暈厥專業(yè)知識(shí)講座專家講座

暈厥

syncope

上海同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科方宏暈厥專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)意識(shí)是機(jī)體對(duì)本身和周圍環(huán)境感知和了解能力，并經(jīng)過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表示出來(lái)；或是CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激所做出應(yīng)答反應(yīng)能力。意識(shí)障礙是指上述能力減退或消失。

復(fù)習(xí)幾個(gè)概念暈厥專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)暈厥概念突然發(fā)生短暫意識(shí)喪失特點(diǎn)突然發(fā)作意識(shí)喪失時(shí)間短（多在1-2min,極少>30min）常不能保持原有姿勢(shì)清醒快速少有后遺癥暈厥專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)眩暈--多個(gè)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)所引發(fā)主觀感覺(jué)障礙,患者感覺(jué)自己或周圍環(huán)境在旋轉(zhuǎn),通常無(wú)意識(shí)障礙.

昏迷--嚴(yán)重意識(shí)障礙,連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不易快速恢復(fù).

辨析幾個(gè)概念暈厥專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)真正或顯著短暫意識(shí)喪失Syncope神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥綜合征直立性暈厥作為原發(fā)病因心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管疾病Non-Syncope伴有意識(shí)喪失或障礙類似暈厥疾病，如：癲癇發(fā)作等。不伴有意識(shí)喪失或障礙類似暈厥疾病，如：精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾?。┑取７诸悤炟蕦I(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)年歐洲暈厥診治指南暈厥:是一過(guò)性腦血流灌注不足引發(fā)短暫意識(shí)喪失(T-LOC),以發(fā)病快速、連續(xù)時(shí)間短、可完全自行恢復(fù)為特點(diǎn)年歐洲暈厥診治指南暈厥專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)病因暈厥專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)暈厥病因分類

1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征

<1>血管迷走性暈厥

<2>頸動(dòng)脈竇性暈厥

<3>情境性暈厥如急性出血等

<4>舌咽神經(jīng)痛

2.直立體位低血壓暈厥

<1>自主神經(jīng)失常

<2>藥品(和酒精)誘導(dǎo)體位性暈厥

<3>血容量不足

中國(guó)暈厥診療與治療教授共識(shí)

暈厥專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)暈厥病因分類3.心律失常性暈厥<1>竇房結(jié)功效障礙（包含慢快綜合征）<2>房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患<3>陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速<4>遺傳性心律失常如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征等<5>植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功效障礙<6>藥品誘發(fā)心律失常

中國(guó)暈厥診療與治療教授共識(shí)

暈厥專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)4.器質(zhì)性心血管和心肺疾病

<1>

梗阻性心臟瓣膜病

<2>

急性心肌梗死/缺血

<3>肥厚型梗阻性心肌病

<4>心房粘液瘤

<5>

主動(dòng)脈夾層

<6>心包疾病/心臟壓塞

<7>

肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓

<8>其它5．腦血管性暈厥血管竊血綜合征暈厥病因分類中國(guó)暈厥診療與治療教授共識(shí)

暈厥專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)

書(shū)本分類心源性暈厥血管反射性暈厥腦源性暈厥血源性暈厥藥源性暈厥暈厥專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)年歐洲暈厥診治指南分類神經(jīng)反射性暈厥血管迷走神經(jīng)性暈厥,如情緒異常情境性暈厥,如咳嗽頸動(dòng)脈竇性暈厥

非經(jīng)典性暈厥(誘因不明和/或癥狀不經(jīng)典)直立性低血壓性暈厥原發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥,如單純自主神經(jīng)衰竭繼發(fā)性自主神經(jīng)異常性暈厥,如糖尿病藥品致體位性低血壓,如酒精血容量不足,如出血心源性暈厥

心律失常,如心動(dòng)過(guò)緩器質(zhì)性病變,如急性心肌梗死/缺血年歐洲暈厥診治指南暈厥專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)暈厥機(jī)制共同發(fā)病機(jī)制是腦供血和(或)供氧不足少數(shù)是因?yàn)槟X細(xì)胞得不到足夠能量或腦

細(xì)胞發(fā)生病變和功效異常等引發(fā)

暈厥專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)病理生理

腦灌注動(dòng)脈壓周圍血管阻力降低心輸出量降低心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速瓣膜病流出道阻塞靜脈血容量血容量降低體液過(guò)分儲(chǔ)留腦血管阻力異常增高過(guò)分血管擴(kuò)張反射性暈厥應(yīng)用血管活性藥品自主神經(jīng)疾病暈厥專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)臨床表現(xiàn)誘發(fā)原因心室流出道梗阻性－用力后發(fā)作血管迷走性－疼痛、精神擔(dān)心體位直立性低血壓－臥位起立時(shí)迷走反射性－排尿、排便時(shí)暈厥專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀心源性－呼吸困難、發(fā)紺、胸悶等血管迷走性－面色蒼白、冷汗、惡心等體征普通情況血壓心臟神經(jīng)系統(tǒng)暈厥專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)臨床表現(xiàn)心源性暈厥常有發(fā)紺和顯著呼吸困難，心臟增大、器質(zhì)性心雜音、異常心音、心律不齊等血管迷走神經(jīng)性暈厥常有面色蒼白腦源性暈厥常有面色潮紅、呼吸遲緩而不規(guī)則，可有一時(shí)性偏癱、肢體感覺(jué)異常、偏盲、言語(yǔ)障礙或病理反射陽(yáng)性等等體征暈厥專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)

疑有心源性暈厥心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、心電生理和/或心血管造影等疑有血管反射性暈厥頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)、臥立位試驗(yàn)、ValSava動(dòng)作試驗(yàn)和/或、直立傾斜試驗(yàn)等暈厥專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)疑有血源性暈厥者血糖、過(guò)分換氣試驗(yàn)、血常規(guī)、骨髓常規(guī)/或血液生化等檢驗(yàn)疑有腦源性暈厥者頸椎X線片、腦電圖、腦血流圖、腦脊液常規(guī)、頭顱CT及磁共振、腦血管造影和／或篩選性精神檢驗(yàn)疑有氧分壓降低,心電圖有急性肺源性心臟病伴肺栓塞證據(jù)肺灌注及通氣掃描監(jiān)測(cè)是一個(gè)極好篩選技術(shù)暈厥專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)常用方法暈厥專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)心電監(jiān)測(cè)主要用于有臨床癥狀或心電圖示有心律失常性暈厥者(Ⅰ類,B級(jí))常見(jiàn)方式:住院心電監(jiān)測(cè):僅適合用于致命性心律失常高危原因者Holter監(jiān)測(cè):頻發(fā)(每七天≥1次)暈厥或先兆暈厥者提議行Holter

監(jiān)測(cè)(Ⅰ類,B級(jí))體外循環(huán)統(tǒng)計(jì)儀:適合用于暈厥間歇期≤4周者(Ⅱa類,B級(jí))。植入式循環(huán)統(tǒng)計(jì)儀(ILRs):用于診療全部檢驗(yàn)結(jié)果均為陰性、原因不明暈厥,

心電監(jiān)測(cè)(無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)心電監(jiān)測(cè))年歐洲暈厥診治指南暈厥專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)心電監(jiān)測(cè)儀暈厥專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)Holter/ILR*Medtronicdataonfile21%因暈厥查Holter2%有心律失常+暈厥15%有暈厥但無(wú)心律失常用于間隔較長(zhǎng)復(fù)發(fā)者常規(guī)檢驗(yàn)不能確診暈厥專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)植入式HolterMedtronicCareLink?Programmer

PatientActivatorandReveal?PlusILR暈厥專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)植入式Holter臨床應(yīng)用暈厥專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)傾斜試驗(yàn)臥位改為立位時(shí)如收縮壓下降≥20mmHg、或舒張壓下降≥10mmHg,或收縮壓<90mmHg且伴暈厥者,即為直立試驗(yàn)陽(yáng)性(Ⅰ類,C級(jí))如無(wú)暈厥者,則為可疑陽(yáng)性(Ⅱa類,C級(jí))

年歐洲暈厥診治指南暈厥專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)適應(yīng)證從事高危作業(yè)且原因不明單次發(fā)作、重復(fù)發(fā)作但無(wú)器質(zhì)性心臟病、雖有器質(zhì)性心臟病但已排除心源性暈厥者(Ⅰ類,B級(jí))臨床提醒可能為神經(jīng)反射性暈厥者(Ⅰ類,C級(jí))判別神經(jīng)反射性和直立性低血壓性暈厥(Ⅱb類,C級(jí))評(píng)定不明原因重復(fù)暈倒者(Ⅱb類,C級(jí))評(píng)定重復(fù)暈厥與精神疾病者(Ⅱb類,C級(jí))不提議評(píng)定治療效果(Ⅲ類,B級(jí))缺血性心臟病者禁用異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)(Ⅲ類,C級(jí))年歐洲暈厥診治指南暈厥專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)無(wú)器質(zhì)性心臟病者,假如出現(xiàn)反射性低血壓/心動(dòng)過(guò)緩伴暈厥或直立性低血壓(不論有沒(méi)有暈厥癥狀),即可分別診療為反射性暈厥和直立性低血壓(Ⅰ類,B級(jí))無(wú)器質(zhì)性心臟病者,如僅出現(xiàn)反射性低血壓/心動(dòng)過(guò)緩而無(wú)暈厥者,可能為反射性暈厥(Ⅱa類,B級(jí))在考慮傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性所致反射性暈厥前應(yīng)先排除器質(zhì)性心臟病、心律失常或其它心血管疾病引發(fā)暈厥(Ⅱa類,C級(jí))無(wú)低血壓和/或心動(dòng)過(guò)緩而出現(xiàn)意識(shí)喪失,可能為心理障礙性暈厥(Ⅱa類,C級(jí))年歐洲暈厥診治指南暈厥專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)

電生理檢驗(yàn)（無(wú)創(chuàng),有創(chuàng)）特點(diǎn)：電生理檢驗(yàn)靈敏度和特異度通偏低適用范圍疑診間斷性心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速。雙束支阻滯伴暈厥(近似高度AV阻滯)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)嚴(yán)重下降暈厥患者,不提議行電生理檢驗(yàn)?zāi)隁W洲暈厥診治指南暈厥專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)電生理檢驗(yàn)暈厥專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)超聲心動(dòng)圖適應(yīng)證

懷疑暈厥由器質(zhì)性心臟病引發(fā)時(shí)應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)(Ⅰ類,B級(jí))。超聲心動(dòng)圖結(jié)果有利于對(duì)心臟病進(jìn)行危險(xiǎn)分層。診療價(jià)值超聲心動(dòng)圖對(duì)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引發(fā)暈厥作出明確診療。年歐洲暈厥診治指南暈厥專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)頸動(dòng)脈竇按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻斷按摩時(shí)間5-10秒立位或臥位統(tǒng)計(jì)心電及血壓3秒長(zhǎng)間隙50mmHg收縮壓下降癥狀CarotidSinus+暈厥專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)頸動(dòng)脈竇按摩按摩頸動(dòng)脈竇：如出現(xiàn)竇性停搏>3s和/或收縮壓下降>50mmHg,可診療為頸動(dòng)脈竇過(guò)敏(CSH)如同時(shí)伴有自發(fā)性暈厥則為頸動(dòng)脈竇綜合征(CSS)CSM適合用于經(jīng)初步評(píng)定原因不明、年紀(jì)>40歲暈厥者(Ⅰ類,B級(jí))防止：既往3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)短暫腦缺血或卒中、或有頸動(dòng)脈血管雜音者(除非頸動(dòng)脈超聲除外嚴(yán)重狹窄)

(Ⅲ類,C級(jí))年歐洲暈厥診治指南暈厥專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)其它ATP試驗(yàn)--觸發(fā)原因可能是內(nèi)源性腺苷釋放患者

心室平均信號(hào)心電圖和微伏級(jí)T波交替--VT性暈厥

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)--運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生暈厥患者心導(dǎo)管和心血管造影--懷疑冠狀動(dòng)脈狹窄引發(fā)直接或間接性心肌缺血造成暈厥

神經(jīng)系統(tǒng)及精神病學(xué)評(píng)定

暈厥專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)診

斷暈厥專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)暈厥診療神經(jīng)科醫(yī)生心臟科醫(yī)生暈厥專業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)診療

病史、體格檢驗(yàn)、收縮壓（臥位、立位），ECG

明確或可疑診療

不能解釋暈厥

評(píng)定/證實(shí)疾病/紊亂

明確診療

器質(zhì)性心臟病或ECG異常

無(wú)器質(zhì)性心臟病或心電圖改變

心臟方面評(píng)定（心超、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等）

頻發(fā)、嚴(yán)重

單發(fā)、偶發(fā)

傾斜試驗(yàn)，HRV

不再評(píng)定

+——

+——

重評(píng)定

暈厥

NO

治療

治療

治療暈厥專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè)基于初步評(píng)定診療

1)經(jīng)典血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件如恐懼、猛烈疼痛、悲痛、吹奏樂(lè)器或長(zhǎng)時(shí)間站立造成經(jīng)典前驅(qū)癥狀。2)情境性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生暈厥。3)直立性低血壓暈厥：證實(shí)直立性低血壓與暈厥或先兆暈厥相關(guān)。4)心肌缺血：不論發(fā)生機(jī)制怎樣，暈厥伴有急性缺血ECG證據(jù)，則診療為心肌缺血相關(guān)性暈厥。5)當(dāng)存在以下情況時(shí)，依據(jù)ECG能夠診療心律失常相關(guān)性暈厥：

·＜40次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩或重復(fù)出現(xiàn)竇房阻滯或＞3秒竇性停搏。

·II度II型或III度房室阻滯。

·交替性左右束支阻滯

·快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速

·起搏器出現(xiàn)故障時(shí)發(fā)生心臟停搏暈厥專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)

暈厥深入評(píng)定

初步評(píng)定正常暈厥患者特殊檢驗(yàn)適應(yīng)證：

1)試驗(yàn)室檢驗(yàn)僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引發(fā)暈厥。

2)懷疑為心臟病患者應(yīng)首先做超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)，假如仍未做出診療能夠進(jìn)行有創(chuàng)心電生理檢驗(yàn)。

3)對(duì)于伴有心悸患者推薦首先做超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)。

4)對(duì)于胸痛患者提醒意識(shí)喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和心電監(jiān)測(cè)。

5)重復(fù)暈厥年輕患者若不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首先做傾斜試驗(yàn)；老年患者應(yīng)首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。

6)對(duì)于在轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)暈厥患者推薦首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。

7)勞力中或勞力后發(fā)生暈厥患者應(yīng)首先行超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

8)有自主神經(jīng)功效障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)患者應(yīng)作出對(duì)應(yīng)診療。

9)暈厥頻繁重復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不適患者，經(jīng)過(guò)初步評(píng)定發(fā)現(xiàn)患者有擔(dān)心、焦慮和其它精神疾病，應(yīng)該進(jìn)行精神疾病評(píng)定。

10)全部檢驗(yàn)后暈厥原因仍不明確患者，假如ECG或臨床表現(xiàn)提醒為心律失常性暈厥；或者重復(fù)暈厥發(fā)作引發(fā)摔傷，考慮埋藏植入式心電事件統(tǒng)計(jì)儀。暈厥專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)判別診療（1）

眩暈：一個(gè)感到自己或（和）周圍物體在轉(zhuǎn)動(dòng)感覺(jué)，常由神經(jīng)性或耳鼻咽喉科疾病所引發(fā)，最常見(jiàn)是內(nèi)耳疾患。癲癇：癲癇是因?yàn)榇竽X皮層或其它部位過(guò)分激活引發(fā)。部分癲癇發(fā)作可引發(fā)意識(shí)喪失，但不伴有異常運(yùn)動(dòng)。癲癇大發(fā)作以軀體強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)為特征。而暈厥因?yàn)槟X干缺血可伴有肢體張力改變。暈厥普通不會(huì)伴長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙，腦電圖出現(xiàn)棘慢波

暈厥專業(yè)知識(shí)講座第40頁(yè)暈厥與癲癇判別暈厥專業(yè)知識(shí)講座第41頁(yè)

判別診療（2）

書(shū)本昏迷意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)大小便失禁病理反射陽(yáng)性癔癥情緒誘發(fā)無(wú)意識(shí)喪失暗示可加劇或終止血壓、脈搏無(wú)顯著改變暈厥專業(yè)知識(shí)講座第42頁(yè)判別診療（3）

TIA：當(dāng)TIA發(fā)作時(shí)常引發(fā)意識(shí)喪失，而這極少發(fā)生在其它椎基底癥狀（如構(gòu)語(yǔ)障礙、吞咽困難發(fā)作性睡眠病：這種疾病患者在白天時(shí)極其輕易出乎意料睡著。有時(shí)被誤診為暈厥猝倒：因突然肢體肌力喪失摔倒而不伴有意識(shí)喪失

暈厥專業(yè)知識(shí)講座第43頁(yè)治療暈厥專業(yè)知識(shí)講座第44頁(yè)普通標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)性目標(biāo)廣義上分為暈厥復(fù)發(fā)預(yù)防及降低死亡危險(xiǎn)。主要是依據(jù)以下特異臨床情況決定：關(guān)于引發(fā)癥狀病因確實(shí)定程度。

預(yù)計(jì)暈厥復(fù)發(fā)可能性。預(yù)計(jì)患者暈厥相關(guān)死亡危險(xiǎn)性，主要由潛在心血管疾病性質(zhì)及嚴(yán)重性決定。與重復(fù)暈厥發(fā)作相關(guān)身體或情感損害，其發(fā)生或潛在發(fā)生危險(xiǎn)性。暈厥重復(fù)發(fā)作對(duì)職業(yè)和業(yè)余興趣影響（如：患者經(jīng)濟(jì)和生活方式問(wèn)題）。高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，比如汽車駕駛員、飛行員等。預(yù)計(jì)所推薦治療有效性、安全性及潛在不良反應(yīng)。暈厥專業(yè)知識(shí)講座第45頁(yè)治療辦法發(fā)作時(shí)治療體位－平臥位藥品治療病因治療血管迷走性暈厥β-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑苯吡胺M受體拮抗劑茶堿人工心臟起搏暈厥專業(yè)知識(shí)講座第46頁(yè)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和相關(guān)損傷；改進(jìn)生活質(zhì)量推薦意見(jiàn):普通采取健康教育等確保發(fā)作時(shí)安全基礎(chǔ)治療即可

單次發(fā)作和高危作業(yè)時(shí)未發(fā)生過(guò)暈厥患者無(wú)須治療高?；颊呋蝾l繁發(fā)作患者則需要深入治療

暈厥專業(yè)知識(shí)講座第47頁(yè)治療方法1)評(píng)價(jià)血管迷走神經(jīng)性暈厥危險(xiǎn)性和預(yù)后。2)盡可能防止誘發(fā)原因，降低潛在誘發(fā)原因（如情緒激動(dòng)）以及防止引發(fā)情境暈厥誘因。3)調(diào)整或停用降壓藥。4)起搏治療心臟抑制型和混合型頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征。5)直立性暈厥能夠經(jīng)過(guò)補(bǔ)充鹽增加血容量、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或頭部抬高傾斜睡眠（>100）改進(jìn)癥狀。6)血管迷走神經(jīng)性暈厥患者能夠進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。7)血管迷走神經(jīng)性暈厥患者應(yīng)進(jìn)行等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等物理療法。8)心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率>5次/年或嚴(yán)重創(chuàng)傷或事故、年紀(jì)>40歲，應(yīng)植入起搏器。9)β－阻滯劑無(wú)效。相反能加重一些心臟抑制型患者心動(dòng)過(guò)緩。