急性冠脈綜合征的護理

急性冠脈綜合征的護理第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病酮癥酸中毒

（diabeticketoacidosis,DKA）第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一定義糖尿病酮癥酸中毒是指體內胰島素缺乏，使胰島素反調節(jié)激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一T1DM有自發(fā)DKA傾向；T2DM患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA，最常見的誘發(fā)因素是各種感染，如呼吸道感染、泌尿道感染和皮膚感染等，約占50%以上；其他有胰島素治療中斷或不適當減量；飲食不當；精神刺激或其他應激因素如創(chuàng)傷手術、妊娠和分娩等，有時可無明顯誘因。誘因第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一病理生理一、酸中毒糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經β氧化產生大量乙酰乙酸、β—羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。乙酰乙酸、β—羥丁酸均為較強的有機酸，大量消耗體內儲備堿，若代謝紊亂進一步加劇，血酮體繼續(xù)升高，超過機體的處理能力，便發(fā)生代謝性酸中毒。二、嚴重失水引起的原因：①高血糖加重滲透性利尿，大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分；②蛋白質和脂肪分加速，大量酸性代謝產物排出，加重水分丟失；③惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體液丟失，使水分入量減少。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一病理生理（續(xù)）三、電解質平衡紊亂由于滲透性利尿和酸中毒，使體內失鉀，但由于失水甚于失鹽，造成血液濃縮，故治療前血鉀濃度可正?；蚱?。而隨著治療進展，補充血高量、注射胰島素、糾正酸中毒后，可發(fā)生嚴重低血鉀。第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一病理生理（續(xù)）四、攜帶氧系統(tǒng)失常酸中毒時，低PH值使血紅蛋白和氧的親各力降低，血氧離曲線右移，以利于向組織供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒時，2.3－DPG降低，使血紅蛋白與氧的親和力增加，血氧離曲線左移（間接作用）。通常直接作用大于間接作用，但間接作用較慢而持久。第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一病理生理（續(xù)）五、周圍循環(huán)衰竭的腎功能障礙六、中樞神經功能障礙由于嚴重失水、滲透壓升高、腦細胞缺氧等多種因素綜合作用，可使患者出現不同程度的意識障礙、嗜睡、反應遲鈍，以至昏迷，后期可發(fā)生腦水腫。第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一乙酰CoA↑胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑胰島素作用嚴重缺乏Β羥丁酸↑脂肪分解↑丙酮↑三羧酸循環(huán)草酰乙酸↓檸檬酸高血糖乙酰乙酸↑酮體+第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現一、糖尿病癥狀煩渴、尿量增多，疲倦乏力等糖尿病癥狀加重，但無明顯多食。二、消化系統(tǒng)癥狀出現食欲不振、惡心、嘔吐，飲水后也可出現嘔吐。第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現（續(xù)）三、呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmoul呼吸。動脈血PH值低于7.0時，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有內酮味（爛蘋果味）。第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現（續(xù)）四、脫水脫水量超過體重5%時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達到體重15%以上，由于血容量減少，出現循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷，即使合并感染體溫多無明顯升高。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現（續(xù)）五、神經系統(tǒng)癥狀有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎靡。漸出現嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。經常出現病理反射。六、其它少數患者表現為廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一診斷一、血糖血糖多數為16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl),有時可達55.5mmol/L(1000mg/dl)以上，經不正確治療（如大劑量胰島素注射）者可能出現低血糖而酮癥并未能糾正。二、酮體血酮體升高，多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。尿酮體測定方法簡單，除嚴重腎功障礙者外均與臨床表現平行，可以作為診斷依據。第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一診斷（續(xù)）三、動脈血PH值酮癥早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調節(jié)作用，血PH值可以保持在正常范圍，但碳酸根及堿明顯下降、如果H+的增加超過了機體的緩沖能力，則血PH值將急驟下降。CO2結合力只反應堿貯備情況，不能直接反映血PH值。第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一診斷（續(xù)）以上三項檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒，但是還有一些變化必須注意酮癥時腎排出的尿酸減少，可出現一過性高尿酸血癥。血納、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機體己大量丟失鈉、鉀、氯。即使無感染白細胞總數及粒細胞也可明顯增高。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷應與其他糖尿病昏迷相鑒別，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等鑒別。少數患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一治療一、補液①輸液是搶救DKA首要的及其關鍵的措施。只有在有效組織灌注改善、恢復后，胰島素的生物效應才能充分發(fā)揮。②通常使用生理鹽水，補液總量可按原體重10%估計。在2小時內輸入1000～2000ml液體,從第2至第6小時約輸入1000～2000ml液體.第1個24小時輸液總量4000～5000ml,嚴重失水者可達6000ml～8000ml.對合并心臟病者適當減少補液量和速度。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）③在開始治療時不能給予葡萄糖液，當血糖降至13.9mmol/L時可以給5%葡萄糖液，并在葡萄糖液內加入速效胰島素。④為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）二、胰島素治療①大量基礎研究和臨床實踐證明，小劑量（速效）胰島素治療方案（每小時每公斤體重0.1U）有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點。且可以有效的抑制酮體生成和脂肪分解，恢復三羧酸循環(huán)的運轉。②可加用首次負荷量（靜脈注射普通胰島素10～20U）。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）③血糖下降速度一般以每小時約降低3.9～6.1mmol/L為宜。血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導致死亡）外，并無優(yōu)點。④如開始治療2小時后血糖無肯定下降，提示患者對胰島素敏感性降低，胰島素劑量應加倍。⑤需每1～2小時檢測血糖、尿糖、尿酮等。第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）⑥血糖降至13.9mmol/L時，改輸5%葡萄糖液加入普通胰島素。⑦尿酮體消失后，根據患者尿糖、血糖及進食情況調節(jié)胰島素劑量。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）三、糾正電解質紊亂雖然入院時血鉀多正?；蚱?，但在開始治療1～2小時后逐漸下降，應及時在補液中加入氯化鉀。并經常以血鉀測定和心電圖檢查監(jiān)測，調整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補鉀。并應及時發(fā)現及糾正鈉、氯平衡。第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）四、糾正酸鹼平衡失調①輕癥患者經輸液和注射胰島素后，酸中毒可逐漸糾正，不必補堿。②當血PH低至7.1～7.0時，有抑制呼吸中樞和中樞神經功能、誘發(fā)心律失常的危險，故應給予相應治療。但補堿應慎重。③如血PH降至7.1時，給予碳酸氫鈉50mmol/L。④如血PH>7.1時，無明顯酸中毒大呼吸者，可暫不予補堿。第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）五、治療誘因和防治并發(fā)癥1.感染盡快應用廣譜抗生素。2.休克經補液治療后應糾正，如血壓持續(xù)不升，應考慮有心肌梗死、腎上腺皮質功能不全的因素存在。3.心力衰竭可因輸液過多、過快或堿性藥物應用不當所引起。4、急性腎衰竭多因嚴重失水、休克引起。應盡快抗休克治療，必要時可行血液透析治療。第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一預后

DKA患者平均死亡率約為1%—15%，近10年有明顯下降。除治療方案外，影響預后的因素包括①年齡超過50歲者預后差；②昏迷較深，時間長的預后差；③血糖、尿素氮、血漿滲透壓顯著升高者預后不良；④有嚴重低血壓者死亡率高；⑤伴有其他嚴重合并癥如感染、心肌梗塞、腦血管病者預后不良。第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一護理要點（一）一般護理1.絕對臥床休息，注意保暖；2.做好心里護理，消除緊張情緒。（二）臨床觀察內容1.嚴密觀察生命體征，注意呼出氣有無酮味；2.及時采集血標本、尿標本送檢；3.準確記錄24小時出入量。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一護理措施-急救措施

迅速評估高度危險的ACS，觀察胸痛的情況（心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩前部、右臂內側、下頜骨，也可為上腹部）首先要病人安靜平臥。鼻導管給氧，立即床旁心電圖。立即建立靜脈通路。進行床旁心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。準備好急救器械，必要時要行心電除顫搶救。做好靜脈泵入硝酸甘油的護理，嚴密檢測病情。時間就是心??！時間就是生命??！第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一護理措施-飲食與排泄護理飲食宜清淡、易消化、產氣少、富含維生素、優(yōu)質蛋白質及纖維素的食物。每天保證必需的熱量和營養(yǎng)，少食多餐，忌煙酒。嚴格限制高膽固醇食物的攝入。應限制鈉鹽攝入，同時正確記錄出入水量。保持排便通暢。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一護理措施-休息與活動臥床休息，提供舒適臥位，定時翻身要反復耐心向病人說明臥床休息的重要性和不能隨意活動的治療意義。提供患者基礎護理，保證患者的生理需求。使用床邊護欄，保持室內適宜的溫濕度，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一護理措施-藥物該患者使用了以下藥物治療擴張冠狀血管：欣康抗凝藥物：拜阿司匹林、波利維降壓藥物：波依定、科素亞降糖藥物：諾和龍、拜糖平利尿劑:速尿其他：萬爽力，韋迪,立普妥等第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一護理措施-藥物嚴格遵醫(yī)囑安全用藥。密切觀察血壓、脈搏、心律等。觀察患者電解質及肝功能，監(jiān)測水腫情況嚴密觀察有無出血傾向教會患者重視并進行自我護理，包括觀察皮膚、粘膜、牙齦有無出血傾向。監(jiān)測三餐前后血糖的變化。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一護理措施-監(jiān)測病情密切觀察基礎生命體征。嚴密加強病情的觀察，發(fā)生各種疼痛癥狀匯報醫(yī)生?；颊吆喜⒏哐獕?、糖尿病需認真對照基礎血壓和血糖水平采取有效措施，進行補液、用藥和使用胰島素。第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一護理措施-預防并發(fā)癥出血-觀察全身皮膚、粘膜有無出血點，使用靜脈留置針，減少穿刺。猝死-心電監(jiān)護，備好搶救設備和除顫儀以及搶救藥品。電解紊亂-監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況。心衰-觀察病人有無咳嗽、咳痰、氣急、夜尿增多等表現肺水腫-避免一切可能加重心臟負擔的因素，控制輸液速度和液體入量。肢體血栓-定期做肢體被動活動。第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一護理措施-心臟康復的護理制訂適當的運動處方,早期活動和早期離床在做早期活動時,遵照以下四點將運動量逐漸增加:1、自覺無胸痛,呼吸困難,眩暈發(fā)生。2、收縮期血壓上升≦30mmHg或降低≦10mmHg。3、心電圖ST段降低下至0.1mV或心肌梗死部ST段無顯著上升。4、無嚴重心律失常.

第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一護理措施-心理護理選擇適當的語言安慰患者，耐心解釋有關病情變化，穩(wěn)定患者情