列入醫(yī)保的慢性病

列入醫(yī)保的慢性病城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險須知

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的征收

1、基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成，分別核算，分別管理，不互相擠占、透支。個人帳戶用于醫(yī)院藥店門診購藥或支付住院發(fā)生費用的個人自付部分。統(tǒng)籌基金部分用于支付住院基金承擔(dān)部分。

2、各參保單位每月報《澤普縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員增（減）變動表》及相關(guān)變動資料，于1日至20日到社保局繳納當(dāng)月醫(yī)保費，單位繳費到位，社保經(jīng)辦機構(gòu)進行劃帳處理。參保單位連續(xù)三個月無故不繳費的將停止醫(yī)保待遇，待遇停止期間發(fā)生的一切醫(yī)療費用由參保單位自己承擔(dān)。參保單位不按時申報增減變動的，視為無變動，社保經(jīng)辦機構(gòu)均按上月情況進行征收。

3、在職人員繳費基數(shù)下保底，上封頂。申報工資低于社平工資的以社平工資的60%作為繳費基數(shù)；申報工資高于社平工資的3倍的以社平工資的3倍作為繳費基數(shù)；申報工資在社平工資和社平工資的3倍之間的以實際工資作為繳費基數(shù)。

4、繳費：

在職人員：單位部分按繳費基數(shù)的6.5%繳費，個人部分按繳費基數(shù)的2%繳費；退休人員：單位部分按繳費基數(shù)的6.5%繳費，個人不繳費。

5、個人帳戶：

在職人員：單位繳費部分按年齡段劃入：30歲（包括30歲）以下按繳費基數(shù)的1%劃個人帳戶；31至45歲按繳費基數(shù)的1.5%劃入個人帳戶；46歲（包括46歲）以上按繳費基數(shù)的2%劃入個人帳戶。個人繳費部分：全部劃入個人帳戶。

退休人員。退休人員個人帳戶，按4.5%劃入。

表一：基本醫(yī)療保險繳費及個人帳戶比例

1、統(tǒng)籌（住院）基金用于支付參保人員住院時應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用。統(tǒng)籌（住院）基金設(shè)置起付標準和一年內(nèi)最高支付限額。

2、參保職工因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，不得享受基本醫(yī)療保險和大病求助待遇。

①未經(jīng)批準到非定點醫(yī)療機構(gòu)的就診的；

②未經(jīng)批準自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)的費用；

③因自殘或本人違法行為造成傷害的；

④施行美容，先天性殘廢矯正治療的；

⑤醫(yī)療事故，交通肇事發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑥國家，自治區(qū)和喀什地區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其它情形。

3、起付線標準為鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級定點醫(yī)療機構(gòu)為100元，縣二級定點醫(yī)療機構(gòu)為200元，地區(qū)二級定點醫(yī)療機構(gòu)為400元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)600元。起付線在每個參保年度第一次住院時一次性扣除，參保職工第二次住院的定點醫(yī)療機構(gòu)級別如果高于第一次住院定點醫(yī)療機構(gòu)的，須補交差額部分的起付線。低于起付線的的醫(yī)療費用一律不予報銷。

4、按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊醫(yī)療和特殊檢查、治療個人先自付10%，乙類藥個人先自付5％，特殊材料個人先自付20%后，再按規(guī)定標準支付。

5、參保人員就醫(yī)堅持遵循逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，直接由定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明即可；轉(zhuǎn)往地區(qū)以外的上級醫(yī)療機構(gòu)的，必須經(jīng)由地區(qū)指定

1醫(yī)療機構(gòu)（地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師、十二醫(yī)院）出具轉(zhuǎn)院證明方可；自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用由患者自行承擔(dān)。

①轉(zhuǎn)外就醫(yī)只限上級一所醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，必須是國家公立醫(yī)院。

②轉(zhuǎn)外就醫(yī)時間一般不超過30天，最長3個月，超過3個月的需辦理延期手續(xù)。③轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人先負擔(dān)5%，剩余部分再按在職、退休和醫(yī)院等級報銷。

④參保職工因公差、學(xué)習(xí)、經(jīng)批準探親期間患病就醫(yī)，必須在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就診的，在10日內(nèi)電話告之社保局備案或由用人單位到社保局辦理有關(guān)手續(xù)。

⑤參保職工長期派駐外地的以及退休后異地安置人員，可在當(dāng)?shù)剡x定4家定醫(yī)療機構(gòu)，并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

⑥轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，在就醫(yī)終結(jié)后需憑就診醫(yī)院收費單據(jù)、結(jié)算清單、出院診斷證明，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

6、急診費用由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由個人現(xiàn)金支付。急診直接死亡發(fā)生的基本醫(yī)療保險費，先扣除個人賬戶余額，剩余部分按統(tǒng)籌規(guī)定予以報銷。

7、白內(nèi)障病人門診手術(shù)治療的費用可納入統(tǒng)籌予以報銷（不含門診檢查）。

8、基本醫(yī)療保險的最高支付限額并不等于統(tǒng)籌實際負擔(dān)金額，是符合醫(yī)保政策規(guī)定個人自付和統(tǒng)籌支付兩部分合計50000元。在統(tǒng)籌年度中間或年終參保的，發(fā)生的醫(yī)療費用按實際參加的月份進行結(jié)算。如某單位2021年8月參保，該單位職工發(fā)生的住院醫(yī)療費用的最高支付限額只能按50000÷12×5＝20833元享受。

9、參保人員退?；蛲１＃ㄋ劳?、辭（職）退、解除勞動合同、調(diào)出本統(tǒng)籌區(qū)等），醫(yī)保待遇終止，單位經(jīng)辦人員交回其醫(yī)?？?；個人帳戶如有結(jié)余，提供相關(guān)手續(xù)，社保經(jīng)辦機構(gòu)退還個人帳戶余額。

應(yīng)支付額=（醫(yī)療費總額-起付線-特檢特治、乙類藥自付部分）

×（相應(yīng)金額、在職或退休及醫(yī)院等級報銷比例-轉(zhuǎn)外就醫(yī)5%）

三、大病醫(yī)療救助

大病醫(yī)療救助是作為基本醫(yī)療保險的補充，凡參加基本醫(yī)療保險的人員都要參加加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助金由參保職工個人繳納，（含退休、在職人員）每人每月5元。大病救助金由用人單位按年一次性交納。大病醫(yī)療保險最高保險額為15萬，參保人員一年內(nèi)住院累計醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額后開始享受。10萬元以下（含10萬元）部分按90%予以支付，超過10萬元以上部分按95％支付。

四、公務(wù)員醫(yī)療補助

1、范圍：符合《國家公務(wù)員暫行條例》和《國家公務(wù)員制度實施方案》規(guī)定的國家行政機關(guān)工作人員和退休人員；列入依照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員；列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員制度管理的黨群機關(guān)，人大、政協(xié)機關(guān)；各民主黨派和工商聯(lián)機關(guān)以及列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員管理的其他單位機關(guān)工作人員和退休人員；審判

2機關(guān)，檢察機關(guān)工作人員和退休人員。

2、來源。公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費按現(xiàn)行財政管理體制列入當(dāng)年財政預(yù)算，由同級財政按撥付。繳費標準以公務(wù)員上年度工資為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)的3%按月與基本醫(yī)療保險一同繳納。公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費要?？顚Ｓ?，單獨建帳，單獨管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。

3、使用：①補助基本醫(yī)療參保人員的門診費用，補助標準為：按上年度個人工資（或退休工資）的1%劃入基本醫(yī)療保險個人帳戶；②其余部分建立公務(wù)員醫(yī)療補助基金。

4、國家公務(wù)員發(fā)生的醫(yī)療費在基本醫(yī)療保險報銷后，其應(yīng)自付部分超過本人年工資收入5%，由公務(wù)員醫(yī)療補助全額補助；國家公務(wù)員發(fā)生的醫(yī)療費超過基本醫(yī)療最高限額5萬元，進入大病報銷后，大病自付部分由公務(wù)員醫(yī)療補助按80%的比例進行補助。

五、門診特殊慢性病

1、我區(qū)開展門診特殊慢性病有以下十二種：（1）各種惡性腫瘤；（2）慢性腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭；（3）糖尿?。唬?）肺源性心臟??；（5）慢性支氣管炎；

（6）高血壓二期以上（含二期）；（7）冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；（8）腦血管意外后并發(fā)癥及后遺癥；（9）精神病；（10）白血??；（11）肝硬化；（12）紅斑狼瘡病

2、特殊醫(yī)療和特殊檢查、治療、乙類藥，個人先自付10%后，統(tǒng)籌基金支付70%；慢性腎功能衰竭尿毒癥期進行透析治療所使用的一次性耗材，個人先自付20%后，統(tǒng)籌基金支付80%。

3、按病種設(shè)定年度內(nèi)最高支付限額：（1）各種惡性腫瘤：5000元（2）慢性腎炎：1200元，腎病綜合癥：3000元，慢性腎功能衰竭：藥物治療8000元，透析治療及腎移植后抗體排異用藥的，透析費用、藥品費用50000元；（3）糖尿病：2500元；（4）肺源性心臟?。?000元；（5）慢性支氣管炎：1000元；（6）高血壓二期以上（含二期）：1800元；（7）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?000元；（8）腦血管意外后并發(fā)癥及后遺癥：2500元；（9）精神病：2500元；（10）白血?。?000元；（11）肝硬化：2000元；

（12）紅斑狼瘡病。5000元。

4、參保人員患特殊慢性病的，根據(jù)喀勞社字［2021］57號《關(guān)于辦理部分門診特殊慢性病治療的通知》的要求和程序申報，經(jīng)地區(qū)勞動保障行政部門審核確認的發(fā)放《門診慢性病治療醫(yī)療證》，《門診慢性病治療醫(yī)療證》每年審核一次。

六、其他注意事項

1、醫(yī)療保險卡是參保職工看病就醫(yī)的重要憑證，請妥善保管，正確使用。住院須身份證配合使用（無身份證的必須出具單位證明），由統(tǒng)籌（住院）基金和個人按規(guī)定承擔(dān)。

2、參保人員可到社保局查詢本人的個人帳戶及費用支出情況，或者電話咨詢。如需修改密碼可攜帶醫(yī)?？ǖ蕉c醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或社保局進行密碼的修改。如果忘記修改后的密碼，請