護(hù)理疑難病例討論演示文稿

護(hù)理疑難病例討論演示文稿第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一查房主題1.了解何為護(hù)理疑難病例？2.護(hù)理疑難病例討論的目的？3.疑難病例如何討論及記錄？4.現(xiàn)場演示護(hù)理疑難病例討論.第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一定義護(hù)理疑難病例討論是召集護(hù)師，主管護(hù)師以上人員對臨床護(hù)理中的疑難護(hù)理問題從解剖、生理及治療護(hù)理方面進(jìn)行討論分析再根據(jù)患者的具體情況，以充分的理論依據(jù)提出切實(shí)可行的能解決問題的護(hù)理措施。第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一目的

隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展和整體護(hù)理模式的推廣，護(hù)理內(nèi)涵發(fā)生了巨大的變化。目前，綜合性醫(yī)院大多分科較細(xì)，合并癥、夾雜癥增多，當(dāng)病人出現(xiàn)非本?？频膯栴}，或開展新手術(shù)、新療法時(shí)，護(hù)理效果往往得不到最佳保證。為遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的準(zhǔn)則，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論制度，從而提高護(hù)理水平。第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理病例討論類型患者類型1.在院病例討論

2.出院病例討論

3.死亡病例討論疑難病例：護(hù)理疑難病例、重大手術(shù)討論、危重癥患者討論、死亡患者討論等第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理疑難病例討論分類

全院性疑難病例討論專科疑難病例討論疑難病例護(hù)理專家會診討論第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一全院性疑難病例討論發(fā)言者將發(fā)言主題以幻燈片形式播放，并把自己在護(hù)理某病人中遇到的難點(diǎn)進(jìn)行循證分析討論，共同分享各自的護(hù)理心得和感觸。第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一專科疑難病例討論本科室針對危重患者如何密切觀察病情動態(tài)變化，如何書寫搶救記錄，配合醫(yī)生搶救，如何防止危重患者護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生三方面問題進(jìn)行討論，通過討論列舉事例，互相傳授經(jīng)驗(yàn)，提高年輕護(hù)士病情觀察能力、處理問題的能力，保證護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一疑難病例護(hù)理專家會診討論專家對患者病例當(dāng)前護(hù)理措施進(jìn)行分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論，專業(yè)新進(jìn)展及針對患者的可行性護(hù)理方案作進(jìn)一步討論，以改進(jìn)護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一病例的選擇病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，護(hù)理難度大的特殊罕見病例，出現(xiàn)無法解決的護(hù)理問題、護(hù)理并發(fā)癥的病例、跨?？频牟±５?0頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一病例討論流程

確定討論病例通知參加人員責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例及護(hù)理過程參加人員進(jìn)行討論護(hù)士長進(jìn)行總結(jié)，確定新的護(hù)理方法第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一管床護(hù)士匯報(bào)病例護(hù)士長評估患者確定疑難病例討論組織?？谱o(hù)士或高年資護(hù)士討論匯報(bào)護(hù)理部護(hù)理部組織相關(guān)人員參加討論匯報(bào)病例討論達(dá)成共識記錄1.管床護(hù)士或護(hù)士長匯報(bào)病情2.內(nèi)容包括病情、診斷、治療、護(hù)理等3.提出需要討論和解決的問題執(zhí)行相關(guān)護(hù)理措施科內(nèi)討論院內(nèi)大討論護(hù)理疑難病例討論流程圖第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理疑難病例討論的主要內(nèi)容

護(hù)理診斷是否正確，護(hù)理措施是否得當(dāng)，新開展的護(hù)理技術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及注意問題，護(hù)理病例書寫是否規(guī)范，護(hù)患爭議的問題是否存在護(hù)理過錯(cuò)，應(yīng)借鑒的問題，需要解決的問題。第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理病例討論書寫

疑難病例的討論由責(zé)任護(hù)士報(bào)告，寫出日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持者、報(bào)告病歷者及各個(gè)參加者的發(fā)言內(nèi)容（包括診斷、進(jìn)一步措施改進(jìn)及護(hù)理意見等）。記錄完畢后簽名送護(hù)士長審閱。第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一注意事項(xiàng)

1.討論前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，應(yīng)有討論的目的，可事先就某方面的問題請擬參加的同志進(jìn)行思考、準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)查找文獻(xiàn)進(jìn)行循證，以確保達(dá)到討論的目的。

2.病例討論時(shí)參加人員應(yīng)積極參與，根據(jù)自身的工作經(jīng)驗(yàn)提出意見或建議。

3.病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理病例討論記錄模板

時(shí)間：2015-

11-2714：10地點(diǎn)：一樓會議室主持人：檀桂鳳（護(hù)士長）主講人：曹家艷主題：護(hù)理疑難病例記錄人：徐金蘭參加人員：檀桂鳳、陳金鳳、曹家艷、都云英、蔣倩、吳佩玉、徐金蘭、童寶妹、朱小紅、陳純純、劉雙雙一、主持人發(fā)言：略二、責(zé)任護(hù)士曹家艷匯報(bào)病史：略三、相關(guān)護(hù)理問題：略四、提出討論問題：略五：討論記錄：略六：主持人綜合意見與總結(jié)（下一步護(hù)理措施）：略第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一普外科護(hù)理疑難病例討論案例演示

1病例討論時(shí)間；2015-11-27日14:30pm

2地點(diǎn)：一樓會議中心

3參加人員：護(hù)理部主任、各科護(hù)士長、主管護(hù)師、檀桂鳳、陳金鳳、曹家艷、都云英、蔣倩、吳佩玉、徐金蘭

童寶妹、朱小紅、陳純純、劉雙雙

4討論目的：提高護(hù)理質(zhì)量、解決護(hù)理疑難問題

5曹家艷護(hù)士匯報(bào)病史：第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一

匯報(bào)病史患者李某，女性，60歲，

住院號：41306患者因“左腰部疼痛2周”以“左腎絞痛、左輸尿管結(jié)石”予2015-10-1908：33收入院。既往史：糖尿病病史20年，高血壓病史20年入院護(hù)理查體：T36.5℃P65次/分R19次/分BP125/75mmHg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口齒清晰，全身皮膚粘膜無黃染，無破潰，無瘀點(diǎn)瘀斑，無出血點(diǎn)。?？茩z查；腹平，全腹無壓痛及反跳痛，murphy征陰性，左腎區(qū)叩痛，腸鳴音正常。第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理評估護(hù)理評估及措施：評估:墜床評分1分（口服降壓降糖藥）跌倒評分2分（乏力、藥物）疼痛評分3分壓瘡評分23分自理能力評分100分告知患者穿防滑拖鞋、拉護(hù)欄，避免突然站起等，以防止跌倒墜床，并予以相關(guān)的健康宣教，飲食指導(dǎo)及運(yùn)動指導(dǎo)。第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一陽性體征生化檢查：血糖14.4mmol/L，尿常規(guī)示尿糖1+，尿蛋白2+，膿細(xì)胞3+，白蛋白29.2g/L.CT:全腹部CT示左輸尿管上段多發(fā)結(jié)石伴左輸尿管上段及腎盂擴(kuò)張。第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一匯報(bào)病史入院第一天（10.19）遵醫(yī)囑予以二級護(hù)理，低鹽、低脂、糖尿病飲食，監(jiān)測血壓Bid，監(jiān)測四段血糖，并以諾和銳30早13U，晚8U皮下注射，蘭迪5mg口服。第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一入院第一天護(hù)理問題1.焦慮：與環(huán)境不熟悉有關(guān)。護(hù)理措施：（1）介紹病區(qū)環(huán)境，同室病員，消除其陌生感。（2）介紹管床醫(yī)生、護(hù)士，主任等（3）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法（4）盡量滿足患者合理的需求2.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理措施：（1）介紹疾病形成的病因（2）介紹相關(guān)治療處理措施（3）介紹相關(guān)檢查的目的（4）告知患者多飲水，勤排尿以減輕不適癥狀第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一入院第二天（10.20）遵醫(yī)囑予頭孢地秦抗炎治療。護(hù)理指導(dǎo)：告知患者用藥期間，避免飲酒等注意事項(xiàng)，關(guān)注血壓、血糖變化。第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一末梢血糖監(jiān)測單（10.20-10.22）日期7：00測量者10:00測量者16:00測量者22:00測量者備注10-2017.9劉雙雙6.2朱小紅16.6蔣倩10-2110.5徐金蘭17.6朱小紅12.7曹家艷4.9劉雙雙10-228.2朱小紅15.2陳純純6.9陳純純13.2徐金蘭第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一血壓監(jiān)測記錄日期06:00（mmHg)測量者16：00(mmHg)測量者備注10-20140/80朱小紅130/74曹家艷10-21142/104曹家艷140/88蔣倩10-22142/90蔣倩140/85陳純純第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一入院第五天（10.23）請內(nèi)科會診改諾和銳30早13U，晚10U，拜唐蘋早100mg口服，中、晚50mg口服，并繼續(xù)予以完善相關(guān)檢查，抗炎解痙止疼對癥治療。第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一末梢血糖監(jiān)測單（10.23-10.27）日期07:00測量值10:00測量值16:00測量值22:00測量值備注10-2310.7陳純純11.8曹家艷12.3陳金鳳4.2朱小紅10-249.7吳佩玉8.5曹家艷4.2陳純純10-256.3蔣倩4.8劉雙雙8.6吳佩玉10-269劉雙雙8.6朱小紅8.2蔣倩10-277.9徐金蘭4.2朱小紅7.8朱小紅7.6劉雙雙第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)前一天治療：醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)。主要護(hù)理（術(shù)前準(zhǔn)備）：備皮：（腹部、腰背部）飲食指導(dǎo)（術(shù)前晚進(jìn)半流質(zhì)，易消化食物，術(shù)日晨禁食禁飲，術(shù)前禁食10小時(shí)，禁飲6小時(shí)）藥物指導(dǎo)：術(shù)前晚藥物正常，數(shù)日晨以小口水，口服降壓藥蘭迪1片術(shù)日晨生命體征監(jiān)測：BP170/100mmHgT36.7CP76次/分血糖5.7mmol/L第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)相關(guān)內(nèi)容患者先取截石位，輸尿管鏡進(jìn)鏡至膀胱，放入F7輸尿管導(dǎo)管，用于制造人工腎積水。然后再將患者取俯臥位，取左側(cè)腋后線第12肋下為穿刺點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下經(jīng)腎后中盞穹窿部進(jìn)針，拔出針芯后，見沖洗液從穿刺針流出，證實(shí)穿刺到位，置入導(dǎo)絲至腎盂，順導(dǎo)絲依次用擴(kuò)張器擴(kuò)張腎臟通道，擴(kuò)張到F16為止，寧淺勿深。最后留置外鞘，找到腎盂結(jié)石碎石。第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)相關(guān)內(nèi)容第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)日（10.28）于上午09:30在全麻下行經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)。13:50術(shù)畢安返病房，已清醒，尿管在位通暢，引出血性尿液，腎造瘺管在位夾閉中，遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，禁食，監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、血氧Q2h，監(jiān)測四段血糖，記24小時(shí)動態(tài)尿量，并予抗炎補(bǔ)液對癥治療，全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)日護(hù)理評估：墜床評分1分（麻醉止痛藥）跌倒評分2分（頭暈、乏力、藥物）壓瘡評分17分自理能力評分34分遵醫(yī)囑繼續(xù)予抗炎補(bǔ)液對癥治療，并進(jìn)行護(hù)理防墜床跌倒相關(guān)指導(dǎo)，告知患者及其家屬三天內(nèi)絕對臥位休息，進(jìn)行床上活動指導(dǎo)。第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后護(hù)理問題疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理措施：1.協(xié)助患者取舒適臥位（術(shù)后未完全清醒時(shí)予去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒后于半臥位）

2.妥善固定引流管（將尿管、腎造瘺管固定于患者左側(cè)），避免患者翻身牽拉引起疼痛

3.安慰患者，告知手術(shù)已結(jié)束，并告知疼痛原因，對疼痛進(jìn)行自我評估，第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后護(hù)理問題自理能力受限：與手術(shù)及管道牽拉有關(guān)護(hù)理措施：1.協(xié)助患者做好生活護(hù)理，于棉簽濕潤嘴唇，將呼叫鈴放于易取處，并于會陰護(hù)理

2.將尿管及腎造瘺管妥善固定，利于患者活動

第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測生命體征變化

2.觀察患者腎造瘺管及尿管道內(nèi)液體的顏色、性狀及量，如有異常及時(shí)處理

3.密切觀察體溫變化，尿的顏色，動態(tài)尿量監(jiān)測值第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后生命體征日期時(shí)間脈搏(次/分）血壓（mmHg)血氧%血糖mmol/L尿量(ml)10-2813:5071133/889814:5074141/959915:5073143/87989.816:5070144/869717:5074150/749818:00761661029913420:0080162/85989122:0074139/719919.3145第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)日（10.28）10-2822:48患者訴頭痛、惡心，測血壓190/114mmHg，急查腎功能電解質(zhì)示：鉀2.95mmol/L

離子鈣0.94mmol/L

總鈣1.94mmol/L，匯報(bào)醫(yī)生后診斷為高血壓危象。遵醫(yī)囑予生理鹽水49ml+硝酸甘油5mg以3ml/h泵入，并予5%葡萄糖250ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，復(fù)方氨基酸500+氯化鉀15ml,0.9%氯化鈉500+氯化鉀15ml對癥治療，監(jiān)測生命體征每20分鐘一次。第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后生命體征日期時(shí)間脈搏（次/分)血氧%血壓（mmHg)血糖(mmol/L)尿量(ml)10-2822:487898190/11423:009097191/1129823:308697178/10410-2900:008097170/10629100:308398160/10201:007798164/10013001:308998178/10402:007998160/979402:307998158/9603:008198150/8817403:308098160/10204:007898159/987204:307998170/10405:008398180/10236105:307998170/9606:008198160/954006:308098150/9307:007998149/9119.54407:308399156/9608:008099152/866008:307898155/8809:007299152/9340第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后第一天（10.29）10-295：00出現(xiàn)嘔吐黃褐色液體，遵醫(yī)囑予非那根肌注后緩解07:00動態(tài)尿量:1674ml/13h，造瘺管0ml10:29出現(xiàn)嘔吐一次，為透明液體，匯報(bào)醫(yī)生后未予處理17:00出現(xiàn)嘔吐透明液體，予肌注胃復(fù)安后緩解。第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一新發(fā)護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐有關(guān)護(hù)理措施：1.嘔吐時(shí)協(xié)助患者半臥位，頭偏向一側(cè)，以防誤吸

2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)吐藥物

第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后第一天（10.29）8:00尿管在位通暢，引出血性尿液，腎造瘺管在位夾閉中，遵醫(yī)囑予停禁食改糖尿病飲食，并監(jiān)測生命體征qh，繼續(xù)予抗炎補(bǔ)液對癥治療。拜唐蘋早100mg口服，中晚50mg口服，蘭迪5mg口服，諾和銳30早13U，晚10u皮下注射。09:00測血糖20.6mmol/L,匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予胰島素10U皮下注射后復(fù)測血18.3mmol/L,匯報(bào)醫(yī)生繼續(xù)觀察。第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后生命體征單日期時(shí)間脈搏（次/分）血壓mmHg血糖mmol/L血氧%尿量(ml)日期時(shí)間脈搏次/分血壓mmHg血糖mmol/L血氧%尿量(ml)10-2910:0082173/10321.9985121::0082158/99986011:0082183/1049714122::0084162/9920.2998812：0076156/89974623::0078157/94988613：0089147/85998410-3000:0087165/93985814：0083145/84991801:0078156/959910015:0082150/86984702::0074158/95989016：0078159/9520.69910403:0076157/89996817:0080157/94998204:0072174/102998018:0088158/979710305:0074167/929928019::0086151/94998806:0078166/101995020::0080150/92986807:0072157/10413.499120第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后第二天（10.30）10-30患者尿管在位通暢，引出黃色尿液，腎造瘺管在位夾管中，24h動態(tài)尿3100ml，遵醫(yī)囑停動態(tài)尿量，改測生命體征q4h（150-159/80-90mmHg）.治療以抗炎為主。第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后第三天-出院前10.31-11.2患者病情無特殊變化，予11-2拔除腎造瘺管，11-3拔除尿管后出院。第44頁，共50頁，2023年，2月20日