右室心肌梗死演示文稿

右室心肌梗死演示文稿目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Part1：關(guān)鍵概念大部分右室心梗患者右心功能可改善（包括未再灌注患者）與左室相比，右室氧耗低（心肌細(xì)胞小，后負(fù)荷小）右冠狀動(dòng)脈在收縮期及舒張期均有血流灌注左冠到右冠的側(cè)支循環(huán)更多見，范圍更大右室心梗后極少發(fā)生慢性右心衰竭右心室特點(diǎn)：目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Part1：關(guān)鍵概念下壁心肌梗死患者中，30-50%伴有右室心梗右室心肌梗死后血流動(dòng)力學(xué)異常程度取決于：（1）右室游離壁功能喪失程度（2）是否伴有右房缺血（3）左室功能受損程度（4）右室（左室）舒張功能異常也可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損右室心肌梗死：RVMI目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)右室心肌缺血的血流動(dòng)力學(xué)改變atrioventriculardyssynchrony房室不同步Clin.Cardiol.23,473-482(2000)目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)左室與右室功能的關(guān)聯(lián)CurrProblCardiol2012;37:533-557.目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)心肌分段及梗死定位目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Part2：病史（癥狀）消化不良惡心、嘔吐大汗頭暈胸痛目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Part3：體格檢查低血壓頸靜脈壓力升高肺野清晰右室S3/4奔馬律三尖瓣反流奇脈心源性休克目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)心源性休克與低灌注心源性休克時(shí)由于心力衰竭導(dǎo)致終末器官灌注不足CS血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括：持續(xù)性低血壓（收縮壓<80-90mmHg，或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)下降30mmHg同時(shí)心臟指數(shù)嚴(yán)重下降【（<1.8L.min-1.m-2）無支持或<2.0-2.2L.min-1.m-2有支持】并且灌注壓正?；蛏摺纠缱笫沂鎻埬毫?gt;18mmHg或右室舒張末壓力>10-15mmHg】低灌注可表現(xiàn)為四肢冰冷，尿量減少，神智異常目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Part4：心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)通常可見到下壁心肌梗死加做右室導(dǎo)聯(lián)心電圖以評(píng)估右室心肌梗死?？梢娋徛托穆墒С＃焖傩托穆墒СＲ膊簧僖姡?/3RVMI患者可發(fā)生）目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Case1目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)如何通過心電圖更好地預(yù)測(cè)靶血管病變？

目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)ECG診斷流程預(yù)測(cè)急性下壁AMI靶血管JournalofElectrocardiology42(2009)120–127目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)靶血管：RCA目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)靶血管：LCX目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)右室心肌梗死是否發(fā)生快速型心律失常？

目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Case3：右冠再灌注前、中、后發(fā)生VT目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Case3：右冠再灌注36h后發(fā)生電風(fēng)暴目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)右室心肌梗死再灌注前后均可發(fā)生VT/VF目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)JAmCollCardiol2001;37:37–43目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Part5：影像學(xué)胸部X線片：可無肺水腫超聲心動(dòng)圖：三尖瓣反流，右室壁局部運(yùn)動(dòng)異常，右室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)下降Swanz導(dǎo)管：右房壓升高>10mmHg，肺動(dòng)脈收縮壓下降，肺毛細(xì)血管楔壓下降目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)心肌梗死患者超聲心動(dòng)圖變化【經(jīng)典】目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)LVEF合并RVEF功能受損預(yù)后最差JAmCollCardiolImg2010;3:1237–46目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Swanz導(dǎo)管：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)右心房壓力升高≥10mmHg右心房壓力/肺毛細(xì)血管楔壓比值>0.8(平均<0.6)心臟指數(shù)下降肺動(dòng)脈導(dǎo)管可用于評(píng)估治療目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Part6：鑒別診斷RVI右室心肌梗死Cardiactamponade心包填塞acutepulmonaryembolous急性肺栓塞acutetricuspidregurgitation急性三尖瓣反流pulmonaryhypertensionwithRVfailure肺動(dòng)脈高壓合并右心衰acutemyocardialinfarctionwithLVfailure急性心肌梗死合并左心衰rightheartmassobstruction右心室阻塞性腫物constriction/restriction？限制性心肌??？目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Part7：綜合分析（治療策略）R-MI=明確診斷為右室心肌梗死的患者HU=血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：低血壓（收縮壓<90mmHg）、明顯的心動(dòng)過緩（HR<55次/分或心臟停搏>3s）、休克表現(xiàn)（精神狀態(tài)改變或尿少）HS=血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：血壓正常，精神較好，無休克表現(xiàn)目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)Part7：綜合分析（治療策略）STAB=支持治療(1)低血壓時(shí)快速補(bǔ)液，反應(yīng)較差時(shí)可給予多巴胺5ug/kg/min(2)心動(dòng)過緩可給予阿托品1mg靜脈注射(3)心動(dòng)過緩仍持續(xù)者可考慮臨時(shí)起搏器MI-TX=抗凝、抗血小板、再灌注治療MED-TX=藥物治療禁用β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類藥物目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)液體治療---擴(kuò)容、維持血壓一旦患者出現(xiàn)低血壓，應(yīng)立即給予靜脈液體治療一旦迅速的液體輸注導(dǎo)致頸靜脈壓力升高（或肺毛細(xì)血管楔壓）升高至15mmHg，同時(shí)主動(dòng)脈壓力無反應(yīng)性升高，進(jìn)一步的液體擴(kuò)容不能改善血流動(dòng)力學(xué)uptodate2013,thistopiclastupdated:August9,2013目前三十頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？非ST段抬高型心肌梗死不建議溶栓，但懷疑“真后壁（下基底段）”心肌梗死或avR導(dǎo)聯(lián)抬高的情況下除外。目前三十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點(diǎn)非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？目前三十二頁\總