患者病情評估管理制度

患者病情評估管理制度第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一目的為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療。根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病情評估定義患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一評估人員資質(zhì)住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書）、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一評估時限

普通患者：24小時內(nèi)急診患者：1小時內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一評估方法通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一評估的范圍醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估，包括住院病人入院時評估、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、第一次上級醫(yī)師查房、住院30天、手術(shù)前、麻醉前、手術(shù)后評估、特殊治療前后評估以及出院前評估等內(nèi)容。第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一評估重點環(huán)節(jié)1、門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險，應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。2、對新入院患者進行首次病情評估，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一評估重點環(huán)節(jié)3、首次上級醫(yī)師查房應(yīng)對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進行核準。4、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評估。5、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后。6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。7、病情的階段小結(jié)。8、出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一評估人員的職責（一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。（三）在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一評估人員的職責（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準確的體現(xiàn)。（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一醫(yī)師對患者病情評估（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進行術(shù)前評估。第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一醫(yī)師對患者病情評估（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一醫(yī)師對患者病情評估（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。（八）入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明“病情評估”字樣.（九）患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一醫(yī)師對患者病情評估（十）當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如氣管切開、呼吸機輔助呼吸、氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一護理對患者的病情評估（一）初次評估：1．責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一護理對患者的病情評估（二）再次評估1．護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病例分型病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)為什么要進行病例分型？病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進行醫(yī)療質(zhì)量評價的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進行病種病例組合是建立質(zhì)量、費用標準管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實際需要出發(fā)，借鑒國內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點，根據(jù)醫(yī)院管理目標，確定分類及軸心。病例分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴重度：病種病例的復(fù)雜性與病情的嚴重度（呈正相關(guān)）是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。因此，我們在進行病情評估前,首先應(yīng)進行病例分型，依據(jù)病例分型的特點，才可以初步判斷病情的輕重緩急及病情的復(fù)雜危重程度。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病例分型注意事項病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊《加小胺中汀?，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型屬于生物醫(yī)學(xué)范疇；病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評價醫(yī)療質(zhì)量和費用成本，屬于管理科學(xué)范疇第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病例分型的目的

分型以病人住院時的病情為準，因此住院期間病例分型可能隨之變化。目的就是要提示臨床醫(yī)生注意這個變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措施，反之忽視變化可能會貽誤救治時機第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病例分型的目的另一個目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因首先要分析病情變化有無醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)院感染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認真總結(jié)經(jīng)驗，今后對類似病例要預(yù)先采取防范措施。

“病情”的解釋評估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。不斷規(guī)范醫(yī)生對病情的判斷，有利于對醫(yī)療行為作出正確的抉擇。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病例分型的方法依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個類型。根據(jù)病情分為輕重、緩急、簡單、復(fù)雜病例第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病例分型的方法A型（單純普通病例）：

中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需要緊急處理的一般住院病人，住院日較B型病例長，費用一般低于CD型，高于B型病例。B型（單純急癥病例）：

中青年患者居多，病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費用一般低于其它型病例。第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病例分型的方法C型（復(fù)雜疑難病例）：

中老年病人居多，病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險，不需要搶救，住院日長，費用消耗較多。D型（復(fù)雜危重病例）：

病情危重復(fù)雜、有生命危險，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較C型短，費用消耗多。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一

四句口訣“單純病例AB型，復(fù)雜病例CD型；

急需處理是B型，需要搶救是D型”

第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一教育監(jiān)督考核機制（一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。第2