié)腸袋消失)8。首選柳氮磺吡啶或美沙拉秦；腹瀉每日６次以上為重度，首選糖皮質(zhì)激素；(二)腸易激綜合征:題眼：腹痛+焦慮＋大便無膿血臨床表現(xiàn)隨精神因素加重，不干擾睡眠，腹痛排便排氣后緩解；首選藥物匹維溴銨；(三）腸梗阻：痛吐脹閉最常見原因：腸粘連；單純性：陣發(fā)性腹痛，嘔吐消化液；絞窄性：見血，持續(xù)劇痛,嘔吐血性液體;電解質(zhì)紊亂：低鉀低氯型堿中毒+代酸;高低位腸梗阻的鑒別:（1）梗阻部位：高位:空腸上段，低位：回腸、結(jié)腸；（2)嘔吐:高位:早、頻;低位：晚、少或無;(3）嘔吐物：高位：多為胃內(nèi)容物，漸少；低位:量不定,糞性物;（4）腹脹:高位：不明顯;低位：明顯;(５)X線檢查：高位：無明顯液平;低位:有多個液平,階梯狀。（四)腸套疊：腹痛，血便,腹部腫塊,果醬樣大便,X線：杯口狀,彈簧狀；(五）腸扭轉(zhuǎn):小腸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于青壯年,飽餐后劇烈運動發(fā)生;乙狀結(jié)腸好發(fā)于老年人便秘時，X線馬蹄狀,鳥嘴狀.除了腸套疊晚期、腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻需要手術(shù)，其它均保守治療;十二、結(jié)腸癌：好發(fā)于乙狀結(jié)腸1．分型：潰瘍型：左半結(jié)腸，以局部表現(xiàn)腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著；腫塊型:右半結(jié)腸，以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；浸潤型:乙狀結(jié)腸；2．分期：口訣“結(jié)腸癌0１２，粘膜粘膜下肌層，BC穿壁后淋轉(zhuǎn),C１腸壁C2系，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移D”3.臨床表現(xiàn):排便習(xí)慣及糞便性狀改變；4。確診：結(jié)腸鏡,CEA60％患者高于正常；十三、腸結(jié)核１。好發(fā)于回盲部;2.經(jīng)口腔感染;3.分型：潰瘍型：易腹瀉；增生型易梗阻，易便秘;4.確診:結(jié)腸鏡可見干酪性肉芽腫；５.治療:抗結(jié)核；十四、結(jié)腸息肉：大腸息肉>2cm必須手術(shù)；家族性息肉惡變率高必須手術(shù);十五、闌尾炎：1。最常見部位：回腸前位，最容易誤診的位置：盲腸后位；２.最容易壞死的是闌尾動脈；3。闌尾類癌（根部有嗜銀細(xì)胞）；４。發(fā)病原因：闌尾腔堵塞(淋巴濾泡,6０%）；５。臨床表現(xiàn):早期牽涉痛，最典型表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛；６。試驗:結(jié)腸充氣試驗:手壓，腰大肌試驗:伸腿，說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位；閉孔內(nèi)肌試驗:屈大腿,7．Bｌumbｅrg征:腹膜刺激征，提示闌尾化膿、壞疽或穿孔.８．最常見并發(fā)癥：闌尾周圍膿腫;X線可以出現(xiàn)氣液平面；若出現(xiàn)門靜脈炎一定會出現(xiàn)黃疸；闌尾殘株炎是指闌尾殘端超過1cm;十六、直腸肛管疾病1。齒狀線解剖:（1）齒狀線以上單層立方上皮,齒狀線以下為復(fù)層扁平上皮；(2)齒狀線以上時粘膜,受自主神經(jīng)支配，無疼痛感，以下是皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏銳；（3)齒狀線以上是直腸上、下動脈供應(yīng)，以下屬肛管動脈供應(yīng)；(4)齒狀線以上時直腸上靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈回流至門靜脈,以下是直腸下靜脈經(jīng)肛門靜脈回流至腔靜脈；（5)齒狀線以上的淋巴主要引流是腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié),以下引流至腹股溝及髂外淋巴結(jié)。2.檢查直腸肛管疾病最常見胸膝位；３.肛裂:有痛性流血；好發(fā)于截石位6、12點;4.肛瘺：確診瘺管造影；治療：掛線療法；5。內(nèi)痔:不疼，無痛性便后出血；好發(fā)于截石位3、7、1１點；外痔:疼，有痛性便后出血＋肛門突出物，好于截石位3、9點;十七、直腸癌１。首選直腸指診，確診直腸鏡；2。手術(shù):術(shù)式，口訣“奇脈，是滴，氣死了”3．化療：ＦOLFOＸ6化療方案;５年生存率A期8５％,B期60％，Ｃ期３5％.十八、消化道大出血;1．以屈氏韌帶劃分上下消化道出血;２。血尿素氮正常為下消化道出血；血尿素氮高位上消化道大出血;3。發(fā)病原因:上消化道出血：消化性潰瘍(首選急診胃鏡，次選奧美拉唑），肝硬化出血（急性出血首選急診胃鏡，但對胃底食管靜脈曲張無效；次選藥物止血,最次選三腔兩囊管)4。消化道出血：結(jié)腸鏡檢查，必要時可配合小腸鋇劑造影，出血停止3天檢查。十九、腹膜炎（一)原發(fā)性腹膜炎：致病菌:溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌(二）繼發(fā)性腹膜炎:致病菌:大腸桿菌，最常繼發(fā)于闌尾穿孔，毒性強，感染重，發(fā)展快，必須手術(shù),手術(shù)探查切口應(yīng)選擇右旁正中；并發(fā)癥:（1）膈下膿腫：上腹部做過手術(shù)或者患過腹膜炎,出現(xiàn)腹痛發(fā)熱就是膈下膿腫；首選檢查X線；首選經(jīng)皮穿刺置管引流。（２）盆腔膿腫：里急后重,下墜感,首選檢查直腸指診;治療：切開引流;已婚可行后穹窿穿刺引流；（三）結(jié)核性腹膜炎：傳播途徑:直接蔓延；腹部觸診:腹壁柔韌感或揉面感；轉(zhuǎn)移性濁音：一般腹水量大于１000ml才能檢查出;AＤA（腺苷脫氨酶)升高；金標(biāo)準(zhǔn):腹腔活檢；二十、腹外疝（一）斜疝易復(fù)性疝:內(nèi)容物小腸；難復(fù)性疝：內(nèi)容物大網(wǎng)膜；滑動性疝:內(nèi)容物盲腸和乙狀結(jié)腸；L疝：內(nèi)容物為Mekｅl憩室;R疝:內(nèi)容物為腸壁；斜疝和直疝的鑒別:口訣：梨形斜疝青年見，下降陰囊較常見，手按內(nèi)環(huán)塊不見，嵌頓多多疝囊前；手按內(nèi)環(huán)塊不見是鑒別直疝和斜疝的金標(biāo)準(zhǔn)；治療：腹壓高、1歲以下、年老體弱不做手術(shù);疝囊高位結(jié)扎術(shù)：嚴(yán)重感染壞死1－3歲兒童；疝修補術(shù)：趣味記憶：前F后B大屁股Ｍ;最容易發(fā)生嵌頓的疝是股疝；嵌頓性疝〈３-4小時，局部壓痛不明顯,也無腹膜刺激征，年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而估計腸袢尚未較窄壞死者首選嵌頓疝手法復(fù)位;二十一、腹部閉合性損傷實質(zhì)性臟器：肝脾損傷，腸鳴音減弱，以內(nèi)出血為主,金標(biāo)準(zhǔn)腹腔穿刺,銀標(biāo)準(zhǔn)B超；空腔臟器:十二指腸損傷，腸鳴音減弱，以腹膜刺激征為主，金標(biāo)準(zhǔn)腹腔穿刺,銀標(biāo)準(zhǔn)X線；對腸道刺激最輕的是血液,最重的是膽汁和胰液;（一）脾破裂：最常見5０％,左胸或左季肋部，臨床表現(xiàn)單純內(nèi)出血為主,不凝血，X線胃大彎有鋸齒狀切跡；方向盤撞擊左胸部損傷;（二)肝破裂:既有內(nèi)出血,又有腹膜刺激征，典型X線表現(xiàn)右橫膈抬高;(三)胰腺破裂：方向盤撞擊正中損傷,容易漏診,死亡率最高；腹膜炎出現(xiàn)晚較輕；胰腺由于位置深，手術(shù)探查相鄰器官膽總管,最常見的并發(fā)癥是胰瘺；(四）小腸破裂：空腔臟器損傷小腸破裂最常見;(五)結(jié)腸破裂:腹膜炎出現(xiàn)晚，腹膜刺激征較重;首選結(jié)腸造口術(shù)；（六)直腸損傷：X線表現(xiàn)腹膜后積氣；花瓣狀;《循環(huán)系統(tǒng)疾病》一、心力衰竭最主要原因:心肌收縮力減弱；最常見誘因:感染；高血壓:后負(fù)荷;心功能分級：NＹＨA分級和Liｌｌip分級；A：無改變無癥狀；B：有改變無癥狀；C：有癥狀有改變；Ｄ：頑固性心力衰竭,預(yù)后較差；(一）慢性心力衰竭1．慢性左心衰:最早出現(xiàn)勞力性呼吸困難,最典型表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難;最嚴(yán)重表現(xiàn)端坐呼吸。體征：雙肺底濕啰音或雙肺底中小水泡音；２。慢性右心衰:最早表現(xiàn)雙下肢水腫,最典型表現(xiàn)肝頸靜脈回流征陽性;首選檢查：UCG（超聲心動圖）;ＢNP血漿腦利鈉肽判斷心衰預(yù)后;治療：利尿、ACＥI、b—受體阻滯劑;洋地黃適應(yīng)證:心衰＋房顫,心衰+心腔擴大；禁忌證:“急死肥魚不能吃”最早出現(xiàn)心律失常：室早，室性期前收縮;洋地黃中毒:若鉀低首選補鉀再用苯妥英鈉，若鉀不低直接用苯妥英鈉;“比卡美”比索洛爾、美托洛爾，卡維地洛可以用于治療心衰；（二）急性左心衰臨床表現(xiàn):急性肺水腫；咳粉紅色泡沫痰;體征:雙肺布滿干濕啰音；治療：血壓高硝普鈉,血壓低西地蘭，血壓不高不低呋塞米（速尿）.二、心律失常所有心律失常首選檢查方法：ECG(心電圖）;1分所有心律失常治療原則：沒有癥狀不治療，有了癥狀才治療；血壓正常我用藥，血壓低我電擊，看到偶發(fā)必觀察.IＩI°房室傳導(dǎo)阻滯：只能用人工心臟起搏器；(一）房顫心電圖:P波消失，出現(xiàn)小f波（3５０—６０0次/分），心室率、心律絕對不規(guī)則；治療：轉(zhuǎn)復(fù)竇律，維持竇律，控制室律，抗凝;（１）如房顫48小時之內(nèi)，按照以上四個步驟治療;轉(zhuǎn)復(fù)竇律用兩酮，前3后４要抗凝,胺碘酮和普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律,有器質(zhì)性心臟病絕對不用普羅帕酮；控制室率用非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓;抗凝：華法林，ＩＮR2-3；（2)如房顫〉４８小時,3周→轉(zhuǎn)復(fù)→4周,(3）持續(xù)性房顫:房顫持續(xù)７天；（二）室上速1。突發(fā)突止＋心室率絕對規(guī)則，心室率150-25０次/分(18０次/分),窄QRS波，逆行P波；2．首選腺苷或維拉帕米治療;預(yù)激引起的室上速只能選擇腺苷或兩酮（胺碘酮和普羅帕酮);3.室上速治療最好射頻消融。(三）室性心律失常：有癥狀的室性心律失常，無論室早或是室性心動過速首選利多卡因；利多卡因無效選擇胺碘酮.如有血流動力學(xué)障礙首選電復(fù)律.血壓低即為血流動力學(xué)障礙.１。室性心動過速心電圖特點:QRＳ波寬大畸形，心室率150—25０次／分,心室奪獲和室性融合波；治療:2.房室傳導(dǎo)阻滯：（1）I度房室傳導(dǎo)阻滯:PＲ間期＞０。2；（２)II度I型房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期逐漸延長，ＱRＳ波偶然脫落；II度ＩI型房室傳導(dǎo)阻滯:每３-5個P波就可以出現(xiàn)一個ＱRＳ波脫落，PR間期恒定；（3)III度房室傳導(dǎo)阻滯:P波與QRＳ波互不相關(guān)，大炮音；治療:人工心臟起搏器.3。室顫:原因缺血性心肌病，定點圖無法辨認(rèn)；三、心臟驟停1.病理生理機制:室顫和室速；是心臟猝死的直接原因，心臟猝死最常見的病因是冠心病。２。生物學(xué)死亡：4-６分鐘，腦血流中斷超過10s意識喪失，超過60s自主呼吸停止，超過2分鐘腦水腫，超過4—6分鐘不可逆腦損害，超過8分鐘腦死亡。3．一個人胸悶胸痛后跌倒為心臟驟停；金標(biāo)準(zhǔn)：大動脈搏動消失(頸動脈和股動脈),銀標(biāo)準(zhǔn)：心音消失，心肺復(fù)蘇成功的保證是氣道保持通暢。4.除顫無論幾次都是3６０J,如雙相波為１50－200Ｊ;5。心肺復(fù)蘇：防止腦缺氧腦水腫前提必須維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。四、高血壓理想血壓：12０/80ｍmHｇ;140、160、18０1級２級３級1.臨床表現(xiàn):高血壓危象:包括高血壓急癥和高血壓亞急癥，舒張壓≥1３０mmＨg，頭痛,視力模糊，常合并腎功能損害；高血壓急癥:是指血壓顯著升高并伴有靶器官損害；高血壓亞急癥:是指血壓顯著升高并不伴有把器官損害;急進性高血壓或惡性高血壓：視物模糊+ＩII級眼底，視乳頭水腫(IV級眼底，為惡性高血壓);高血壓腦?。侯^痛，嘔吐，惡心;2．高血壓控制(１）糖尿病、腎病患者合并高血壓:如果24小時尿蛋白≥1g,血壓控制在1２5／75mmＨg；如果２4小時尿蛋白〈1g，血壓控制在1３０/8０mmHg;（2）老年認(rèn)高血壓控制在140－１50／6５－90mｍＨg；(3）藥物治療的選擇：90、100、110口訣：老人心衰利尿，率快絞痛洛爾,糖尿外周變心;老人喝酒加鹽,冠心改道喝粥；心衰心梗糖腎,３.治療:腎實質(zhì)性高血壓必須限制鈉鹽的攝入，每日＜3g；腎血管型高血壓:上腹部、背及肋脊角處可聞及血管雜音,禁用AＣEI或AＲB;主動脈兩上肢血壓不等：主動脈夾層；上下肢血壓不等：主動脈縮窄；五、冠心病最核心：高血脂；酗酒不是主要因素；體重：超過標(biāo)準(zhǔn)體重者容易并發(fā)冠心病,BMI≥24為超重，≥28為肥胖.急性冠狀動脈綜合征：（1）不穩(wěn)定性心絞痛:SＴ段不高，(２）非ST段抬高性心肌梗死：(１）和（２)統(tǒng)稱為非ST段抬高性急性冠脈綜合征,治療不溶栓，或介入或肝素;(３）ST段抬高性心肌梗死：溶栓治療。（一）心絞痛（１)勞力性心絞痛:分為初發(fā)型（一個月之內(nèi))、穩(wěn)定型(一個月以上）、惡化勞力性心絞痛（一個月以上發(fā)作增多，病情加重);(2）變異性心絞痛:暫時性ST段抬高,冠狀動脈痙攣引起;首選鈣通道阻滯劑ＣCB。變異性心絞痛忌用ｂ－受體阻滯劑。不穩(wěn)定.（3）梗死后心絞痛：在急性心肌梗死后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛,典型表現(xiàn)肌鈣蛋白不高。穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機制：耗氧增加;不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機制:心肌灌注減少；能夠用硝酸甘油緩解的是穩(wěn)定性心絞痛，不能緩解的是不穩(wěn)定性心絞痛;首選檢查方法：ECＧ（心電圖）。穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性心絞痛金標(biāo)準(zhǔn)均是冠脈造影;（二)心肌梗死SＴ段抬高性心肌梗死：有血栓，治療首選溶栓；無血栓，首選介入。非ST段抬高性心肌梗死：心肌梗死最突出的表現(xiàn):疼痛,瀕死感。心肌梗死容易出現(xiàn)心律失常:左快右慢:左冠狀動脈：快速性心律失常，右冠狀動脈：緩慢性心律失常；左前右下：左冠狀動脈：前壁心肌梗死,右冠狀動脈：下壁心肌梗死;前間壁：局限前壁：前側(cè)壁：高側(cè)壁:廣泛前壁：最常見的心肌梗死;下壁：右心梗下壁禁用利尿劑和擴血管藥物，首選補充血容量,低分子右旋糖酐;心肌梗死確診肌鈣蛋白。最早出現(xiàn)的是肌紅蛋白,CK-MB能夠正確反映心肌梗死范圍,峰值提前２小時出現(xiàn)提示溶栓成功(關(guān)于CK－MB的兩個考點）；出現(xiàn)時間:并發(fā)癥：(１）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：又是急性二尖瓣關(guān)閉不全最常見的病因。急性二尖瓣關(guān)閉不全又稱急性二尖瓣脫垂綜合征。如果雜音為一過性為失調(diào)，如果雜音為永久性為斷裂。(2）栓塞：最常引起腦栓塞（3)心室膨脹瘤：ST段持續(xù)抬高,有反常搏動；所有心肌梗死并發(fā)癥的確診均依靠ＵCＧ（超聲心動圖）,治療依靠手術(shù)；溶栓：尿激酶,時間窗：12小時,溶栓有效指標(biāo)？心肌梗死患者一旦發(fā)生室性期前收縮或室性心動過速立即應(yīng)用利多卡因；防止心肌梗死范圍擴大:選用b—受體阻滯劑;非ＳT段抬高性心肌梗死：中危高危直接介入，低危用肝素；(三)血脂紊亂HDL對心臟好,LDL對心臟有危害；ＴC(高膽固醇）和LDＬ-Ｃ增高為主：首選他汀類;TG（高甘油三酯）增高為主：首選貝特類；六、心臟瓣膜病所有心臟瓣膜疾病發(fā)病原因：我國風(fēng)濕性心臟病，國外瓣膜退行性改變和二尖瓣脫垂；所有瓣膜疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)：UCG（超聲心動圖）；銀標(biāo)準(zhǔn)：心臟聽診.所有瓣膜疾病首選手術(shù)瓣膜置換；收縮舒張二(三)關(guān)狹（開）↓主（肺)（狹）開→關(guān)(一）二尖瓣狹窄最先擴大：左房,容易出現(xiàn)房顫，最容易堵塞腦，典型的梨形心，心腰飽滿,心尖區(qū)可聞及舒張期雜音,開瓣音提示瓣膜彈性良好，嚴(yán)重時肺動脈瓣區(qū)聞及Graｈam-Steel雜音；超聲心動圖:城墻樣改變；心電圖:雙峰P波;最致命性并發(fā)癥：右心衰竭;最危險腦栓塞；最少見感染性心內(nèi)膜炎.治療:瓣膜置換,二尖瓣狹窄能夠聞及開瓣音(彈性尚可)：首選經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)；（二)二尖瓣關(guān)閉不全急性二尖瓣關(guān)閉不全：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂咳粉紅色泡沫痰;心尖區(qū)收縮期雜音；治療：瓣膜置換；（三)主動脈瓣狹窄三聯(lián)征：心絞痛,暈厥,呼吸困難；癥狀、體征和聽診和肥厚性梗阻性心肌病完全相同；左緣第3肋和胸骨右緣第2肋收縮期雜音，40歲以上肥厚性心肌病，４０歲以上主動脈瓣狹窄。平均壓力差：中度:2５—40mmHg，嚴(yán)重時＞40mmHg;主動脈瓣狹窄的患者禁用血管擴張劑尤其是ACEI(能導(dǎo)致致命性低血壓）；(四）主動脈瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第2肋和胸骨左緣第3肋舒張期雜音,主動脈瓣反流時在心尖部可聞及柔和的舒張中期的Austiｎ-Ｆlｉｎｔ雜音;七、感染性心內(nèi)膜炎：3分左腦右肺;（一）急性感染性心內(nèi)膜炎：金葡菌，首選萘夫青霉素(萘夫西林)；周圍體征：三死:見鬼死Janewａy損害，熬死Osｌer結(jié)節(jié)，裸死Roth斑（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌:首選青霉素，無效首選萬古霉素，療程4-6周。確診金標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)，共采血3次(重復(fù)采血3次），用藥之后3小時檢查;銀標(biāo)準(zhǔn):ＵＣG（贅生物≥１0mm、心內(nèi)膜炎合并房室傳導(dǎo)阻滯、真菌性心內(nèi)膜炎,首選手術(shù)）八、心肌疾?。ㄒ唬U張性心肌病題眼:３０歲左右男輕人出現(xiàn)心衰;超聲心動圖:典型特點一大（心腔大）、二?。ㄊ议g隔和室壁?。⑷酰ㄊ冶诓珓尤酰?、四小(二尖瓣口開放幅度小）,超聲心動圖呈鉆石雙峰圖形。首選β—受體阻滯劑，不但能控制新帥而且能延長存活時間；（二）肥厚性梗阻性心肌病超聲心動圖：SAM現(xiàn)象;Brocｋeｎbrouｇh現(xiàn)象陽性；β-受體阻滯劑和蹲可使雜音減弱;運動和硝酸甘油可使雜音增強；(三）心肌炎常見致病菌:柯薩奇B組病毒;題眼：發(fā)熱感冒后出現(xiàn)心臟雜音即可診斷病毒性心肌炎,原來有心臟雜音,因為拔牙等感染出現(xiàn)發(fā)熱即可診斷為感染性心內(nèi)膜炎。青少年感冒后心悸為病毒性心肌炎；CK－ＭＢ增高(與非ST段抬高性心肌梗死相同）;確診首選血培養(yǎng)；九、急性心包炎在我國最常見原因：柯薩奇A組病毒；心包疼滲出緊,體征：心包摩擦音,呈抓刮樣。滲出型心包炎：心音遙遠(yuǎn)，Ｅｗａｔ征，奇脈；確診：UCG(金標(biāo)準(zhǔn))，銀標(biāo)準(zhǔn)：心電圖（ＳT段弓背向下抬高，心電圖凹面向上）；十、休克中度休克脈搏、收縮壓、失血量20%－40%（80０－1６00ｍl）;尿量＜30ml/h、比重