術后疼痛的護理管理

術后疼痛的護理管理目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點術后疼痛是一種急性疼痛（通常病程小于6周），是困擾外科手術患者的一個突出問題。據(jù)統(tǒng)計，75％手術患者有比較明顯的術后疼痛。既往，對術后疼痛的處理未能引起護理工作者的足夠重視，患者也往往將術后切口疼痛視為術后一種不可避免的經(jīng)歷。隨著現(xiàn)代護理觀念的更新，術后急性疼痛引起了護理人員的高度重視，護理人員已將術后鎮(zhèn)痛視為提高患者安全性、促進患者術后早日康復的重要環(huán)節(jié)，術后急性疼痛的處理已成為護理學的重要組成部分。目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點一、術后疼痛原因術后疼痛是機體在手術后對有害刺激的一種主觀感受,術后麻醉藥的藥效作用消失后就會出現(xiàn)疼痛感覺，術后疼痛主要分為傷口痛、體痛、內(nèi)臟痛三類。引起術后疼痛的常見致痛因素有化學因素和物理因素。每一類型疼痛可由多種致痛因素作用引起，但多以某種因素為主，疼痛的多因素性增加了術后疼痛研究和管理的困難。目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點手術后疼痛以傷害感受性為主，也存在中樞致敏的作用。在外周，炎性介質(zhì)（如前列腺素、組胺、5-羥色胺和緩激肽）增加了傷害感受器的敏感性。中樞致敏是脊髓后角功能性重組的結(jié)果。這兩個過程都導致對有害性刺激的夸大作用、高反應性以及在未受損組織內(nèi)的擴散和痛閾的降低。目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點二、術后疼痛對機體的影響現(xiàn)已認識到術后急性疼痛對患者病理生理的影響是多方面的，對術后恢復期的患者是十分不利的。要認識術后鎮(zhèn)痛治療的臨床意義，首先有必要了解疼痛對機體的影響以及鎮(zhèn)痛治療在其中的作用。目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（一）術后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響疼痛刺激可以引起患者體內(nèi)的一些內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，從而影響心血管功能。術后急性疼痛引起機體釋放的內(nèi)源性物質(zhì),血管緊張素Ⅱ可以引起全身血管收縮，而內(nèi)源性兒茶酚胺可使心率加快，心肌耗氧量增加以及外周血管阻力增加，因此，可導致術后患者血壓升高、心動過速和心律失常，某些患者甚至可能引起心肌缺血。醛固酮、皮質(zhì)醇和抗利尿激素引起患者體內(nèi)水鈉儲留，在某些心臟儲備功能差的患者甚至可能引起充血性心力衰竭。目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（二）術后疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響水鈉儲留可以引起肺間質(zhì)體液的增多，而后者又可導致患者的通氣／血流比例失調(diào)。在胸腹部手術的患者，疼痛引起的肌張力增加可以造成患者的肺順應性下降，通氣功能下降，這些改變又可能促使患者術后發(fā)生肺不張＼結(jié)果導致患者缺氧和二氧化碳蓄積。在大手術或高?；颊?，術后疼痛可能導致功能殘氣量的明顯減少（僅為術前的25％～50％人早期缺氧和二氧化碳蓄積可刺激分鐘通氣量代償性增加，但長時間的呼吸做功增加可能導致呼吸功能衰竭?？梢姡g后疼痛可延緩術后患者呼吸功能的恢復，某些患者由于低通氣狀態(tài)而發(fā)生肺實變和肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（三）術后疼痛對內(nèi)分泌功能的影響

疼痛可引起體內(nèi)多種激素的釋放，產(chǎn)生相應的病理生理改變。腎上腺素、皮質(zhì)醇和胰高血糖素水平的升高通過促使糖原分解和降低胰島素的作用，最終導致高血糖，蛋白質(zhì)和脂質(zhì)分解代謝增強也使得術后患者發(fā)生負氮平衡，不利于機體的康復。目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（四）術后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響

研究表明，疼痛引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮可能反射性地抑制胃腸道功能，平滑肌張力降低，而括約肌張力增高，臨床上患者表現(xiàn)為術后胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應，膀脫平滑肌張力下降導致術后患者尿儲留，增加了相應的并發(fā)癥（如與導尿有關的泌尿系感染等）的發(fā)生率。目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（五）術后疼痛對機體免疫機制的影響與疼痛有關的應激反應可以導致機體淋巴和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，此外，麻醉恢復期患者體內(nèi)的中性白細胞的趨向性減弱，從而抑制了單核細胞的活性。這些因素使得術后患者對病原體的抵抗力減弱，術后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（六）術后疼痛對機體凝血機制的影響疼痛等應激反應對凝血功能的影響包括使血小板粘附功能增強，纖溶功能降低，使得機體處于一種高凝狀態(tài)，這對臨床上某些有心血管或腦血管疾患的患者尤為不利，甚至可能引起術后致命的并發(fā)癥或因血栓形成而造成的心臟或腦血管意外等。目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點三、疼痛的評估醫(yī)務人員對從病史采集、體格檢查及輔助檢查等方面收集到的全部臨床資料進行分析，對疼痛的來源做出一個準確的判斷。護士必須學習、了解相關知識，掌握基本的疼痛的評估與記錄方法（見下表），以保證及時、正確地掌握疼痛的發(fā)生、加重與緩解情況，調(diào)整治療方案，落實治療護理措施，提高患者疼痛治療和護理水平，提高患者的生活質(zhì)量。目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點

疼痛評分量表的選擇，在臨床實踐中，衡量疼痛的程度在很大程度上是依賴于患者和醫(yī)生或護士之間的語言交流。我們認為，WHO推薦的“0～10”疼痛是目前國內(nèi)臨床上較常使用的并且比較簡單準確的測量主觀疼痛的方法。下面介紹國內(nèi)外較常采用的幾種量表，以加深對疼痛程度的理解或可以在某些需要時選用。目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（一）0～10疼痛量表（NRS）此方法0～10共11個點，表示從無痛到最痛此表便于醫(yī)務人員掌握，也可將此量表給患者，容易被患者理解，可以口述，可以視覺模擬，也可以記錄。但此量表尺度難以掌握，個體隨意性較大。目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（二）N～5描述疼痛量（VRS-5）

0級無疼痛

l級輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠

2級中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥：

3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛劑

4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀

5級無法忍受：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位此方法是加拿大Mcgill疼痛量表的一部分，客觀存在的每個分級都有對疼痛程度的描述，也容易被醫(yī)務人員和患者接受。目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（三）長海痛尺長海醫(yī)院根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗及應用體會，歸納總結(jié)出長海痛尺。選用長海痛尺的依據(jù)：符合Jensen選擇痛尺的標準；保留0～10和0～5兩個常用痛尺的功能和優(yōu)點。這樣，制訂出的長海痛尺解決了單用0～10痛尺評估時的困難和隨意性過大這一突出問題；解決了單用0～5痛尺評估時的精度不夠的問題。目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（四）Prince－Henry評分法此方法主要用于胸腹部大手術后的患者和氣管切開插管不能講話者，術前訓練患者用手勢表達疼痛的程度，從0～4分分為5級，評分方法如下。

0分：咳嗽時無疼痛

1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生

2分：深度呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛

3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可以忍受

4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受此方法簡便可靠，易于臨床應用。目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（五）0～100評分量表（NRS-101）此方法與0～10量表相似，0為無痛，100為最痛本量表對疼痛的表述更加精確，主要用于臨床科研和鎮(zhèn)痛藥研究領域。目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（六）不同程度疼痛的面部表情面容0：表示面帶笑容全無疼痛；面容1：極輕微疼痛；面容2：疼痛稍明顯；面容3：疼痛顯著；面容4：重度疼痛；面容5：最劇烈疼痛。目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（七）Johnson二成分量表此種量表將人對疼痛的感受分成兩部分，感覺辨別成分和反應成分。感覺辨別成分是指生理上的感覺以及疼痛的程度，與疼痛的“生理感覺”；反應成分是指由這種疼痛的感覺所帶來的痛苦，即疼痛給你帶來了多大的困擾（bother）。目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際的或潛在的組織損傷。疼痛永遠是主觀的感受。臨床鎮(zhèn)痛的根本目的是消除患者的疼痛，解除患者的疾苦。而有效的止痛必須建立在明確診斷的基礎之上。目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點四、術后鎮(zhèn)痛的意義術后鎮(zhèn)痛不僅旨在減輕患者手術后的痛苦，而且在于提高患者自身防止圍手術期并發(fā)癥的能力。已經(jīng)證實，硬膜外鎮(zhèn)痛能夠提高大手術(如胸腹腔手術、全髓置換術等）患者圍手術期的安全性和出院率。術后鎮(zhèn)痛治療可以減少術后患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應激性激素的釋放。此外，尚可通過降低患者的心率，防止術后高血壓，從而減少心肌作功和氧耗量。目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點鎮(zhèn)痛治療可以減少患者自主呼吸的做功，減少術后患者對抗機械通氣和胸部理療的需求，從而減少了術后患者呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。術后鎮(zhèn)痛可避免體內(nèi)高凝狀態(tài)的出現(xiàn)，減少術后深靜脈血栓的發(fā)生率。術后鎮(zhèn)痛減輕或防止了機體一系列應激反應，無疑有利于患者術后恢復過程。因此，為了提高手術后患者的安全性，有必要在臨床常規(guī)開展術后鎮(zhèn)痛。目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點五、疼痛護理的實施（一）注意傾聽患者主訴，準確評估疼痛性質(zhì)和程度患者主訴是評估術后急性疼痛其劇烈程度的唯一可靠方法，因此，護士應注意傾聽患者的疼痛主訴。但是大多數(shù)患者認為術后疼痛是一種不可避免的正常的暫時的經(jīng)歷，他們會安靜地承受疼痛，直至疼痛難以忍受，所以護士應加強對患者疼痛感受的主動詢問。目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點提問的方式和時機會影響患者對疼痛的反映，若被問及：“您好嗎”、“您需要什么”或在患者平靜時被要求描述疼痛程度，這時患者往往會否認疼痛。許多患者術后呼吸機支持呼吸，或氣管導管的留置使患者無法用語言表達疼痛，他們只能通過臉部表情眼色、頭部和四肢活動等體態(tài)語言方式，試圖讓醫(yī)務人員了解他們的疼痛狀態(tài)。因此，護士應掌握疼痛評估方法，并采用多種方法進行綜合評估，確保疼痛評估準確、客觀。目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（二）預先止痛，避免疼痛對機體的不利影響疼痛研究表明有效緩解疼痛可促進患者早日康復，早期預防疼痛的治療方法可有效緩解隨后發(fā)生的長時間的疼痛。急性手術后疼痛與突觸功能的改變、脊髓后角對傷害性感受的處理、神經(jīng)內(nèi)分泌反應和交感一腎上腺素系統(tǒng)的激活有關。從理論上講，預先止痛可使這些反應目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點減到最小并防止脊髓興奮現(xiàn)象（中樞致敏）的發(fā)生，后者將是更難以治療，并與慢性疼痛狀況有關。預先止痛法應用于臨床后發(fā)現(xiàn)它可使阿片類的需求量減少和提高疼痛閾值，但它是否能減少術后疼痛的發(fā)生率尚不能肯定。術后麻醉藥物藥效尚未消失時就應按計劃根據(jù)醫(yī)囑及時使用鎮(zhèn)痛藥。目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點減到最小并防止脊髓興奮現(xiàn)象（中樞致敏）的發(fā)生，后者將是更難以治療，并與慢性疼痛狀況有關。預先止痛法應用于臨床后發(fā)現(xiàn)它可使阿片類的需求量減少和提高疼痛閾值，但它是否能減少術后疼痛的發(fā)生率尚不能肯定。術后麻醉藥物藥效尚未消失時就應按計劃根據(jù)醫(yī)囑及時使用鎮(zhèn)痛藥。目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（三）選擇有效鎮(zhèn)痛措施，切實緩解疼痛鎮(zhèn)痛措施的選擇對于保證有效疼痛治療至關重要，護士根據(jù)疼痛評估結(jié)果，為特定的患者選擇有效的鎮(zhèn)痛措施。目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點

護士是患者止痛措施的具體落實者很多止痛措施是由護士完成的，因此護士的基礎知識、觀察能力和技術水平都直接影響著疼痛控制的效果。護士除了要執(zhí)行有關醫(yī)囑，按時給予止痛藥物外，有時還要根據(jù)具體情況決定是否給予止痛劑。此外護士還可在自己的職權范圍內(nèi)運用一些非藥物的方法為患者減輕痛苦，減少其對止痛藥的需求。常用的方法有冷敷、熱敷、簡單的按摩、改變體位、活動肢體、呼吸調(diào)整、分散注意力等等。目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（四）避免激發(fā)或加劇術后疼痛的因素激發(fā)或加劇術后疼痛的可能因素有：①精神因素：如精神壓力過重、極度悲傷或恐懼、性格憂郁；②環(huán)境因素：如悶熱的天氣、高分貝的噪音、強烈的光線、特殊的氣味、污濁的空氣、人多嘈雜的環(huán)境等；③身體因素：不良姿勢、過度疲勞、低氧狀態(tài)、藥物作用等。目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點護理對策：①創(chuàng)造安靜的休養(yǎng)環(huán)境，調(diào)節(jié)光線，減少噪音，去除異味，注意保持適宜的溫度和濕度；②加強心理護理，尋找并消除精神因素，保持患者安定、鎮(zhèn)靜；③保持良好的體位姿勢，定時更換臥位，盡量保持舒適。腰椎穿刺后應去枕平臥，避免頭痛。④分散注意力：可通過軀體或精神上的活動，使患者轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。胸痛可訓練慢而規(guī)則的腹式呼吸，或閉上眼睛做深呼吸，想象氣體進出肺部的情景，或播放悅耳的音樂、朗讀優(yōu)秀的文藝作品，創(chuàng)造歡樂的氣氛，或與親近的家屬、朋友進行輕松愉快的對話等。⑤對于胸痛影響呼吸者，患者不敢呼吸、翻身，應協(xié)助翻身、拍背、咳嗽，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（五）早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥鎮(zhèn)痛治療后尤其是經(jīng)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛時，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有呼吸抑制、尿儲留、惡心嘔吐、便秘、低血壓和過度鎮(zhèn)靜等，對上述并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)與及時處理十分重要。硬膜外鎮(zhèn)痛后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理方法是：目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（1）呼吸抑制：臨床表現(xiàn)為患者的意識狀態(tài)改變、嗜睡、呼吸深度減弱。因此，接受疼痛治療的患者應盡量行氧飽和．度的監(jiān)測，對使用硬膜外或PCA泵鎮(zhèn)痛的患者應定期監(jiān)測生命體征，以確?；颊叩陌踩?。初次將麻醉性鎮(zhèn)痛藥注人硬膜外腔后，第一個4h應每小時監(jiān)測呼吸頻率1次，之后可改為每2h監(jiān)測1次，連續(xù)16h，以后只要繼續(xù)硬膜外給藥，就應每4h監(jiān)測1次。目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點當出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)或呼吸頻率下降少于8次時應及時向醫(yī)生匯報，同時面罩給氧6L／min喚醒并鼓勵患者作呼吸，病情嚴重者則需進行輔助或控制呼吸，同時使用納洛酮。呼吸抑制是硬膜外鎮(zhèn)痛令人擔心的并發(fā)癥之一，對此類患者應建立護理常規(guī)，對年齡較大（大于60歲）、鎮(zhèn)痛藥用量大以及全身情況較差（尤其有肺功能減退和肝腎功能障礙）的患者，應特別警惕呼吸抑制的發(fā)生。目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（2）尿潴留：多見于男性，多發(fā)生于鎮(zhèn)痛治療后的24～48h內(nèi)。臨床表現(xiàn)為患者尿排出困難、下腹部脹滿。尿滿留的處理包括留置導尿、0.1％納洛酮分次靜脈注射等。（3）惡心嘔吐：常出現(xiàn)于給藥后4～6h，可用胃復安、東直若堿等治療，惡心有時與體位有關，保持靜止不動可減輕惡心（4）便秘：鎮(zhèn)痛藥物會減慢胃腸蠕動，造成患者便秘，對于使用止痛藥物的患者應常規(guī)使用通便劑。目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（5）皮膚瘙癢：皮膚瘙癢發(fā)生率較高，尤其當阿片類鎮(zhèn)痛藥用量增大時，其發(fā)生率更高，癥狀隨時間推移而逐漸減輕。當臨床遇有皮膚癌癢的患者時，應首先排除患者對鎮(zhèn)痛藥過敏的可能性，確診為與鎮(zhèn)痛藥過敏有關的皮膚癌癢后進行對癥處理。（6）體位性低血壓：造成術后體位性低血壓的因素是多方面的，如麻醉的影響、有效循環(huán)血量不足、心功能下降、術后長時間臥床等，采用硬膜外鎮(zhèn)痛會增加其發(fā)生率。臨床上對這類患者應查明原因，進行針對性處理。目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點（7）過度鎮(zhèn)靜：硬膜外腔使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥后還需定時進行鎮(zhèn)靜評分，第一個4h應每小時監(jiān)測1次，然后每2h監(jiān)測1次，連續(xù)sh，以后只要繼續(xù)硬膜外給藥，就每4h監(jiān)測1次鎮(zhèn)靜程度。臨床可采用鎮(zhèn)靜程度評分標準，2～3分為鎮(zhèn)靜藥物劑量較為適宜的狀態(tài)。鎮(zhèn)痛治療期間應及時根據(jù)評分結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)痛藥劑量。目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十九點六．避免護理操作增加患者疼痛程度術后患者主訴切口疼痛，它往往與咳嗽、深呼