清創(chuàng)縫合的原則及方法

“對骨科醫(yī)生來說，骨與關(guān)節(jié)感染一直是個嚴峻的挑戰(zhàn)。雖然大多數(shù)細菌感染用抗生素治療均能獲得很高的成功率，但由于骨骼的生理和解剖特殊性，骨關(guān)節(jié)感染的治療卻未能獲得同樣的療效”

-《坎貝爾骨科手術(shù)學》目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點清創(chuàng)術(shù)是用外科方法去除新鮮開放性污染創(chuàng)口內(nèi)的異物和壞死的組織并修復組織，杜絕可能的細菌繁殖以期達到一期愈合，有利于受傷部分功能和形態(tài)的恢復。清創(chuàng)術(shù)

Debridement目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點開放性骨折

openfractures定義：凡骨折時，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折。分型:

Gustilo-Anderson

Classification分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ3型，其中Ⅲ型又分為ⅢA,ⅢB,ⅢC三個亞型目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點

Gustilo-Anderson

Classification目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點Ⅰ型：傷口長度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單為橫斷或短斜形，無粉碎。

目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點Ⅱ型：傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點Ⅲ型有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢伴重要神經(jīng)血管損傷目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點Ⅲc型目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點開放性傷口分類清潔切口：很少，多指正常皮膚切口。污染傷口：創(chuàng)傷后開放性創(chuàng)面有異物和細菌附著，但細菌未繁殖，一般指傷后8小時內(nèi)的創(chuàng)面。感染傷口：是指有細菌繁殖的傷口，一般指傷后時間超過8小時的創(chuàng)面。目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點清創(chuàng)時間嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時后即可變?yōu)楦腥緜凇ｎ^面部傷口局部血運良好，傷后12小時仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點[適應證]

各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：1.傷后6～8h以內(nèi)者。2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。3.頭面部傷口，一般在傷后24—48h以內(nèi)，爭取清創(chuàng)后一期縫合。目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點[術(shù)前準備]

1.清創(chuàng)前須對傷員進行全面進行，如有休克，應先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予處理。如四肢有開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3.應用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。4.如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術(shù)前1小時，如手術(shù)時間＞4h術(shù)中追加，術(shù)畢分別用一定量的抗生素。目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點[術(shù)前準備]5.注射破傷風抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U.6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。7.器械準備無菌手術(shù)包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏及l(fā)：5000新潔爾滅溶液、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、寬膠布、止血帶等。8.戴帽子、口罩、手套。目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點[麻醉]

上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復雜嚴重的則可選用全麻。目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點手術(shù)步驟清潔傷口皮膚消毒，鋪巾清理傷口組織修復傷口縫合目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點[手術(shù)步驟]（一）清潔傷口1，常規(guī)洗手，戴無菌手套2，無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，備皮3，消毒肥皂水，軟毛刷洗刷傷口周圍皮膚4，無菌毛刷生理鹽水沖洗，重復刷洗2~3遍，避免進入創(chuàng)面5，揭開傷口紗布6，沖洗創(chuàng)面，按生理鹽水-雙氧水-生理鹽水順序沖洗三遍，清除異物。7，術(shù)者脫去手套（先周圍后中間，無菌原則）目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點雙氧水的作用當它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時，立即分解生成氧。這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子，具有很強的氧化能力，與細菌接觸時，能破壞細菌菌體，殺死細菌。主要針對厭氧菌，清潔一類傷口不宜使用目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點[手術(shù)步驟]（二）皮膚消毒鋪巾1，術(shù)者第二次戴無菌手套。2，取無菌紗布覆蓋傷口3，常規(guī)消毒鋪巾（順序？）目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點[手術(shù)步驟]（三）清理傷口仔細檢查傷口，了解范圍及受損組織（判斷失活組織的方法？）清除血塊，異物，組織碎片，按由表入里的順序進行按生理鹽水-雙氧水-生理鹽水順序交替沖洗創(chuàng)面目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點“4C”原則Colour顏色Contractility收縮性Consistency張力Capacitytobleed出血狀態(tài)目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點[手術(shù)步驟]（四）組織修復1.更換術(shù)者手套和器械2.重新消毒鋪巾3.根據(jù)各組織特點進行修復（血管，神經(jīng)吻合，肌腱修復，骨折內(nèi)，外固定)目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點[手術(shù)步驟]（五）傷口縫合1，一般一期愈合，仍有滲液者，可留置引流條或皮片，如傷口污染嚴重而清創(chuàng)仍有可能感染者，可行分期縫合。目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點開放性截肢openamputation適應癥：感染伴有廣泛軟組織破壞和大量異物存留的嚴重創(chuàng)傷。殘端表面皮膚不予縫合二期閉合切口目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點縫線拆除時間一般：頭面頸，術(shù)后4～5d，下腹、會陰6～7d，胸、上腹部、背部、臀部7～9d，四肢10～12d（近關(guān)節(jié)處可適當延長），減張縫線14d。青少年病人可適當縮短，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲，有時（如切口較長）可先間隔拆線，1～2d后再拆余下的線。目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點[術(shù)后處理]1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護。2.合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3.注射破傷風抗毒素；如傷口深，污染重，應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。4.抬高傷肢，促使血液回流。5.注射傷肢血運、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。嚴防骨間膜室綜合癥。6.傷口引流條，一般應根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時內(nèi)拔除。7.傷口出血或發(fā)生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點開放性骨折與創(chuàng)面覆蓋處理原則病例：冷某，男，39歲。主訴：因車禍碾壓傷致左上肢出血，疼痛，活動受限。初步診斷：左肱骨開放性骨折（ⅢC型）目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點入院時情況：目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點第二次清創(chuàng)術(shù)前目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點第三次清創(chuàng)手術(shù)術(shù)中術(shù)后目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點第四次手術(shù)術(shù)前術(shù)后對比目前三十頁\總數(shù)三十二頁\編于十九點開放性骨折伴軟組織缺損分期處理原則原則：強調(diào)分期處理意識。一期優(yōu)先處理創(chuàng)面，降低或消除感染風險，同時對骨折進行簡單處理。二期根據(jù)患者病情可考慮是否更換為內(nèi)固定。并對大面積皮膚缺損實行創(chuàng)面覆蓋。目前三十一頁\總數(shù)三十二頁\編