2017年護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃1

南寧市第二人民醫(yī)院

2017年護(hù)理質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃

為繼續(xù)貫徹落實(shí)以病人為中心，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為核心的服務(wù)宗旨，結(jié)合醫(yī)院黨委

提出的“高效、安全、優(yōu)服務(wù)”主題思想為指導(dǎo)，圍繞患者安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量控

制工作，保障護(hù)理安全。

一、工作目標(biāo)護(hù)理工作流程優(yōu)化，護(hù)理操作程序規(guī)范，核心制度執(zhí)行有效，患者安全目標(biāo)

落實(shí)到位。

二、具體實(shí)施方案

（一）調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員并落實(shí)相應(yīng)職責(zé)（見(jiàn)附件一）

（二）完善護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)，把握護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題，落實(shí)“防范為主”的管理

原則，給患者提供安全、高效的專業(yè)照護(hù)（具體指標(biāo)詳見(jiàn)附件二）。

（三）優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量管控模式，加強(qiáng)督查力度，保證患者安全。

1、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供舒適的護(hù)理服務(wù)。

（1）要求臨床科室管床護(hù)士每天早晨提前到達(dá)病房，與實(shí)習(xí)護(hù)生及護(hù)工一起對(duì)自己所分管的

患者實(shí)施晨間護(hù)理，以及午間護(hù)理、晚間護(hù)理等，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查。

（2）護(hù)理部擬定于7月份組織全院護(hù)工人員進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)與技能培訓(xùn)，并進(jìn)行考核?？?/p>

室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室護(hù)工每年培訓(xùn)一次，內(nèi)容涵蓋患者生活護(hù)理項(xiàng)目及患者轉(zhuǎn)運(yùn)工具的使用等，

進(jìn)一步規(guī)范護(hù)工工作，保證患者安全。

2、嚴(yán)抓環(huán)節(jié)管理，使護(hù)理核心制度落地有聲。

（1）根據(jù)各專科疾病特點(diǎn)，要求護(hù)士長(zhǎng)制訂?？瞥块g護(hù)理早交班內(nèi)容模板和交接流程，包括

集中交班和床頭交接班，并對(duì)新入科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，形成規(guī)范，人人自覺(jué)執(zhí)行。

（2）從1月起，護(hù)理部主任、質(zhì)控員及質(zhì)控秘書(shū)每周隨機(jī)安排一天到一個(gè)臨床科室檢查晨間

護(hù)理、參與護(hù)理大交班及床頭交接班，及時(shí)指出不足，指導(dǎo)整改，全面規(guī)范。

（3）繼續(xù)深入開(kāi)展責(zé)任包干制，根據(jù)科室護(hù)理人力層次結(jié)構(gòu)合理搭配分組分管病人，由年資

高護(hù)士擔(dān)任責(zé)任組長(zhǎng)，并參與、指導(dǎo)、檢查本組各項(xiàng)工作完成情況，包括晨晚間護(hù)理、各種

治療護(hù)理、查房和交接班以及護(hù)理記錄等內(nèi)容全程包干，使患者得到連續(xù)性的、安全的護(hù)理

服務(wù)。

（4）本年度重點(diǎn)臨床一線地年資護(hù)理人員應(yīng)急處理能力的培訓(xùn)，要求護(hù)士長(zhǎng)不定期組織本科

室護(hù)理人員開(kāi)展患者突然發(fā)生病情變化緊急搶救情景演練，通過(guò)演練發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)糾正，

1

不斷提高護(hù)理人員對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。

（5）繼續(xù)完善護(hù)士長(zhǎng)夜查房檢查工作，保證護(hù)理夜間護(hù)理工作安全。

（6）將節(jié)假日質(zhì)量督查作為常規(guī)專項(xiàng)檢查，內(nèi)容包括搶救藥品、器材、設(shè)備的備用情況，護(hù)

理人力資源調(diào)配以及排班是否合理、突發(fā)事件緊急處理情景演練等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在安全隱患

并督促整改，護(hù)理部對(duì)存在問(wèn)題科室整改情況進(jìn)行追蹤檢查。

（7）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)高危、特殊藥品的管理，以及藥品效期管理，分管護(hù)士按時(shí)檢查，護(hù)士長(zhǎng)

隨機(jī)抽查，確保藥品安全管理、安全使用。

（8）加強(qiáng)重點(diǎn)部門（包括手術(shù)室、NICU、PICU、EICU、血透室、急診室、消毒供應(yīng)室）以

及重點(diǎn)環(huán)節(jié)（危重患者交接）、重點(diǎn)病人（需要隨時(shí)搶救病人、大手術(shù)病人、疑難雜癥病人、

壓瘡高危病人）管理，強(qiáng)化護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，減少或避免護(hù)理不良事件發(fā)生。

（9）將危重患者護(hù)理質(zhì)量作專項(xiàng)檢查項(xiàng)目，護(hù)理部質(zhì)控專職人員每月不定時(shí)檢查，并指導(dǎo)

正確護(hù)理，減少或避免護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

（10）繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的規(guī)范管理，對(duì)于頻發(fā)的事件、集中發(fā)生的事件要求科室組

織演練，并進(jìn)行專案分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。

（11）加強(qiáng)病區(qū)規(guī)范化管理，嚴(yán)格執(zhí)行探視和陪護(hù)制度，為住院患者創(chuàng)造安靜、整潔、安全

的住院環(huán)境。

3、規(guī)范護(hù)理行為，保障護(hù)理安全。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高患者識(shí)別準(zhǔn)確性，給正確的患者實(shí)施正確的操作，保證患者安

全。

（2）有效改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間溝通。嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前核查程序，確保手術(shù)部

位正確、患者正確。

（3）加強(qiáng)手衛(wèi)生，減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)全體新入職人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求人人掌握，同

時(shí)要求科室護(hù)士長(zhǎng)要督促護(hù)工、保潔人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并不定期抽考其掌握情況。

（4）完善各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估制度，責(zé)任護(hù)士對(duì)住院患潛在風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)、正確進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)

果采取相應(yīng)的防范措施，如設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，以及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范，

避免非預(yù)期壓瘡發(fā)生。

4、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求。

（1）繼續(xù)加強(qiáng)整體護(hù)理的深入開(kāi)展，責(zé)任護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)，根據(jù)所負(fù)責(zé)患者的疾病特

點(diǎn)和生理、心理、社會(huì)需求，對(duì)患者實(shí)施身心整體護(hù)理。

（2）加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士、溝通護(hù)士的服務(wù)意識(shí)，每月組織召開(kāi)公休會(huì)一次，及時(shí)聽(tīng)取患者及家屬

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的意見(jiàn)及建議，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。

（3）進(jìn)一步深入開(kāi)展微笑服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)以及首問(wèn)負(fù)責(zé)制，為患者提供及時(shí)地、溫馨的服務(wù)，

增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度，住院患者綜合滿意度要求≥90%以上。并通過(guò)開(kāi)展?jié)M意度

調(diào)查收集患者及家屬對(duì)護(hù)理工作提出的意見(jiàn)及建議，并加以改進(jìn)，有效地促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量

的提高。

（4）為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開(kāi)展

隨訪加強(qiáng)對(duì)出院患者健康教育和重要患者隨訪，根據(jù)患者隨訪結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)住院服務(wù)，要

求隨訪率≥70%。

5、不斷加大對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量監(jiān)控力度，防患于未然。

（1）將2016年護(hù)理工作質(zhì)量存在的突出問(wèn)題作為2016年護(hù)理工作質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)，制訂改進(jìn)

方案并組織落實(shí)。

（2）計(jì)劃組織各科室護(hù)理質(zhì)控人員、護(hù)理骨干以及地年資護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)

的培訓(xùn)，包括護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量管理方法、質(zhì)量管理工具的運(yùn)用等，協(xié)助提高其質(zhì)量

管理意識(shí)，促進(jìn)護(hù)理工作有效開(kāi)展。

（3）嚴(yán)格落實(shí)對(duì)全院護(hù)理工作質(zhì)量督查，正確指導(dǎo)臨床開(kāi)展護(hù)理工作，不斷持續(xù)改進(jìn)。督查

頻次：①三級(jí)質(zhì)控：普通病區(qū)每季度檢查一次，特殊區(qū)域每月檢查一次；夜班每月檢查一次，

節(jié)假日前檢查一次，節(jié)假日期間隨機(jī)督查一次。②二級(jí)質(zhì)控：科護(hù)士長(zhǎng)組織本系統(tǒng)護(hù)士長(zhǎng)每

月交叉檢查一次；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理質(zhì)控員對(duì)本病區(qū)進(jìn)行自查每月兩次，重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)、

大檢查前隨時(shí)督查。對(duì)督查的存在問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)格追蹤，確?？剖屹|(zhì)控討論分析會(huì)議有效性。

（4）繼續(xù)開(kāi)展品管圈（QCC）、護(hù)理專案活動(dòng)，指導(dǎo)臨床護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，鼓勵(lì)全

體護(hù)理人員通過(guò)團(tuán)隊(duì)的力量，積極主動(dòng)發(fā)掘問(wèn)題，擬定改善方案，解決存在問(wèn)題，優(yōu)化工作

流程，達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量及提高管理效能的目的，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（5）每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議一次，對(duì)上一季度護(hù)理質(zhì)量督查結(jié)果進(jìn)行總

結(jié)反饋，以及護(hù)理不良事件進(jìn)行討論分析，提出防范措施，并落實(shí)質(zhì)量監(jiān)控。

（6）每月召開(kāi)的護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上，由護(hù)理質(zhì)控專職人員將當(dāng)月各個(gè)護(hù)理質(zhì)量環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題進(jìn)

行反饋、以及護(hù)理安全提醒。

（7）每季度出版一期《護(hù)理質(zhì)量信息簡(jiǎn)報(bào)》，將本季度內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作完成情況進(jìn)行匯總、

分析，以及下一階段工作安排及時(shí)上傳至OA公共文件柜供各科學(xué)習(xí)。

（8）護(hù)理質(zhì)控實(shí)行零缺陷管理：①護(hù)理質(zhì)控結(jié)果直接與科室績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。②質(zhì)控結(jié)果不達(dá)

標(biāo)的科室扣護(hù)士長(zhǎng)月績(jī)效考核分及績(jī)效獎(jiǎng)金。

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加強(qiáng)《醫(yī)療質(zhì)量管理法》培訓(xùn)，要求科室擬定宣傳方法，達(dá)到人人知曉，將安全意識(shí)、法律

意識(shí)的理念深入人心為目標(biāo)，形成醫(yī)療安全文化氛圍。

附件一:

南寧市第二人民醫(yī)院

2016年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)與職責(zé)

由于工作及人事變動(dòng)的原因，現(xiàn)將我院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)作如下調(diào)整。

一、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員

主任委員：梁馳主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)

副主任委員：汪莉護(hù)理部主任

秘書(shū)：石娟護(hù)理部副主任

委員：黃婷護(hù)理部副主任

陳瓊珍五象醫(yī)院護(hù)理部主任

覃美玉內(nèi)科系統(tǒng)護(hù)士長(zhǎng)

石慶芬外科系統(tǒng)副護(hù)士長(zhǎng)

黃文伶門急診系統(tǒng)副護(hù)士長(zhǎng)

李若琳婦產(chǎn)、手術(shù)室系統(tǒng)副護(hù)士長(zhǎng)

杜超鳳兒科護(hù)士長(zhǎng)

盧淑妹重癥醫(yī)學(xué)科副護(hù)士長(zhǎng)

委員會(huì)下設(shè)辦公室，設(shè)在護(hù)理部，負(fù)責(zé)開(kāi)展委員會(huì)的日常工作，組織籌備委員會(huì)會(huì)議并

負(fù)責(zé)會(huì)議記錄和會(huì)議文件的保管，履行委員會(huì)授予的其他職權(quán)。

二、工作職責(zé)及要求

1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作。

2.負(fù)責(zé)制定適合本院護(hù)理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、工作計(jì)劃及實(shí)施方案。

3.負(fù)責(zé)審核、制定護(hù)理質(zhì)量與安全管理的監(jiān)控指標(biāo)體系、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案。

不斷完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)的宣傳教育、培訓(xùn)工作，增強(qiáng)全院護(hù)理人員

質(zhì)量安全意識(shí)。

4.根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和臨床診療工作需求，制訂完善護(hù)理工作制度、職責(zé)，臨床護(hù)理服務(wù)指

南和操作技術(shù)規(guī)范，提高護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性、規(guī)范性。

5.每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、正確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)

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并量化檢查結(jié)果。對(duì)存在的護(hù)理質(zhì)量與安全問(wèn)題、缺陷、隱患等進(jìn)行分析，提出整改方案，

并負(fù)責(zé)督導(dǎo)整改方案的落實(shí)，定期追蹤整改結(jié)果，評(píng)價(jià)落實(shí)情況。

6.定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議。分析、討論、鑒定護(hù)理意外事件、臨床護(hù)理缺陷及

投訴等，提交處理意見(jiàn)，并將護(hù)理意外事件、護(hù)理缺陷、事故及投訴討論結(jié)果和改進(jìn)措施通

報(bào)全院。

7.定期向全院通報(bào)護(hù)理質(zhì)量與安全工作情況。

8.參加急危重癥病例討論，分析病人的護(hù)理問(wèn)題，指導(dǎo)臨床護(hù)士工作。

9.組織并參加院內(nèi)各專業(yè)護(hù)理會(huì)診，解決護(hù)理疑難問(wèn)題，討論疑難病例，制訂針對(duì)性的護(hù)理

計(jì)劃并指導(dǎo)落實(shí)。

三、人員分工

主任委員：負(fù)責(zé)組織落實(shí)護(hù)理質(zhì)量與安全管理的全面工作。

副主任委員：協(xié)助主任委員組織落實(shí)護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)會(huì)議擬討論議題進(jìn)行審核，

裁定討論爭(zhēng)議項(xiàng)目，對(duì)討論議題作出總結(jié)性意見(jiàn)，協(xié)調(diào)各部門落實(shí)委員會(huì)決議，監(jiān)督各項(xiàng)決

議的執(zhí)行。

秘書(shū)：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理的日常工作。負(fù)責(zé)組織委員會(huì)成員對(duì)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)

準(zhǔn)進(jìn)行審核、修訂，制定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。按時(shí)組織召開(kāi)委員

會(huì)會(huì)議，反饋?zhàn)o(hù)理工作質(zhì)量情況，以及對(duì)不良事件進(jìn)行討論分析。

委員：

1.參與完成護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的修訂，并討論通過(guò)。

2.參與各級(jí)質(zhì)控人員對(duì)全院各科室、各區(qū)域護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、評(píng)價(jià)、追蹤整改

結(jié)果，不斷持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

3.定期參加委員會(huì)工作會(huì)議，對(duì)存在的護(hù)理質(zhì)量與安全問(wèn)題、缺陷、隱患等進(jìn)行分析，并提

出整改方案。

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附件二:

南寧市第二人民醫(yī)院

2016年護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

1.整體護(hù)理質(zhì)量合格率100%（合格分≥90分）

2.護(hù)理安全合格率100%（合格分≥90分）

3.急救藥品、物品合格率100%（合格分≥90分）

4.消毒隔離質(zhì)量合格率100%（合格分≥95分）

5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率100%（合格分≥90分）

6.輸血護(hù)理質(zhì)量合格率100%（合格分≥90分）

7.患者圍手術(shù)時(shí)期護(hù)理質(zhì)量合格率100%（合格分≥90分）

8.護(hù)理教學(xué)質(zhì)量合格率100%（合格分≥90分）

9.護(hù)理培訓(xùn)質(zhì)量合格率100%（合格分≥90分）

10.分級(jí)護(hù)理質(zhì)量合格率100%（合格分≥90分）

11.護(hù)理臨床路徑質(zhì)量合格率100%（合格分≥90分）

12.危重癥患者質(zhì)量合格率100%（合格分≥90分）

13.節(jié)假日護(hù)理工作質(zhì)量合格率100%（合格分≥90分）

14.夜班護(hù)士工作質(zhì)量合格率100%（合格分≥90分）

15.壓瘡評(píng)估高危患者陽(yáng)性率

16.高?；颊邏函彴l(fā)生率

17.壓瘡現(xiàn)患率