輸血適應(yīng)癥與安全輸血

輸血適應(yīng)癥與安全輸血第1頁/共69頁2前言

輸血是對(duì)外科病人的重要治療措施之一。然而輸血可能引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，尤其是在目前艾滋病等發(fā)病率已進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，輸血傳染疾病的潛在危險(xiǎn)增加。

第2頁/共69頁3

自1998年以來，國家有關(guān)部門相繼頒布了《獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》等系列法規(guī)，使輸血步入法制化軌道。近年來，輸血引起的醫(yī)療糾紛逐年增多一方面要根據(jù)病情權(quán)衡輸血的治療作用和風(fēng)險(xiǎn)，為病人選擇安全科學(xué)合理的血液成份和輸血方法，最大限度發(fā)揮輸血的治療作用；另一方面，要增強(qiáng)法制觀念,學(xué)會(huì)保護(hù)自己。第3頁/共69頁第一節(jié)輸血適應(yīng)癥與方法

4第4頁/共69頁4℃ACD血9種因子變化（％）

0d（即刻）1d3d

8d15d21dIIIVVIIVIIIIXXXIXII10010010010010010010010010094.687.579.699.054.564.393.572.386.388.674.473.988.038.1/85.253.377.685.973.753.377.021.9/80.4//89.370.049.774.015.6/75.7//87.061.819.757.8//66.1//5第5頁/共69頁因子半存期（d）止血所需濃度（IU／ml血漿）FFP所含濃度（iU／ml）穩(wěn)定性

I3～60．5（mg／ml）3（mg／ml）穩(wěn)定II2～40．400．9穩(wěn)定III

IV

V1/2～10．150．3不穩(wěn)定VII3h～10h0．100．9穩(wěn)定VIII6h～12h＞0．400．8不穩(wěn)定IX1～2＞0．400．9穩(wěn)定X1～50．100．9穩(wěn)定XI2～50．300．9穩(wěn)定XII2

0．9穩(wěn)定XIII2～40．020．9穩(wěn)定凝血因子特點(diǎn)6第6頁/共69頁7失血量估算

Hb每下降10g/L，失血量約400ml；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)每下降1.0×1012/L，Hb約下降30～40g/L第7頁/共69頁失血量與輸血量

輸血量

自身血換出量1倍血容量2倍血容量3倍血容量63%血容量85%血容量95%血容量8第8頁/共69頁輸血適應(yīng)癥1.大量失血2.貧血少量多次紅細(xì)胞

3.凝血異常血小板、凝血因子

4.低蛋白血癥或嚴(yán)重感染5.血漿、血漿蛋白及免疫球蛋白等9第9頁/共69頁失血量目標(biāo)成分血＜20%100%血容量晶、膠20～30%運(yùn)氧（Hb100g）＋紅細(xì)胞30～50%血漿蛋白（>52g/L）紅＋普漿（2:1或貯存全血）>50%凝血因子、血小板（APPT<1.5倍plt>50×109/L）紅＋鮮漿＋血小板（或新鮮全血）10第10頁/共69頁紅細(xì)胞輸注根據(jù)Hb或Hct提升Hb10g/L或Hct0.03需輸紅細(xì)胞2U（由200ml全血制備的為1U）Hb>100g/L不輸血Hb<80輸濃縮紅細(xì)胞Hb80～100g/L，據(jù)情11第11頁/共69頁12紅細(xì)胞的選用一般用少白懸浮紅細(xì)胞對(duì)血漿過敏或?qū)野l(fā)輸血反應(yīng)者用洗滌紅細(xì)胞器官移植及免疫功能低下患者用輻照紅細(xì)胞Rh陰性患者可用冰凍紅細(xì)胞第12頁/共69頁13血小板輸注單采血小板1單位（含血小板總數(shù)約為2.5×1011/單位，約相當(dāng)于新鮮全血2000ml中血小板含量），約提升血小板10×109/LPlt<20×109/L，需輸Plt<50×109/L，可輸Plt50～100×109/L，據(jù)情Plt≥100×109/L，不輸血小板功能障礙例外若無新鮮血小板，可用冰凍血小板，劑量增加1/3～1/2第13頁/共69頁14血漿輸注血漿不宜用作擴(kuò)容劑（可用代血漿）普漿補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白非大量輸血時(shí)每輸4～6單位的紅細(xì)胞加輸2～3單位普漿目標(biāo)白蛋白濃度不低于25～30g/L，總蛋白不低于52g/L。低于此值，水分瀦留，組織水腫，影響傷口愈合第14頁/共69頁15劑量估算提升血清白蛋白濃度10g/L需輸血漿5U（1000ml）或25%白蛋白200ml公式需輸白蛋白（g）=［血漿白蛋白期望濃度（g/L）－現(xiàn)有濃度（g/L）］×血漿容量（L）×2

輸后約有一半白蛋白進(jìn)入組織間隙，所以公式中×2。第15頁/共69頁

目標(biāo)

維持PT或APTT＜正常1.5倍；鮮漿與冷沉淀

鮮漿可作為冷沉淀替代品，PT或APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)ib降低，輸冷沉淀10U或鮮漿800～1000ml（15ml/kg）

大量輸血時(shí)為預(yù)防稀釋性凝血因子減少，每輸4～6單位的紅細(xì)胞加輸2～3單位鮮漿凝血因子輸注16第16頁/共69頁17凝血因子（二）因子VIII目標(biāo)維持不穩(wěn)定的凝血因子VIII＞40%劑量凝血因子VIII

16～20IU/kg；新鮮冰凍血漿16～20ml/kgIU為國際單位，1IU相當(dāng)于1ml新鮮血漿中凝血因子VIII的含量無血容量丟失輸凍干因子VIII濃縮劑或冷沉淀；有血容量丟失輸新鮮冰凍血漿和冷沉淀第17頁/共69頁18凝血因子（三）纖維蛋白原提升纖維蛋白原0.5g/L，成人需輸凍干纖維蛋白原2g治療消耗性凝血疾病，需肝素保護(hù)和抗凝血酶III水平正常，才能奏效;用藥過量有引起血栓的危險(xiǎn)性第18頁/共69頁19

凝血因子（四）凝血酶原復(fù)合物（II、VII、IX、X因子）一般按10～20PE/kg體重，成人一次500～1000PE（300PE/瓶，2～4瓶）用藥過量有引起血栓的危險(xiǎn)性，滴注時(shí)若發(fā)現(xiàn)有DIC戓血栓癥狀，應(yīng)停藥并用肝素拮抗。除肝病出血患者外，一般在用藥前應(yīng)確診是II、VII、IX、X因子缺乏，才能對(duì)癥用藥第19頁/共69頁20二．輸血禁忌癥1.急性肺水腫，肺栓塞2.充血性心力衰竭、惡性高血壓3.紅細(xì)胞增多癥4.嚴(yán)重腎功能缺損5.年輕婦女無繼續(xù)嚴(yán)重出血救護(hù)車一響第20頁/共69頁21（一）緊急復(fù)蘇晶體液20～30ml/kg或膠體液10～20ml/kg加溫后5min內(nèi)快速輸注，根據(jù)輸液效果決定進(jìn)一步如何輸血外科輸血第21頁/共69頁22外科輸血（二）（二）先晶后膠晶體液用量至少為失血量的3～4倍，失血量＞30%血容量可用膠體液，晶:膠比通常為3:1第22頁/共69頁23外科輸血（三）（三）血液輸注擴(kuò)容恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注后，有明顯貧血癥狀者可輸注紅細(xì)胞糾正組織缺氧，如患者心肺功能良好可不必輸血第23頁/共69頁24外科輸血（四）1.紅細(xì)胞Hb＜70~100g/L2.血小板＜50×109/L，考慮輸條件（50~100）×109/L，據(jù)情況而定3.血漿血漿不宜用作擴(kuò)容劑鮮漿用于補(bǔ)充凝血因子；普漿補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。維持PT或APTT＜正常1.5倍第24頁/共69頁25燒傷輸血（一）燒傷早期血液濃縮影響組織和器官的灌注，因此復(fù)蘇僅用晶體液是安全有效的，不宜將鮮漿作為擴(kuò)容劑或傷口愈合劑，后期因凝血因子損耗可輸（二）早期貧血一般不重，但隨著時(shí)間的推移和治療的實(shí)施貧血日益明顯，可考慮輸紅細(xì)胞

第25頁/共69頁26燒傷輸血（二）1.紅細(xì)胞貧血在Hb<70g/L或HCT<0.25且供氧不足時(shí)輸紅細(xì)胞2.血漿制劑大面積燒傷時(shí)補(bǔ)充各種凝血因子3.冷沉淀補(bǔ)充Ⅷ因子、纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白等第26頁/共69頁27肝移植輸血（一）患者多為終末期，嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙、低蛋白血癥，術(shù)中失血量較大，常需大劑量多品種輸血，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵（二）紅細(xì)胞、鮮漿、血小板、凝血因子及冷沉淀等，比例為4U紅細(xì)胞加2U鮮漿和適量血小板、凝血因子第27頁/共69頁28肝移植輸血（二）無肝期須及時(shí)補(bǔ)充大量鮮漿或新鮮全血以維持循環(huán)的穩(wěn)定,凝血因子和纖維蛋白原下降有出血傾向，應(yīng)補(bǔ)充鮮漿、凝血因子及冷沉淀等,患者體溫下降至32℃，輸注的血液不能低于患者的體溫供肝恢復(fù)前每輸入1000ml含枸櫞酸鹽的血液時(shí)，需補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml避免低血鈣第28頁/共69頁29肝移植輸血（三）供肝血流恢復(fù)后血管開放前短期可酌情補(bǔ)充碳酸氫鈉，血管開放后根據(jù)血?dú)庾兓?，再酌情補(bǔ)充，但應(yīng)避免過量以防代謝性堿中毒而不利于紅細(xì)胞氧釋放；手術(shù)的中、后期注意稀釋性血小板減少，及時(shí)補(bǔ)充。

第29頁/共69頁30

腎移植輸血大部分患者術(shù)前經(jīng)血透等治療，病情已穩(wěn)定。首先注射紅細(xì)胞生成素糾正貧血。術(shù)中若無大量失血一般不需輸血，移植后如無并發(fā)癥也不需輸血。因免疫干預(yù)需要輸血時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，最大限度地降低輸血給移植帶來的不良反應(yīng)。第30頁/共69頁

腎移植術(shù)前輸血可以減少排斥反應(yīng)，延長(zhǎng)移植的存活輸注紅細(xì)胞制劑可減少輸血所致循環(huán)超負(fù)荷，而且所含鈉、鉀、乳酸相對(duì)較少，故對(duì)腎功能衰竭者更適合移植前均應(yīng)檢測(cè)患者的特異性抗體，避免由輸血引起的排斥。腎移植輸血（二）31第31頁/共69頁32婦產(chǎn)科輸血恢復(fù)血容量前5分鐘輸入量不少于1000ml晶體液，如沒有明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即輸血以提高氧灌注，先晶后膠，晶體：膠體：血液=3：1：1大量輸注庫存血前要預(yù)溫，必要時(shí)可加壓或多通道輸注

第32頁/共69頁33兒科輸血Hb≦40g/L，或Hct<0.12輸RBCHb40～60g/L,或Hct0.13～0.18，伴缺氧的臨床特征，如酸中毒、意識(shí)障礙5ml/kg紅細(xì)胞第33頁/共69頁34

兒科貧血及血小板減少癥貧血5ml/kg紅細(xì)胞Plt<20×109/L，可輸早產(chǎn)兒Plt<50×109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術(shù)患兒<100×109/L若患兒存在血小板抗體，需輸注血型相同經(jīng)配型相合的血小板第34頁/共69頁35Rh血型有C、D、E、c、e抗原，其中D抗原性最強(qiáng)，紅細(xì)胞上有D抗原為Rh陽性，沒有D抗原為Rh陰性。黃種人Rh陽性為99.7%，Rh陰性只0.3%；白種人Rh陰性高達(dá)15%！第35頁/共69頁36臨床應(yīng)用（1）輸血血型不合（不相容）引起溶血反應(yīng)急救時(shí)O型紅細(xì)胞（非全血?。┖虯B型血漿可輸給任何血型病人急救時(shí)男急救首次可考慮輸Rh（D）﹢血，女性征同意均需配血第36頁/共69頁37新生兒溶血病主要發(fā)生于Rh陽性患兒（Rh陰性母親）換血療法。當(dāng)患兒血紅蛋白≤120g/L，有核黃疸危險(xiǎn)時(shí)，需輸注少于7天的新鮮輻照的ABO同型或O型的Rh陰性紅細(xì)胞加AB型血漿若游離抗體陰性時(shí)，患兒也可使用Rh陽性紅細(xì)胞進(jìn)行換血治療。換血量通常為患兒血容量的1.5-2倍第37頁/共69頁

新生兒溶血病（HDN）

優(yōu)生首孕重要產(chǎn)前預(yù)測(cè)檢驗(yàn)溶血病換血38第38頁/共69頁39子宮內(nèi)換血

Rh陰性新生兒溶血病患兒，胎兒臍帶血中血紅蛋白≤100g/L，貧血嚴(yán)重，羊水混濁，需子宮內(nèi)換血。一般選擇O型、CMV陰性、經(jīng)輻照、少于7天的與母親血清配合的Rh陰性懸浮紅細(xì)胞第39頁/共69頁40Rh陰性輸血

Rh陰性是指Rh（D）抗原為陰性。Rh陰性患者輸入Rh陽性血后，大部分患者在兩周后會(huì)產(chǎn)生抗-D，當(dāng)再次輸注Rh陽性血時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)第40頁/共69頁41Rh陰性患者輸血原則1．病情允許，輸ABO同型和配合的Rh陰性血液。2．擇期手術(shù)盡可能應(yīng)用自身輸血【案例】Rh陰性患者聽神經(jīng)瘤切除應(yīng)用自身輸血3．病情緊急，如能排除輸血史、妊娠史、流產(chǎn)史的Rh陰性患者首次輸血可輸Rh陽性血4．弱D患者應(yīng)按為Rh陰性處理第41頁/共69頁42Rh陰性輸血的血液制劑1．血小板單采血小板輸注需ABO、Rh血型均相合2．紅細(xì)胞ABO、Rh均需相合3．血漿和冷沉淀要求ABO血型相容，Rh血型可不予考慮第42頁/共69頁43Rh陰性輸血注意事項(xiàng)患者沒有抗-D男性Rh陰性患者或無生育能力的Rh陰性婦女初次輸血可輸注Rh陽性血，再次輸血時(shí)則只能輸Rh陰性血。但有生育能力的婦女，最好輸Rh陰性血，尤其是需要長(zhǎng)期輸血者，應(yīng)盡量遵循同型輸血和配合型輸血原則，否則將來妊娠可能產(chǎn)生新生兒溶血病【案例】再障女性輸Rh陽性血第43頁/共69頁44LOREMIPSUMDOLOR患者有抗-D輸Rh陰性血，但病情緊急又無Rh陰性血時(shí)，也可輸Rh陽性血。因?yàn)榭笵屬IgG型抗體，不會(huì)發(fā)生急性輸血反應(yīng)，一般要2周后才會(huì)發(fā)生遲發(fā)性輸血反應(yīng)，此時(shí)患者已渡過危險(xiǎn)期，有充足時(shí)間尋找Rh陰性血源。但要與親屬簽協(xié)議書，注明風(fēng)險(xiǎn)以及將來只能輸Rh陰性血或可能產(chǎn)生Rh新生兒溶血病案例Rh陰性肝內(nèi)結(jié)石患者輸入Rh陽性血死亡第44頁/共69頁血型及其應(yīng)用紅細(xì)胞

29個(gè)血型系統(tǒng)白細(xì)胞

HLA血小板

6～10類抗原45第45頁/共69頁血型復(fù)習(xí)

抗原

抗體血型A B- A，B 抗B抗A抗A，抗B-ABOAB46第46頁/共69頁

紅細(xì)胞相容

RBCcompatibilityOAABB47第47頁/共69頁

血漿相容

plasmacompatibilityOAABB48第48頁/共69頁49應(yīng)急輸血不急提前1d-1w預(yù)約備血急立即血型鑒定和交叉配血，備好即輸(1-2h)特急來不及作血型配血，立即發(fā)給O型紅細(xì)胞（必要時(shí)加AB型血漿），簽署風(fēng)險(xiǎn)同意書，血液發(fā)出后補(bǔ)做ABO和RhD血型及配血第49頁/共69頁50應(yīng)急輸血（二）急性失血直接輸同型或O型紅細(xì)胞，輸血的同時(shí)等待交叉配型的報(bào)告第50頁/共69頁51輸血途徑

一般表淺靜脈大出血多通道表淺靜脈深靜脈插管或切開加壓輸血第51頁/共69頁

品種保存溫度（℃）保存液和保存期紅細(xì)胞4士2ACD：21~35d氷凍紅細(xì)胞－80甘油保護(hù)10年以上全血4士2

ACD：21~35d

血小板22士2振蕩普通袋1d；專用袋5d

氷凍血小板－80二曱亞砜2年以上新鮮冰凍血漿一20以下1年普通冰凍血漿一20以下4年冷沉淀一20以下1年血液保存52第52頁/共69頁53輸血速度1.一旦離開正確的貯存條件，血液即有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險(xiǎn)2.1U血須在4

h內(nèi)輸完；超過4h，應(yīng)廢棄不可繼續(xù)輸注3.急性大出血需快速輸血（加壓輸血）時(shí)，輸血速度可達(dá)50-100

ml/min。

4.年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，輸血速度宜慢1-2

ml/min（或依醫(yī)囑）5.成人一般40～100滴/min第53頁/共69頁54成分血輸血速度紅細(xì)胞先慢后快，前15min慢，1-2ml/min。無輸血反應(yīng)，再根據(jù)病情調(diào)整（或依醫(yī)囑）洗滌紅細(xì)胞盡早輸注，輸注時(shí)間不超過4h，保存時(shí)間不超過24h血小板盡快輸注，10-20

ml/kg/h，輸注時(shí)間不超過30min（或依醫(yī)囑）血漿融化后盡早輸注，輸注速度一般為5-10

ml/min（或依醫(yī)囑）

。2-6℃保存不超過24h（家用冰箱不宜貯血）第54頁/共69頁55血液加溫

不需加溫一般輸血

需要加溫大量快速輸血（成人>50ml/kg/h，兒童>15ml/kg/h）換血冷凝集素用專用加溫裝置加溫（≤37℃）第55頁/共69頁注意事項(xiàng)1.仔細(xì)查對(duì)2.檢查血液質(zhì)量3.不濫加藥液4.嚴(yán)密觀察病情5.保留余血1d,血樣7d，供血者血清6個(gè)月，病歷資料10年以上56第56頁/共69頁57簽署輸血治療同意書輸血前簽署同意書輸血前查傳染病(輸血前ICT)第57頁/共69頁HIV陽性舉例

姓名

診斷吸毒冶游輸血盧某膿痂皮炎++何某某獻(xiàn)血者+張某某腦膜瘤+秦某某全身皰疹+何×華腹股溝潰瘍++戴某獻(xiàn)血者++58第58頁/共69頁59仔細(xì)查對(duì)三查抽配血標(biāo)本時(shí)查（臨時(shí)工）取血時(shí)查（司機(jī)）輸血時(shí)查七對(duì)對(duì)病人姓名、ID號(hào)、本次血型、既往血型；對(duì)獻(xiàn)血者姓名，編號(hào)(條碼)、血型第59頁/共69頁

檢查血液質(zhì)量正常變質(zhì)血漿淡黃色透明或半透明無絮狀物紅色或灰褐色混濁較多絮狀物（柯印華）紅細(xì)胞暗紅色無凝塊紫紅色稀泥狀較大凝血塊交界面無溶血環(huán)有其他標(biāo)簽清楚血袋無滲漏不清破損滲漏60