糖尿病酮癥酸中毒的護理演示文稿

糖尿病酮癥酸中毒的護理演示文稿目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點教學目標1【掌握】23【熟悉】低血糖、高血糖的處

理和胰島素筆的使用【了解】胰島素使用注意事項糖尿病酮癥酸中毒的護理目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點一、診斷起病特點病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查主要診斷依據(jù)目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點1、起病特點起病急，病情重、變化快多發(fā)于I型糖尿病2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應激狀態(tài)時發(fā)生目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點2、病因感染：最常見——呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當:胰島素使用中斷或不適當減量飲食不當其它：應激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、急性心梗、腦血管意外等目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點3、發(fā)病機制主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足1)糖利用障礙:顯著升高的血糖、尿糖2)脂肪動員加強:

乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮升高，超過利用，不斷堆積酮體升高3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加，

PH下降目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點4、臨床表現(xiàn)早期：原有的DM癥狀加重病情進展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕；

食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛進一步加重：頭暈頭痛、反應遲鈍，意識模糊或昏迷嚴重時：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋果味）休克、血壓下降（相對的低體溫、面色潮紅）目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點請?zhí)貏e關(guān)注：DKA時的腦組織損害

——腦功能紊亂和腦水腫機制糖利用障礙：腦細胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：對腦細胞功能有抑制作用脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能DKA時常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點5、實驗室檢查尿糖、尿酮體高：強陽性，嚴重腎功能下降時可減少血糖高：達16-28mmol/l，有時可達55mmol/l；血酮高：強陽性，血清β-羥丁酸定量>0.5mmol/l以上血PH低：7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l（輕度酸中毒）；或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）

<7.1；或CO2CP<10mmol/l（重度酸中毒）目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點其他相關(guān)實驗室檢查血漿滲透壓高：一般可輕度升高，多在300-330mosm/l，少數(shù)可達350mosm/l，可同時伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶升高血白細胞升高

11％的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)≥l1．3mmol／L時，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點6、主要診斷依據(jù)

血糖、尿糖增高明確的DM病史

突然

脫水

酸中毒

休克或昏迷血酮、尿酮陽性目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點二、DKA的治療（一）補液：

補充失水量，補充電解質(zhì)量和速度：

視失水程度和心功能狀態(tài)確定目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點靜脈輸液治療要點

目的：擴容，糾正失水，降低血滲透壓，恢復有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素，以便于控制劑量。

目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點另一條給予補液：1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液：

開始時補液速度應較快：在2h內(nèi)輸入1000～2000ml

補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量，必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，甚至達8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至14mmol／L以下：可開始輸入5%GNS或5％GS

防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點鼓勵病人多飲水,必要時留置胃管；記錄每1h尿量,觀察腎功能及出入液量是否平衡。目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點（二）胰島素治療

——治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂

——即降糖、消酮，改善能量代謝。

“三階段療法”目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點胰島素治療的三階段療法（一）

第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵

短效胰島素加入NS

速度：5u/h滴注目標：血糖下降速度為4mmol/h左右要求：1-2H查一次血糖；

2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮體

1）如下降幅度達標，則按此速度和用量繼續(xù)滴注；

2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,

則胰島素用量可加倍——胰島素抵抗目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點三階段療法（二）第二階段：

起點：血糖降至14mmol/l以下時，將INS+NS改用INS+5％GS或GNS中繼續(xù)靜滴：

GS（g）與INS(u)比例為2-4：1

目標：血糖控制在10mmol/l左右一般在10-12h以內(nèi)，控制DKA目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點三階段療法（三）第三階段：過渡到常規(guī)胰島素治療條件

1）當病人血糖穩(wěn)定

2）正常規(guī)律進食

3）酮體消失時療法：1)胰島素改為4次，iH

2)胰島素泵(皮下)目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點糾正酸中毒：

補堿慎重！??！1）輕中度DKA：無需補堿2）當PH<7.1；或HCO3-<5mmol/l即CO2CP在（使外周血管擴張和降低心肌收縮力，導致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性）給予少量碳酸氫鈉（2.5%—5％：<100ml）目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點慎重補堿機制CO2通過血腦屏障的彌散功能比HCO3－快，補堿過多、過快易致腦脊液PH反常下降，加重昏迷血PH快速升高可使血紅蛋白的氧親和力升高加重組織缺氧，加重或誘發(fā)腦水腫補堿過快會促使K＋向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)反跳性堿中毒目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點其他治療1、積極有效控制感染

感染是最多見的誘因；DKA可引起低體溫，但血白細胞升高，

——不能以有無發(fā)熱或血象改變來判斷積極尋找感染源，及時有效抗感染治療

目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點其他治療2、糾正缺鉀——補鉀原因：血糖升高：引起滲透性利尿，鉀隨尿排出嘔吐：胃腸道丟失鉀不進食：鉀得不到補償，鉀的來源缺乏酸中毒：細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不低，而實際機體內(nèi)缺鉀總量達300-1000mmol/l——治療前血鉀水平不能真實反映體內(nèi)缺鉀程度。目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點補鉀的時間開始時：可以不必補鉀如治療前血鉀偏低或正常時，應立即補鉀。如治療前血鉀高或無尿者，可在補第2、3瓶液體后，或尿量增加時開始補

——根據(jù)血鉀水平、心電圖、尿量目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點基本原則：見尿補鉀

尿量>500ml/24h或30～40ml/h，稀釋液：以等滲鹽水為宜濃度:可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g；

總量：每日不宜超過2～3mmol/kg體重速度：點滴速度不宜過快

一般不超過9.65mmol/h，相當于氯化鉀0.75g/h(1.5g/2h）

——

切忌靜推，不得滲出血管外使用微量注射泵：經(jīng)中心靜脈輸注速度：5～15ml/h(6.65～20mmol/h)如病情需要，可達20～40mmol/h，最好有心電監(jiān)護。目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點三、良好的護理至關(guān)重要

對于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護理是治療的一個重要環(huán)節(jié)。要求醫(yī)護人員：敏銳的觀察能力嫻熟的護理技術(shù)操作目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點嚴密觀察病情1)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征2)準確記錄每小時出入量，防止嚴重失水或補液不當（Q2h記錄）3)定時測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)紊亂加重4)觀察血糖、尿糖的變化，嚴防低血糖。0.5h/次2h/次5)觀察二氧化碳結(jié)合力的變化6)觀察神志、意識等中樞神經(jīng)功能目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點有條件者應予心電監(jiān)護

血鉀異常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，易出現(xiàn)心衰等

——及時監(jiān)測并糾正目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點重癥病人護理置單人房間內(nèi)，保持病室安靜；空氣新鮮，必要時給氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通暢：

痰涎壅盛者或嘔吐患者，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以利痰涎和嘔吐物流出，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，預防肺部感染（吸入性肺炎）基礎(chǔ)護理嚴格無菌操作；備齊急救藥品和設(shè)備等便于及時搶救目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點皮膚護理，預防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤換衣

保持皮膚清潔，預防褥瘡及皮膚化膿性感染。年老體胖及炎熱季節(jié)要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉。建立床頭翻身卡

——杜絕褥瘡的發(fā)生因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。

注意保暖，避免燙傷

用溫水泡足，促進足部血液循環(huán)，預防足部潰瘍或壞疽，且水溫不可過高，糖尿病由于周圍神經(jīng)病變，溫度感覺減退，易發(fā)生燙傷或繼發(fā)感染。目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點口腔護理由于患者機體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進食，因而細菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等口腔護理保持口腔清潔、濕潤，預防口腔呼吸道感染。勤漱口：中成藥目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點導尿及會陰護理留置導尿：

重癥感染臥床神志改變會陰擦洗膀胱沖洗積極防治感染，控制加重因素尿失禁，易污濕床單目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點胰島素護理治療準確執(zhí)行小劑量胰島素治療：使血糖穩(wěn)步下降

DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時調(diào)整在病程的第一個24h，均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。及時監(jiān)測血糖：依血糖水平隨時調(diào)整胰島素劑量。當班者應警惕低血糖的發(fā)生：心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀應及時報告醫(yī)生并立即測血糖，必要時推注高滲糖

低血糖處理流程目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點對停輸液的病人，睡覺前應皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體注射胰島素時：觀察局部皮膚有無結(jié)節(jié)及皮膚彈性降低經(jīng)常更換注射部位：

防止皮下組織變性萎縮至壞死

——胰島素的吸收目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點胰島素注射部位的選擇不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率14mm90分鐘70%23mm60分鐘100%15mm75分鐘85%手臂9mm75分鐘85%腹部14mm60分鐘

100%大腿7mm90分鐘

70%目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點胰島素注射部位的輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換每次的注射點應距離3cm，盡量避免在一個月內(nèi)重復使用同一個注射點目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點胰島素注射的方法※.注射部位皮膚應無感染、損傷、脂肪增生※.用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發(fā)后再進行注射※.捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進針5mm8mm12mm目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點

胰島素注射的方法捏起皮膚注射保證皮下注射，避免誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法：用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點使用時間起效時間使用頻率超短效胰島素：優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）諾和銳（門冬胰島素）餐前5~10min10~20min起效，40min為作用高峰，作用持續(xù)時間3~5h餐前注射，必要時（食欲不佳時）亦可餐后立即注射。禁靜脈使用。短效胰島素（R）：諾和靈R優(yōu)泌林R甘舒霖R餐前0.5h0．5~1h起效，2~4h作用最強，可持續(xù)6~8h可用于皮下、肌肉注射及靜脈點滴。一般在餐前30min皮下注射。每日注射3~4次中效胰島素（N）：諾和靈優(yōu)泌林甘舒霖餐前1h2~4h起效，6~10h作用最強，可持續(xù)18~24h每日根據(jù)病情注射1次或2次?？善は禄蚣∪庾⑸?，但不可靜脈點滴。中效胰島素是混懸液，抽取前應搖勻。長效胰島素（包括魚精蛋白鋅胰島素）：來得時（甘精胰島素）諾和平（地特胰島素）每日1次本品注射后4h開始起效，14~24h作用最強，可持續(xù)24~36h每日固定注射時間不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加的不良反應亦較少；其缺點是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。長效胰島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點滴。預混胰島素諾和靈30R（30%諾和靈R與70%諾和靈N預先混合）早餐及晚餐前0．5h30min起效，達高峰時間為2~8h，持續(xù)時間12~24h餐前注射

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胰島素使用注意事項目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點波動性屈光不正原因：滲透壓改變引起血糖急劇升高：近視，患者常有明顯視力下降的感覺，血糖越高、病情越急，