消化性潰瘍課件(新)

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第五章消化性潰瘍學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)(pepticulcer)賈淑娟目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展講授目的和要求目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷治療目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層概述目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)流行病學(xué)DU：GU2-3：1DU男：女3：1-10：1GU男略多于女GU發(fā)病年齡較DU晚10年P(guān)U近10余年發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，DU明顯

目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)攻擊因子防御因子

潰瘍病的發(fā)病機(jī)制胃酸及胃蛋白酶幽門螺桿菌(H.pylori)NSAID應(yīng)激氧自由基機(jī)械性損傷煙、酒…………黏液－碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流細(xì)胞更新前列腺素（PG）生長因子（EGF、TGF、FGF)胃腸激素（SS、bombesin、neurotensin…)抗氧化系統(tǒng)目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)攻 擊 因 子

幽門螺桿Hp菌(H.pylori,):

PU病人Hp檢出率顯著高于普通人群DU90%，GU70-80%根除Hp后潰瘍年復(fù)發(fā)率明顯下降(70%→5%)目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)一、H.pylori致PU發(fā)生的幾種假說：1、H.Pylori－胃泌素－胃酸學(xué)說H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢復(fù)正常2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)H.pylori的作用機(jī)制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂蛋白酶作用：H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長毒素作用：H.Pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)NSAID-inducedulcerGastriculcer多于Duodenalulcer潰瘍較大、多發(fā)，多見于胃體大彎側(cè)和胃竇部常為無痛性，多以嚴(yán)重出血、穿孔首發(fā)（50%~80%）無痛與NSAID的鎮(zhèn)痛有關(guān)目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)NSAID潰瘍的高危因素有潰瘍易感因素的人（高酸分泌、潰瘍病史、H.pylori感染等）年齡Arains多變量分析，每增加1歲，并發(fā)癥增加4%。>75歲屬最高危人群目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)NSAIDs潰瘍的高危因素劑量、療程、品種aspirin75mg/d增至1200mg/d相對(duì)危險(xiǎn)度增加2.36.4療程<1個(gè)月潰瘍并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加8倍1~3個(gè)月3.3倍>3個(gè)月1.9倍聯(lián)合用藥兩種以上危險(xiǎn)性增加與類固醇激素、抗凝劑合用危險(xiǎn)度明顯增加目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變

胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空快→十二指腸酸的負(fù)荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細(xì)胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)六、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險(xiǎn)因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)病理部位：DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對(duì)胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—?jiǎng)ν幌抡谢蚱驞U—上腹正中或偏右目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)四、特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大復(fù)合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍送HP檢測(cè)目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)胃角潰瘍目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)十二指腸潰瘍目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)2.X線鋇餐檢查直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)胃體小彎潰瘍鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征。。

胃潰瘍X線目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)胃體后壁潰瘍：鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細(xì)。

胃潰瘍X線目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)3.幽門螺桿菌（HP）檢測(cè)：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗(yàn)：

13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)?zāi)壳叭隧揬總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)細(xì)菌鑒定菌落形態(tài)：透明針尖樣顯微鏡下觀察生化反應(yīng)尿素酶觸酶（3%H2O2）氧化酶目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)快速尿素酶試驗(yàn)?zāi)壳八氖揬總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)組織學(xué)檢查目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時(shí)↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%4.胃液分析目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素>200pg/mlPU時(shí)血清胃泌素稍高，無診斷意義5.血清胃泌素測(cè)定目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)十二指腸球部潰瘍目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)十二指腸球部線樣潰瘍目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)胃角潰瘍↘目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)胃體潰瘍目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)幽門管潰瘍目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)并發(fā)癥1.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)胃角潰瘍伴出血目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)十二指腸球部潰瘍伴出血目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)2.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)4.癌變

GU癌變率〈1%注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽性經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)胃角潰瘍癌變目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)2.慢性膽囊炎和膽石癥：

疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)右側(cè)為惡性潰瘍：潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，周圍皺襞中斷，胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱。。目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?lt;1cm)，生長緩慢，半數(shù)為惡性多發(fā)性潰瘍潰瘍發(fā)生于不典型部位，難治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)

治療

治療目的促進(jìn)愈合緩解疼痛防止復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥

治療策略抑酸保護(hù)胃粘膜根除Hp目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)1.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)2.藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)(1)根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍 200mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.5 bid左氧氟沙星0.5 qd目前六十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者目前六十七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd目前六十八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)（3）保護(hù)胃黏膜治療硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散用法：1.03～4次/d，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜用法：110mg3-4次/d，療程4-6周前列腺素類目前六十九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十一點(diǎn)3.潰瘍