特殊病理、生理狀況患者抗菌藥物的應(yīng)用郭利民

特殊病理、生理狀況患者

抗菌藥物的應(yīng)用益陽(yáng)市中心醫(yī)院郭利民主要內(nèi)容一、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用二、腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用四、新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用五、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用六、免疫缺陷患者抗菌藥物的應(yīng)用一、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用肝臟是身體內(nèi)以代謝功能為主的一個(gè)器官，并在身體里面扮演著去氧化，儲(chǔ)存肝糖，分泌性蛋白質(zhì)的合成等等。其功能十分復(fù)雜。許多藥物經(jīng)由肝臟生物轉(zhuǎn)化、解毒和清除。肝功能損害時(shí)藥物的體內(nèi)過(guò)程會(huì)受到不同程度的影響。藥物在肝內(nèi)的代謝

第一相反應(yīng)是在肝臟氧化還原或水解酶的作用下藥物被氧化還原或水解，所產(chǎn)生代謝物的生物活性與母藥不同，并可產(chǎn)生毒性。第二相反應(yīng)是在肝臟轉(zhuǎn)移酶的作用下代謝物與葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等形成極性增加、可溶解的代謝物，易從膽汁或尿中排泄，這些代謝產(chǎn)物大多數(shù)毒性較低。肝功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)藥物在肝內(nèi)代謝過(guò)程中細(xì)胞色素P450是最重要的藥物代謝酶。肝臟具有相當(dāng)大的代償能力，因此只有肝功能?chē)?yán)重受損時(shí)才會(huì)發(fā)生藥動(dòng)學(xué)的明顯改變。引起藥動(dòng)學(xué)改變的因素肝臟自身代謝和清除能力的降低，常見(jiàn)于嚴(yán)重的急性病毒性肝炎伴肝實(shí)質(zhì)明顯損害時(shí)。肝硬化門(mén)脈高壓側(cè)枝循環(huán)的建立，減少了藥物經(jīng)肝臟的代謝和解毒作用。引起藥動(dòng)學(xué)改變的因素肝病時(shí)藥物與蛋白質(zhì)的親和力降低，以及肝損害時(shí)血清蛋白合成的減少均使藥物游離部分增加，對(duì)抗菌藥物而言，即具抗菌活性的游離部分增加。肝硬化門(mén)脈高壓時(shí)胃腸道粘膜瘀血、水腫、并常伴慢性炎癥而增厚，可因食管、胃底靜脈曲張、破裂等情況而明顯影響口服藥物的吸收過(guò)程。肝臟損害部位不同對(duì)藥物代謝的影響肝臟病變累及肝小葉，則影響明顯，多見(jiàn)于病毒性肝炎，也可見(jiàn)于酒精性肝炎患者。在原發(fā)性膽汁肝硬化的早期，病變主要累及門(mén)脈區(qū)，對(duì)藥物肝內(nèi)代謝的影響不明顯，直至終末期肝實(shí)質(zhì)受損時(shí)才表現(xiàn)為肝臟代謝藥物功能的減退。

某些藥物對(duì)肝藥酶有誘導(dǎo)作用，如利福平在療程中血藥濃度可因藥物肝內(nèi)代謝加速而降低，但在肝功能損害者，對(duì)肝藥酶的誘導(dǎo)作用減少，致血藥濃度較正常人明顯增高。肝功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥物的依據(jù)目前常用的肝功能實(shí)驗(yàn)并不能反映肝臟對(duì)藥物的代謝清除能力，因此不能作為調(diào)整給藥方案的依據(jù)。肝病時(shí)抗菌藥物選用及其給藥方案制定的參考：肝功能減退對(duì)該類藥物的藥動(dòng)學(xué)影響肝病時(shí)該類藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性1、由肝臟清除但仍可應(yīng)用的抗菌藥物這類藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性反應(yīng)，肝病患者仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。屬此類情況者有紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的應(yīng)用除紅霉素酯化物外，紅霉素堿、紅霉素乳酸鹽等主要由肝膽系統(tǒng)清除，膽汁中濃度可達(dá)血藥濃度的數(shù)十倍，但在功能減退患者中并無(wú)藥物濃度在血中急驟升高或肝毒性的報(bào)道，因此可按原劑量或略減量謹(jǐn)慎使用。阿奇霉素和羅紅霉素在肝硬化患者消除半衰期延長(zhǎng)，肝功能減退者使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，并減量應(yīng)用。克拉霉素在中、重度肝功能減退者藥時(shí)曲線下面積（AUC）改變不大，如同時(shí)伴腎功能損害時(shí)需調(diào)整劑量應(yīng)用?？肆置顾?、林可霉素的應(yīng)用克林霉素在肝病時(shí)清除半衰期明顯延長(zhǎng)，自正常的3h延長(zhǎng)至6.4h，清除減慢，血藥濃度升高，可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高；也有在嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)用未見(jiàn)明顯毒性反應(yīng)報(bào)道，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并需減量給藥，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。林可霉素應(yīng)用于肝病的報(bào)道較少，但肝病時(shí)其清除減少，故也宜減量慎用。2、由肝臟清除或代謝應(yīng)避免應(yīng)用的抗菌藥物這類藥物主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量的藥物經(jīng)肝清除或代謝，肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，因此該類藥物在肝病時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用。此類藥有氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑等。

氯霉素、紅霉素酯化物的應(yīng)用氯霉素：肝功能減退時(shí)，氯霉素與葡糖醛酸的結(jié)合作用受損，使未代謝藥物的血藥濃度升高，可發(fā)生氯霉素對(duì)血液系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，如抑制紅細(xì)胞生成等；也可出現(xiàn)黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高。紅霉素酯化物：肝病患者應(yīng)用易出現(xiàn)黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等毒性反應(yīng)。利福平的應(yīng)用利福平：該藥有肝毒性，并可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)酶的結(jié)合，導(dǎo)致高膽紅素血癥。肝病患者應(yīng)用后更易發(fā)生，與異煙肼合用于肝病患者更易導(dǎo)致肝毒性，應(yīng)避免應(yīng)用。異煙肼的應(yīng)用異煙肼：該藥參與藥物肝代謝的酶系統(tǒng)存在著遺傳變異，正常人中存在著異煙肼快乙酰化和慢乙?；瘍煞N情況，慢乙?；叩南胨テ诳蔀榭煲阴；叩?倍。肝功減退者應(yīng)用該藥后，具有肝毒性的代謝產(chǎn)物乙酰肼排泄減慢，尤對(duì)慢乙酰化者更為明顯，可導(dǎo)致肝毒性。兩性霉素B、四環(huán)素類的

應(yīng)用兩性霉素B：該藥可致肝毒性和黃疸，肝功能減退者應(yīng)用更易導(dǎo)致肝毒性，因此嚴(yán)重肝病患者禁止使用該藥。四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素可致嚴(yán)重肝脂肪變性，肝病時(shí)應(yīng)用尤其容易導(dǎo)致肝損害，應(yīng)避免應(yīng)用。半合成四環(huán)素類尚未見(jiàn)肝毒性的報(bào)道?；前奉?、酮康唑、咪康唑的應(yīng)用磺胺藥：這類藥物在肝內(nèi)代謝，可致肝損害，并可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白與其結(jié)合，引起高膽紅素血癥，肝病時(shí)避免應(yīng)用。酮康唑、咪康唑：兩者主要在肝內(nèi)代謝滅活，嚴(yán)重肝病患者應(yīng)避免應(yīng)用，如確有指征可在監(jiān)測(cè)血藥濃度后謹(jǐn)慎應(yīng)用。3、經(jīng)肝、瘦腎兩途吊徑清除透應(yīng)減量留應(yīng)用的蒙抗菌藥夾物這類藥咳物經(jīng)肝、腎兩柄途徑清除，肝功能刻減退時(shí)血畢藥濃度升連高，如同古時(shí)有腎功從能損害時(shí)脾則血藥濃命度升高得紹更明顯。嚴(yán)重肝國(guó)病時(shí)需季減量應(yīng)用。此類藥物測(cè)有脲基青咸霉素類的美洛修西林、跑阿洛西貴林和哌番拉西林咐，嚴(yán)重肝多病時(shí)阿臨洛西林需減量50%。頭孢哌判酮、頭孢窩曲松、頭詢孢噻肟、艦頭孢噻吩等也經(jīng)肝創(chuàng)、腎排泄匆，尤以前雁兩者自肝型膽系統(tǒng)排甩出為多，孝可排除給愈藥量的40%，在嚴(yán)重肝痛病時(shí)，尤庭其肝腎功掙能均減退疾時(shí)應(yīng)減量應(yīng)用。4、經(jīng)腎排槽泄不需諷調(diào)整劑汽量應(yīng)用衡的抗菌岸藥物該類藥余物經(jīng)腎養(yǎng)排泄，即肝功能棒減退時(shí)不需調(diào)整體劑量應(yīng)用汪。這類藥開(kāi)物有氨基糖苷躬類（慶大、匯妥布、阿厘米卡星等至）青霉素篇、頭孢恢唑啉、桃頭孢他央啶、萬(wàn)虎古霉素夕、多粘漠菌素類等。環(huán)丙沙星和諾氟沙星在肝硬化臉患者中藥睜動(dòng)學(xué)參數(shù)醫(yī)改變不大徐，不需減構(gòu)量。5、肝功減退阿時(shí)氟喹諾唱酮類藥物奶的應(yīng)用主要經(jīng)住肝臟代壤謝的培氟沙星在肝硬串化患者投中清除瀉半衰期狹明顯延丸長(zhǎng)，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥并減量；氟羅沙星在肝硬化陳伴腹水患者需減半應(yīng)用；氧氟沙制星在肝硬化患者中高苦峰血藥濃卸度及清除想半數(shù)期略敵增及延長(zhǎng)駱，應(yīng)減量應(yīng)柳用。由于氟喹諾蹦酮血藥濃度榨增高后易戰(zhàn)出現(xiàn)嚴(yán)重痛不良反應(yīng)奏（如抽搐等），因奮此肝功能耽不全有指征莫應(yīng)用該隨類藥物倆時(shí)應(yīng)測(cè)定藥拒物濃度，作為劑量調(diào)整的參考忽。二、腎功鎮(zhèn)能減退時(shí)命抗菌藥物蹤蝶的應(yīng)用腎功能減鮮退的感染蒙者接受抗燥菌藥物治岸療時(shí)，主稱要經(jīng)腎排蔽泄的抗菌羽藥物及代剪謝產(chǎn)物可戲在體內(nèi)積御聚，以致卷發(fā)生毒性嶼反應(yīng)，一厭些腎毒性掃抗菌素尤瘡易發(fā)生此透種情況；毒因此腎功能迅減退時(shí)冬根據(jù)患狐者情況柴調(diào)整給乘藥方案你是使抗喪菌治療討有效而扛安全的勞重要措刊施。腎功能您減退時(shí)因的抗菌段藥物的錘藥動(dòng)學(xué)1、對(duì)消除吉過(guò)程的蛋影響2、對(duì)吸收過(guò)脹程的影響3、對(duì)體內(nèi)分癢布過(guò)程的需影響4、對(duì)藥物紐奉代謝的休影響對(duì)消除過(guò)鉤程的影響抗菌藥物雹在體內(nèi)經(jīng)腎和非腎途徑清暮除，腎功能降低導(dǎo)致經(jīng)腎清句除藥物的消除半盾衰期(t1/2)延長(zhǎng)，從而秀使體內(nèi)姿藥物消除減問(wèn)慢、血藥濃度升高。一些毒性境較大的抗斷菌藥物，馬尤其毒性反應(yīng)與某血藥濃度密切相關(guān)者，如氨基糖苷誰(shuí)類，則必須調(diào)殘整藥物的維持量，而首次劑山量仍可按原量給予；品尤其在據(jù)藥物半樣衰期延長(zhǎng)的情況下循，首劑給藥以盡快達(dá)到體內(nèi)有效血幻玉藥濃度對(duì)治療嚴(yán)重感染至關(guān)重要。對(duì)吸收俗過(guò)程的扣影響腎功能衰職竭時(shí)藥物鍵的吸收速率以及吸固收程度均可降低。口服或肌蹄注吸收均散減少，此與蛋患者的氏一般情冒況差有監(jiān)關(guān)。因嶼此腎功能蹲衰竭伴摩嚴(yán)重感彎染的患者均穩(wěn)應(yīng)采用靜脈注跳射給藥。對(duì)體內(nèi)分他布過(guò)程的家影響藥物的分布容道積（Vd）在腎功身能減退時(shí)伏可因多種姥因素的影驚響而發(fā)生變化，如水濤腫、脫碑水，又匙如血漿植清蛋白逮的降低漲使藥物顆與蛋白西結(jié)合減白少，藥萍物游離器部分增聽(tīng)多，使分布容犧積增大，但最終趴血藥濃度斤值一般仍巴較正常腎滾功能者略矮低。對(duì)藥物代澤謝的影響藥物經(jīng)腎小管分驢泌或肝代謝后大多數(shù)依極性升高嘆，成為易刷溶的代謝亡物自腎排大泄。腎功凳能減退時(shí)腿，此類代很謝產(chǎn)物可栗在體內(nèi)積翻聚，生物谷轉(zhuǎn)化的結(jié)袍果常使藥告物的抗菌京活性消失撈或降低，效而毒性則宰可升高?？咕幍钗镆装l(fā)衡生腎毒停性的原稠因腎臟血供豐富，腎組織翅中藥物濃頁(yè)度高。藥物由腎演小管分泌或再乞吸收，使腎小乘管細(xì)胞接賠觸的藥物甘濃度遠(yuǎn)較刑其他組織佳、器官高文。腎臟內(nèi)皮細(xì)胞表面積大，易于惹成為抗莊原抗體兩復(fù)合物穴的沉積齡場(chǎng)所。腎功能損害時(shí)主要經(jīng)閘腎排泄藥堡物或其代隸謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚明顯，成張為加重腎步毒性或其濫他系統(tǒng)毒披性的重要鋪原因。腎功減減退時(shí)抗吐菌藥物斥劑量調(diào)夕整的依歷據(jù)腎功能蜜損害程度抗菌藥物艙對(duì)腎毒性飄的大小藥物的體因內(nèi)過(guò)程，像即藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。藥物經(jīng)血竊液透析或員腹膜透析弟后可清除奏的程度藥物半衰期是調(diào)整最用藥的壞重要依據(jù)；因個(gè)體差位異，腎功貼嚴(yán)重受堅(jiān)損者最穿好進(jìn)行幼血藥濃銹度監(jiān)測(cè)咬，設(shè)計(jì)個(gè)體化給罵藥方案。腎功能縫減退時(shí)余抗菌藥件物選用根據(jù)抗身菌藥物體內(nèi)代謝街過(guò)程和排泄途徑，對(duì)腎臟僑和其他重廉要臟器毒性的大妥小，可將抗末菌藥分為釀：原劑量復(fù)或劑量貞略減者劑量適伏當(dāng)調(diào)整慮者劑量必銷須減少扯者不易應(yīng)用燙者原劑量災(zāi)或劑量俯略減的飯抗菌藥繼物這類藥物蝕由肝臟代謝或主要自肝膽系果統(tǒng)排泄，可用殺原劑量起；包括序大環(huán)內(nèi)抓酯類、徑利福平尚、多西行環(huán)素、屈青霉素嗚和頭孢彩菌素的是部分品材種。腎功能輕度損喊傷時(shí)可用原劑量，中度損傷時(shí)應(yīng)略減量的品種輪有氨芐饒西林、夜哌拉西株林、苯旋唑西林待、頭孢殘哌酮、盟頭孢曲呢松、頭犬孢噻肟枯。氯霉素、恰兩性霉素B雖然t1/2變化不大，但因兩努藥對(duì)血液沿和腎臟毒性，因此應(yīng)腫根據(jù)病情權(quán)衡利枯弊后再予以減量應(yīng)用?？蓜┝考靶柽m當(dāng)冶調(diào)整的魔抗菌藥宮物這類藥物無(wú)明顯腎槐毒性或輕度腎毒聾性，但由耕于排泄途徑主要為腎臟，腎功杠能減退亦時(shí)藥物罪可在體挎內(nèi)積聚，t1/2延長(zhǎng)，因此在咬腎功減浴退時(shí)均航需根據(jù)裁腎功能堆減退情蒙況適當(dāng)調(diào)鑄整劑量。如青霉素血藥濃度超過(guò)100窄mg/帖l或腦脊液濃度超過(guò)8mg胃/l時(shí)則有批出現(xiàn)“青霉素腦額病”的可能稍；在青裳霉素每日劑量盡超過(guò)1000萬(wàn)U，而患俱者的內(nèi)生肌酐幣清除率低于0.33甚4ml賊/s時(shí)，則很易發(fā)生。羧芐西林治療嚴(yán)癢重銅綠寨假單孢蒜菌感染仿時(shí)劑量仍大，腎緊功減退慢者除有發(fā)生“腦病”外，還主可導(dǎo)致電解質(zhì)紊虹亂。劑量必須和減少的抗菌封藥物這類藥太物均有明顯腎毒焦性，且主要經(jīng)腎排泄。氨基糖眉苷類和萬(wàn)古霉素均應(yīng)在調(diào)要整劑量時(shí)閑監(jiān)測(cè)血藥至濃度以防耳腎旺毒性的發(fā)生；血液透事析可清除尾大部分拾氨基糖騙苷類，喚因此透鑰析后可雪加用全賄量或半量；腹膜透等析后也需補(bǔ)給劑量。多粘菌素?cái)?shù)類腎毒性惜大，盡趕量避免應(yīng)用。不宜應(yīng)桶用的抗夏菌藥物這類藥物頂有四環(huán)素類（多西仇環(huán)素除寒外）呋喃類、奈啶酸等。四環(huán)素叔、土霉素皂的應(yīng)用可須加重氮質(zhì)批血癥；呋桿喃類和奈悠啶酸可在確體內(nèi)明顯殃積聚，產(chǎn)師生對(duì)神經(jīng)血系統(tǒng)的毒辜性反應(yīng)。腎功能減鐘退時(shí)給藥驚方案的調(diào)姿整根據(jù)腎撲功試驗(yàn)摟調(diào)整劑駕量根據(jù)內(nèi)生忠肌酐清除職率調(diào)整劑瓣量和給藥亮間隔根據(jù)血藥邊濃度監(jiān)測(cè)挪結(jié)果制定盞個(gè)體化給惕藥方案根據(jù)腎鬼功試驗(yàn)普調(diào)整劑高量即在腎蜓功能輕、中爺和重度損害時(shí)蜓，將每日豆劑量分別謊降為原劑暢量的1/2漸~2/宅3，1/5劉~1/杜2和1/10野~1/5。腎功能召試驗(yàn)中炸以內(nèi)生肌態(tài)酐清除休率最具參考單價(jià)值；⑴內(nèi)生肌狠酐清除率釀低于參考說(shuō)值的80%以下者，啟則表示腎梁小球?yàn)V過(guò)匙功能減退你。⑵內(nèi)生輩肌酐清廊除率低嬸至50～70m塑l/mi蜂n，為腎場(chǎng)功能輕備微損害燒。⑶內(nèi)生方肌酐清糧除率31～50逼ml/剪min依,為腎功能禁中度損害爪。⑷內(nèi)生肌演酐清除率30m絲式l/m弦in以下，享為腎功誓能重度茅損害。⑸內(nèi)生涉肌酐清主除率低平至11～20ml伙/min，為早期窯腎功能不候全。⑹內(nèi)生飼肌酐清叨除率低米至6～10m綠l/m嘩in，為晚緊期腎功催能不全茫。⑺內(nèi)生肌剛酐清除率劑低于5ml蛇/mi映n，為腎功單能不全終層末期。根據(jù)內(nèi)尋生肌酐照清除率爬調(diào)整劑愉量和給悄藥間隔腎損傷殘時(shí)藥物揉劑量可奇以減量擋或延長(zhǎng)克給藥間得隔，延長(zhǎng)長(zhǎng)給藥富間隔常蜻使血藥文濃度波雁動(dòng)幅度線增大，詢可影響樣嚴(yán)重感包染的療程效；腎亭損傷時(shí)減量更適役宜，也可兩機(jī)種方法結(jié)毅合應(yīng)用；首次劑娘量仍按圾正常劑依量給予。除阿奇專霉素、凳克林霉誤素、氯捎霉素、泳多西環(huán)孫素和乙嚷胺嘧啶匙劑量可校維持原倡劑量外蠶，大多數(shù)抗菌藥殼物均需減少劑域量或延長(zhǎng)給庭藥間隔。根據(jù)血藥畝濃度監(jiān)測(cè)近結(jié)果制定心個(gè)體化給暖藥方案對(duì)于毒性艷大的氨基糖絡(luò)苷類、巴萬(wàn)古霉壓素、去見(jiàn)甲萬(wàn)古貌霉素、紛氯霉素等藥物褲調(diào)整給片藥劑量妄和給藥搶間隔最桑理想的晃方法就講是通過(guò)測(cè)定血鳴藥濃度設(shè)計(jì)個(gè)體化的給藥方案。個(gè)體化盯給藥方喘案的擬屬訂可按戒峰—谷濃度戀法調(diào)整扮，此法腫簡(jiǎn)便易狠行，但雄非定量蹄，僅作疊粗略估漢算；也屑可按藥首動(dòng)學(xué)方瓣法計(jì)算揉其給藥今劑量和厲給藥間梯隔，該壟法較為籌準(zhǔn)確；割最好將應(yīng)兩種方鋸法結(jié)合巖起來(lái)進(jìn)伐行個(gè)體剪化給藥鴿方案的脾設(shè)計(jì)。腎功能停衰竭者閱透析治襖療時(shí)抗版菌藥物腔劑量的宜調(diào)整某些抗弊菌藥物植可通過(guò)透析從體內(nèi)清除，使血揚(yáng)藥濃度降低而影響死療效，困此時(shí)需補(bǔ)給劑量，而有些韻藥物則不市受透析影膛響或影響刮甚小，此熄時(shí)劑量則屑不需調(diào)整急。氨基糖苷低類、多數(shù)β—內(nèi)酰胺補(bǔ)類可通過(guò)海透析清憲除，需補(bǔ)給劑舒量。氯唑西詠林、頭嘴孢克肟溉、紅霉隱素、林與可霉素云、克林郊霉素、卷氯霉素承、酮康波唑、多西環(huán)素瞎、多粘菌旋素和兩性霉遞素B等不受影響，無(wú)需補(bǔ)底充劑量。三、老透年患者煮抗菌素賠的應(yīng)用老年人具有與端成年人訂不同的鈔生理特陰點(diǎn)，因?qū)Υ丝咕幬锏纳w內(nèi)過(guò)喇程也有欄相應(yīng)改輕變。老紀(jì)年人抗不感染應(yīng)共用抗菌皮藥物時(shí)腿，應(yīng)根盼據(jù)其藥代動(dòng)庸力學(xué)特扛點(diǎn)合理使用鏟。由于抗夾菌藥物熱在老年鎖人體內(nèi)喇過(guò)程的掛改變，制尤其是核藥物體頌內(nèi)清除的減少，血藥濃度的增高，以及老長(zhǎng)年患者心血管酬系統(tǒng)、呼吸系繳統(tǒng)、中樞神厚經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖造系統(tǒng)等原發(fā)嚼疾病的浪增多，撒使得在懸抗菌治惡療中易發(fā)生不疊良反應(yīng)。老年人季抗菌治謀療中應(yīng)搜注意盡量避免適使用毒性戚大的抗菌誤藥物如確有指征應(yīng)用該的類藥物葉時(shí)需調(diào)整給藥粘方案。這類藥疊物有氨基糖這苷類和萬(wàn)古霉赴素，老年鉆患者應(yīng)慨用時(shí)需律進(jìn)行血皇藥濃度盈監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)據(jù)此調(diào)極整給藥蛾方案，諒或根據(jù)致患者的肯內(nèi)生肌鉛酐清除議率減量膛應(yīng)用。老年人抗自菌治療中柔應(yīng)注意減量應(yīng)胞用毒性返低的?—內(nèi)酰胺類悶抗菌素這類藥物仆雖然毒性炭低微，但霧大多數(shù)主肉要經(jīng)腎排闊泄，老年患門(mén)者的藥物清除明售顯減少盼，t1/2延長(zhǎng)，因此宜旬根據(jù)內(nèi)生突肌酐清除遭率降低情夫況調(diào)整劑緩量應(yīng)用。稈一般無(wú)腎背病史的70歲以上患者可減半量應(yīng)用，必枯要時(shí)進(jìn)行嗎血藥濃度團(tuán)監(jiān)測(cè)。老年人抗渠菌治療中棄應(yīng)注意老年人滾感染時(shí)柱宜用殺邪菌劑由于免飯疫功能綢降低和咱組織器頂官功能鈴?fù)嘶灢≡顑?nèi)孕細(xì)菌的樹(shù)清除更止有賴于屑抗菌藥貴物的殺攪菌作用魂。常用的有緒青霉素類賺，頭孢類車(chē)。四、新驗(yàn)生兒和鵝小兒抗于菌藥物垂的應(yīng)用藥物在雖新生兒丸體內(nèi)的分布容年積和新生兒業(yè)的體表面積均較成人蠅為大，因此新余生兒抗菌鵲藥物用量殃較按體重稅計(jì)算者略遞高，但由康于其腎發(fā)育乏不成熟，藥物半衰期可較成戰(zhàn)人長(zhǎng)數(shù)倍，因此給藥間隔一般較成稍人或年長(zhǎng)偏兒為長(zhǎng)。這種攜情況適需用于毒光性低、言主要由腎排泄的?—內(nèi)酰胺類樹(shù)抗菌素，漂如青霉素典、頭孢菌壘素等。新生兒患誰(shuí)者抗菌藥拼物的應(yīng)用新生兒膝期由于肝酶系扎統(tǒng)的不足，腎排泄能舉力的不完備，一些旅毒性大褲的抗菌者藥物，撕如主要并經(jīng)肝代答謝的氯鈔霉素、院磺胺藥始，主要妄經(jīng)腎排角泄的氨倘基糖苷?qǐng)F(tuán)類、萬(wàn)息古霉素接、多粘閘菌素、滾四環(huán)素偽類等均月應(yīng)盡量避免應(yīng)狂用。如確有龍指征應(yīng)用雅氨基糖苷貞類、萬(wàn)古既霉素、氯尼霉素等時(shí)粒，必須有血藥濃起度測(cè)定脖，并個(gè)體化給泥藥，以保租證治療恨安全有闖效。多密粘菌素極類、四酷環(huán)素類秧、磺胺寄類、呋趨喃類均不宜選用群。新生兒患誤者抗菌藥往物的應(yīng)用氟喹諾酮華類藥物不宜在新生們兒中應(yīng)用。新生兒拘組織對(duì)銹化學(xué)性恰刺激的吐耐受性味較差，渠肌注抗蜜菌藥物擠時(shí)易出鍋現(xiàn)硬結(jié)階而影響濤吸收。督因此新生兒域不易肌偉注給藥擊。新生兒體重和組織器馳官的成熟與榮日俱增，藥動(dòng)刷學(xué)過(guò)程鞭不斷雖碼日齡的伴增長(zhǎng)而吉變化，臺(tái)因此需貧按照日齡的漠不同而駝?wù){(diào)整給綠藥方案。小兒患者蛙抗菌藥物德的應(yīng)用小兒患者斤盡量避免顫使用氨基糖苷之類抗菌藥虎，這類周藥物具糟有明顯間的耳、腎毒性。臨床確有應(yīng)用指征又無(wú)其他凡毒性低的誦抗菌藥物矛可供選用榨時(shí)，方可花選用該類洽藥物。用藥期間嚴(yán)密觀察藥品不損良反應(yīng)嶺。有條件的彩，應(yīng)監(jiān)測(cè)血課藥濃度，進(jìn)行個(gè)宵體化給藥劑。小兒患梨者抗菌剖藥物的券應(yīng)用萬(wàn)古霉椒素和去運(yùn)甲萬(wàn)古炎霉素也有一址定的耳福、腎毒約性，小看兒有明胖確指征嘩時(shí)方可劈燕應(yīng)用，攻并嚴(yán)密附觀察不羨良反應(yīng)外，并監(jiān)免測(cè)血藥度濃度，昂進(jìn)行個(gè)縣體化給貝藥。四環(huán)素不可用于8歲以下額小兒。喹諾酮避免用圖于18歲以下小幸兒。五、抗避菌藥物桂在妊娠付期和哺題乳期患王者中的呈應(yīng)用妊娠期關(guān)抗菌藥丟物的應(yīng)這用孕婦接受英抗菌藥物崖治療時(shí)必瞇須考慮到久藥物對(duì)母體和慨胎兒兩方面的聾影響，既察能治愈母信體的感染構(gòu)，對(duì)胎兒勞也必須安腐全，因此犁須根據(jù)藥采物在孕婦引和胎兒體負(fù)內(nèi)藥理學(xué)獲特點(diǎn)用藥歌。孕婦血漿容量擱增多，血漿蛋白量減襲少，在使辜用常用戀劑量情羊況下，柴血藥濃度較正常人為忍低。當(dāng)剖好宮產(chǎn)產(chǎn)族婦用慶媽大霉素肅時(shí)，其之血藥濃懸度可較雁非妊娠孫期婦女套應(yīng)用相詠同劑量辭時(shí)約低50%。妊娠期球抗菌藥牢物的應(yīng)懲用妊娠期陰間血流增速，腎血流量、腎小球過(guò)纖濾和肌酐清除答率均增加，使主要捏通過(guò)腎清訓(xùn)除的慶大殘霉素、阿偏米卡星等普氨基糖苷淹類、大多侮數(shù)青霉素屠類和頭孢膚菌素類的閘消除加快特，血藥濃度降學(xué)低；因此漁妊娠期只用藥劑量應(yīng)鏡略高于一般常用聽(tīng)量。但妊娠期肅由于肝臟負(fù)荷的增加，易發(fā)善生肝臟損害，因此避免應(yīng)瘋用四環(huán)厘素、紅步霉素酯里化物。妊娠期瓶抗感染烏藥物的這選擇禁用有致畸或明顯毒性的抗菌藥隨物妊娠3個(gè)月以者上的孕該婦應(yīng)用四環(huán)素可使胎兒困骨骼發(fā)育畝延遲，乳獵齒黃染、烏牙釉質(zhì)發(fā)肥育不全和淺乳齒形成府異常；磺胺類引起新生雜兒黃疸，卡妊娠后期桃不易應(yīng)用訊；TMP和乙胺乖嘧啶均可抑州制葉酸莫代謝，幼并有致急畸可能休，妊娠揚(yáng)期不易厘應(yīng)用，算妊娠早輛期禁用盾。氯霉素對(duì)造血系蒸統(tǒng)有毒性賤，且有引抓起早產(chǎn)兒夕、新生兒交灰嬰綜合治征的可能楊，所以在危妊娠后期震，尤其是隱臨近分娩狀期時(shí)不可噴應(yīng)用；甲硝唑恭、利福灣平、金倒剛烷胺音、碘苷爛、阿糖霧腺苷有致畸作糾用，妊娠躲期間不可拳應(yīng)用。妊娠期虜抗感染浮藥物的棵選擇對(duì)母體和碰胎兒有一青定毒性的醬抗菌藥物蒙應(yīng)避免在妊娠全過(guò)程熱中應(yīng)用氨基糖苷靠類可致胎兒求聽(tīng)神經(jīng)損繩害，易出撿現(xiàn)先天性托聾啞；如旋確需應(yīng)用倚則應(yīng)監(jiān)測(cè)殲血藥濃度易。萬(wàn)古霉素耳腎毒笛性明顯讓，避免疏選用；包但有絕剪對(duì)指征提，又無(wú)鑰替代，很可在血豈藥濃度聞監(jiān)測(cè)下宏調(diào)整劑批量應(yīng)用敲，對(duì)已踐有腎功捎能減退虧的孕婦兔仍不易往應(yīng)用。喹諾酮騎類藥物有石致軟骨愚損害的擱可能，雄應(yīng)避免仿應(yīng)用；異煙肼干擾維生偶素B6的代謝處，易引樹(shù)起中樞故神經(jīng)系爽統(tǒng)損害攤，避免船應(yīng)用。氟胞嘧啶有致畸可括能，權(quán)衡貸利弊后慎章用；呋喃妥戴因可致溶曬血反應(yīng)沸，應(yīng)避討免應(yīng)用國(guó)。妊娠期抗私感染藥物堆的選擇妊娠期間可選用的抗菌藥府物青霉素夾類、頭鳳孢菌素傅類、其經(jīng)他β內(nèi)酰胺類，因它毛們的毒性低、無(wú)致畸作用；除酯化豎物外的板大環(huán)內(nèi)列酯類，因不易透臥過(guò)血胎向屏障，且毒性較亦低可選用昆；林可霉拉素和克林霉朵素，必要時(shí)也可慎用；林霉素毒性低，可應(yīng)用。哺乳期抗鋒菌藥物的夠應(yīng)用哺乳期匙應(yīng)用抗梅菌藥物幫時(shí)應(yīng)考慮對(duì)乳嚴(yán)兒的影響磺胺藥和糖異煙肼分泌致乳徹汁中的量燃較多，其位在乳汁中位濃度與母坐體血藥濃微度相等，標(biāo)可能導(dǎo)致核黃疸；在先天輔缺乏葡萄灰糖—6—磷酸脫透氫酶的贊乳兒，則則有導(dǎo)稿致溶血性貧葬血的可能尺。氯霉素、綢紅霉素和洲四環(huán)素也有相當(dāng)碌量分泌至灶乳汁中，私乳汁中濃廉度約為母次體濃度的稀一半。青霉素類和頭孢菌素類乳汁濃喬度低，口蔥服不吸收染，對(duì)乳兒閘影響小，哺乳期可估以應(yīng)用。六、免晶疫缺陷獅者感染董時(shí)抗菌槽藥物的離應(yīng)用正常人具驢有物理和化學(xué)的屏障、非特異性秩免疫和特異性免券疫功能以預(yù)防各猾種病原迎體的入侵蔥。任何忽影響和勢(shì)損傷這臭些免疫醋功能的榴因素，累皆可使丸人易于祖發(fā)生感蛾染，稱跪?yàn)槊庖邥內(nèi)毕菡吒锔腥尽Ｃ庖呷背韵菡吒袙伻镜目拱妇幬锴僦委熢詣t盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。根據(jù)病原微生蠟物選擇抗繭菌藥物寫(xiě)。選用的抗姐菌藥物具悠備下列條繡件：殺菌劑，對(duì)病原體有高度活性，在感染部鋪位可達(dá)到有效排濃度，毒性低，不宜導(dǎo)致耐藥性出現(xiàn)?？咕幬锸酪造o脈給藥、足量。盡可能糾正同時(shí)存捎在的免疫缺青陷。免疫缺陶陷者感延染的經(jīng)段驗(yàn)治療對(duì)于腫瘤或血液病患者經(jīng)化療后發(fā)生粒恩細(xì)胞減低稻和發(fā)熱最文為常見(jiàn)，梯而臨床上街有明顯感既染灶或病互原檢查呈豆陽(yáng)性者僅漆占少數(shù)。準(zhǔn)臨床實(shí)踐諷證實(shí)此種待患者在送驗(yàn)各種稱標(biāo)本后，醒不失時(shí)機(jī)梅地開(kāi)始抗土菌藥物經(jīng)幣驗(yàn)治療可懶使感染的寫(xiě)發(fā)病率和綿病死率大揚(yáng)幅度下降尖。傳統(tǒng)用亞藥方案通常采沫用一種具有抗銅綠假忽單孢菌活艷性的β內(nèi)酰胺章類聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥斧，或兩種β內(nèi)酰胺類（其中一種應(yīng)具有抗銅綠假四單孢菌活孕性）聯(lián)合窗應(yīng)用。閱隨著近膛年來(lái)具貪有廣譜稈和強(qiáng)大低抗菌活膠性的藥濾物的普瞇遍應(yīng)用摘，經(jīng)驗(yàn)佛治療方巷案趨向于：⑴單藥治療；⑵假某些情況藥可適當(dāng)采污用口服劑；⑶非細(xì)菌感染漸顫漸增多痛，抗病毒北藥、抗真菌藥及抗原蟲(chóng)藥的應(yīng)用烈增多。目前推薦縣的經(jīng)驗(yàn)治挺療方案靜脈給藥，及早應(yīng)用。⑴中性閥粒細(xì)胞礎(chǔ)低于500×販106/L或白細(xì)胞蜜迅速減低附者，阿米卡星+哌拉西設(shè)林（或頭孢他啶或頭孢哌掛酮），對(duì)腿青霉素過(guò)敏者改用氨曲南+萬(wàn)古霉遼素。⑵粒細(xì)時(shí)胞減低緣瑞、患者過(guò)年齡在60歲以上或血肌酐箱值在106票.08叨μmo搖l/L以上、或霸有第八對(duì)寨腦神經(jīng)損礦害、或合柄用腎毒性犬藥物者選害用哌拉西林+頭孢他玻啶。⑶粒細(xì)招胞數(shù)在500光×106/L以上，病情穩(wěn)定者，選示用阿米卡酬星+苯唑西丸林（或氯唑西黎林或頭孢唑男啉）；或單用第夸三代頭歇孢菌素或單用亞胺夢(mèng)培南。⑷有下列果情況時(shí)加景用：彌漫性擠肺浸潤(rùn)加用MSZ—歌TMP；多發(fā)性肺丙實(shí)變加用紅霉素或克拉霉素；導(dǎo)管感染加用萬(wàn)古霉素；嚴(yán)重腹瀉或有明激顯腹部癥狀者加用甲硝唑?？咕幬镄г诿庖呷被@陷者感染弊經(jīng)驗(yàn)治療第中評(píng)價(jià)第三代頭捎孢菌素：煮已證實(shí)頭孢他存啶單藥治療與聯(lián)合療法的療效相同，可作為起樹(shù)始治療，但在夢(mèng)粒細(xì)胞扎減低的嗽全部過(guò)炕程中約59%的病例給也藥方案需踐做一定調(diào)怪整。因本藥物對(duì)腸白球菌屬、MRS包A、部分凝狐固酶陰性嫂葡萄球菌汪、李斯德守菌和厭氧帥菌無(wú)效。萬(wàn)古霉唉素適用于⑴細(xì)菌艇檢查證縣實(shí)的革蘭氏陽(yáng)男性菌感染。⑵有嚴(yán)重濃毒蠶癥表現(xiàn)的哪腫瘤粒微減發(fā)熱奮患者，可早期重加用萬(wàn)科古霉素秤或替考不拉寧或桿亞胺培原南。氨基糖夠苷類作傘為初始莖經(jīng)驗(yàn)治袍療⑴細(xì)屬菌學(xué)檢靈查已證滲實(shí)病原菌為毅銅綠假單歷孢菌、腸圓桿菌屬、腰沙雷菌屬碗、枸櫞酸稼桿菌屬時(shí)，頭孢他桿啶應(yīng)與氨基糖昆苷類（盾阿米卡糠星）聯(lián)用。⑵點(diǎn)如采用替卡西林或哌拉西林時(shí)必須與氨基糖夜苷類聯(lián)用?？咕幬锬[在免疫缺僑陷者感染果經(jīng)驗(yàn)治療萬(wàn)中評(píng)價(jià)亞胺培南皮：⑴嚴(yán)重銅綠軋假單孢菌扛感染仍應(yīng)搜與阿米