內(nèi)科急性腹痛的診斷思路-內(nèi)科急性腹痛的診斷思路

內(nèi)科急性腹痛的診斷思路急性腹痛是臨床最常見急癥之一，其病因繁雜，病情多變；涉及學科廣，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理不當，?？稍斐蓯汗?，因而對急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患者生命。[病因與發(fā)病機制]腹腔臟器疾病急性炎癥急性胃炎、胃腸炎、膽囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性細菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化膿性膽管炎，TB性腹膜炎等。急性穿孔胃、十二指腸穿孔，腸穿孔，膽囊穿孔，子宮穿孔。急性梗阻、扭轉急性腸梗阻，結石嵌頓性絞痛，膽道蛔蟲癥，疝嵌頓，大網(wǎng)膜扭轉，急性腸套疊，卵巢囊腫扭轉。急性內(nèi)出血腹腔內(nèi)各臟器急性自發(fā)破裂出血，膽道出血，異位妊娠破裂出血血管病變急性腸系膜靜脈血栓形成，肝門靜脈血栓形成，腸系膜動脈栓塞脾或腎梗塞。其他急性胃擴張，胃、腸痙攣，腸易激綜合癥，痛經(jīng)，胃神經(jīng)官能癥。

腹腔外臟器疾病胸部心臟不典型心絞痛，急性心肌梗死，心包炎

肺、胸膜下肺肺炎，肺膿腫，疝，胸膜炎，氣胸全身性感染性腹型流感，瘧疾，急性血行播散性TB，膿毒血癥非感染性腹型紫癜，EP，糖尿病，尿毒癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鉛、砷、汞、酒精中毒，神經(jīng)官能癥。腹痛發(fā)生機制腹腔內(nèi)臟器受脊髓后角脊髓丘腦束（換元）大腦皮層感覺區(qū)丘腦（頂葉）（換元）腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜脊髓對側腹痛的類型：內(nèi)臟痛深部的鈍痛或灼痛疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近中線不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀放射痛（亦稱為牽涉痛）多為銳痛，程度較劇烈位置明確、在一側局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏

體性痛（腹膜皮膚反射痛）

具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點程度劇烈而持續(xù)伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛一般代表有腹膜受侵。[診斷思路]

1、年齡性別嬰幼兒先天性消化道畸形幼兒腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等青壯年急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻腹部外傷導致臟器破裂內(nèi)出血等老年人胃腸道癌腫及并發(fā)癥、膽石癥或膽囊炎婦科疾病急性附件炎、盆腔炎，異位妊娠或破裂卵巢囊腫蒂扭轉、子宮破裂穿孔、痛經(jīng)男性潰瘍病穿孔、腸梗阻男多于女女性急性膽道疾病、胰腺炎女多于男

一、病史及體檢2、既往史有類似發(fā)作史應考慮膽石癥、膽囊炎泌尿系結石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動或出血、穿孔、疝反復嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等手術史胃次全切除術后吻合口潰瘍出血或狹窄腸粘連或粘連性腸梗阻、膈下或盆腔膿腫等3、常見臟器疼痛特點

（1）食管（T1—T6）

疼痛部位常在胸骨后疼痛常在病變水平（T1—T6）可伴有吞咽困難和吞咽疼痛(2)胃與十二指腸(T7—T9)部位通常在中上腹，有時可偏右或左疼痛范圍較廣泛并放射至背部或肩胛具有以下特點

與飲食有關可因進食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕常于夜間加重消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性

（3）胰腺

疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛頭部病變位于中線右側胰體病變痛在臍周或中線部位胰尾病變在中線左側疼痛?？筛杏X于腰背部疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時可以輕微（4）膽道（T6~T10）膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹膽管的疼痛位于劍突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛間區(qū)起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸（5）小腸（T10）疼痛都位在臍周通常為絞痛性質(zhì)(6)結腸（T8~T12）部位：橫結腸和乙狀結腸在臍與恥骨之間，升結腸的疼痛在臍右，降結腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部疼痛可為絞痛性質(zhì)可因排便或排氣減輕可伴有排膿血或粘液（7）腎與輸尿管（T12~L1）解剖部位在腹膜后，屬于體性痛，在患側腰部可有壓痛和叩擊痛泌尿系結石呈絞痛，向下放射至會陰部和大腿內(nèi)側?？砂橛信拍蛲椿蜓颍?）婦科疾病與急腹癥鑒別診斷有關的婦科疾病主要有宮外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭轉和卵巢破裂。疼痛主要在下腹與月經(jīng)有關；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后可有內(nèi)出血癥狀陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊4、依急性腹痛部位診斷最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生病變的部位（早期及異位闌尾炎例外）劍突下及（或）右上腹痛多為肝膽系統(tǒng)，胃或十二指腸、結腸肝曲、右下肺、右側胸膜或右隔下、右腎病變

劍突下及（或）左上腹痛胃、胰腺、脾、結腸脾曲、左下肺、左側胸膜、左隔下、心臟或心包病變及左腎病變

腰腹部、臍旁痛腎、輸尿管病變臍周痛小腸病變、網(wǎng)膜、腸系膜淋巴結、橫結腸等右下腹痛回腸末端、回盲部、闌尾、右側腹股溝疝、右側卵巢、輸卵管等病變左下腹痛左半結腸、左側腹股溝疝、左側卵巢、輸卵管等病變臍下腹痛膀胱、子宮或盆腔病變彌漫性或部位不定急性彌漫性腹膜炎、消化道穿孔，梗阻或缺血性病變、腹型紫癜，EP、瘧疾、流感及風濕熱、糖尿病、尿毒癥或神經(jīng)官能癥等5、起惜病方式突發(fā)劇痛租腸道穴蛔蟲、結以石嵌頓、仍疝嵌頓、急性旗膽囊炎或短胰腺炎、消化道禍急性穿皆孔、急懶性心肌梗死、翅心絞痛向等暴飲暴食鄰酗酒等誘興發(fā)急性腹水痛鹽急性絲式膽囊炎、胰忽腺炎或孩腸胃炎然、潰瘍爽穿孔，腸病或卵巢察囊腫蒂叉扭轉等6、伴發(fā)逃病癥伴發(fā)熱先發(fā)熱后固腹痛多為寬急性炎癥忍，多無需手術治療先腹痛后兩發(fā)熱，多粘為外科或稱婦產(chǎn)科疾病，常需炒手術治療伴嘔吐多為急性明胃、膽囊臺、胰腺等挪炎癥，腸梗阻、狗結石嵌符頓胃型感冒同、腸套疊懷、神經(jīng)官舌能癥等伴腹脹急性胃袍擴張，潑麻痹性譜腸梗阻盟、便秘吵、尿潴留等伴黃疸多為肝膽沸系統(tǒng)的炎芒癥、結石賢、腫瘤等7、與排吼便的關系腹痛伴腹哄瀉刺多棒為炎癥腹痛伴血承便辭腸旁梗阻、腸爐套疊、壞屯死性腸炎腹痛伴漸便秘或炊停止排銳便、排礙氣腸梗阻似、便秘8、伴幅休克急性內(nèi)出臉血：異位汽妊娠破裂帳或腹腔內(nèi)伶臟器破裂急性穿睛孔致彌倦漫型腹真膜炎腹腔內(nèi)辜臟器或蒼卵巢囊倚腫蒂扭創(chuàng)轉腹腔內(nèi)恩急性血局管性病虹變急性心單肌梗死秘或休克車型肺炎[輔助檢亦查]血、尿、驕糞常規(guī)，芽血生化、院心電圖、拾x線檢查等超聲波檢糟查對代肝、膽、培胰、脾、店腎、輸尿管、子宮粉及附件、龜盆腔及腹蘭腔等均有鍬較強分辨及侵診斷能洪力，對戚胃腸道他疾病可烏提供一定的診極斷線索內(nèi)鏡、脂CT診斷性復腹腔穿醉刺、陰曠道后穹斑窿穿刺婆術。[超聲在顫急腹癥診命斷中的評嘉價]超聲在急扣診中應用倘廣泛，檢生出率高。梳通過超聲檢綠查，可昨確定病濟因，決烤定分科共和是否需要手享術和選圓擇手術稀方式。多數(shù)受肥檢者在窩術前能蔬做出明忍確診斷碌，從而降低了綠創(chuàng)傷探音查率。對于不能對獲及肯定竄診斷者，冒也可縮小乏疾病可能范戴圍，并預可作出世鑒別診會斷。國內(nèi)外學削者報道，棒超聲對急劈燕性胰腺炎咳的確診率為78桑.1%-田92%；