脊髓解剖及脊髓損傷

脊髓解剖及脊髓損傷目前一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)一、脊柱解剖結(jié)構(gòu)二、脊髓形態(tài)與構(gòu)造三、脊髓功能四、脊髓損傷（SCI）五、脊髓損傷的評(píng)定六、脊髓損傷的處理目錄目前二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)一、脊柱解剖結(jié)構(gòu)脊柱由24塊分離的椎骨、1塊骶骨和1塊尾骨借骨連接形成，脊柱中央有椎管，容納脊髓及其被膜和神經(jīng)根。目前三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)椎骨間的連結(jié)椎間盤韌帶（前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶）目前四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)當(dāng)成年人由于椎間盤的退行性改變，在過(guò)度勞損、體位聚變、猛力動(dòng)作或暴力撞擊下，使纖維環(huán)破裂，髓核多向后外側(cè)脫出，常壓迫脊神經(jīng)根，形成椎間盤脫出。目前五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)脊柱的功能支持體重運(yùn)動(dòng)功能保護(hù)脊髓、脊神經(jīng)和內(nèi)臟目前六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)二、脊髓形態(tài)與構(gòu)造目前七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)脊髓位于椎管內(nèi)，外包被摸，成人約長(zhǎng)45cm，重35g脊髓上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端在成人一般平第1腰椎體下緣水平，新生兒平第3腰椎體脊髓下端變細(xì)，稱為圓錐（S3-S5）脊髓圓錐末端向下延續(xù)為一細(xì)絲，稱為終絲，止于尾骨后的骨膜，穩(wěn)定脊髓（終絲內(nèi)無(wú)神經(jīng)組織）目前八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)脊髓呈前后稍扁的圓柱形，全長(zhǎng)粗細(xì)不等，有兩個(gè)膨大：頸膨大（C4-T1）腰骶膨大（L2-S3）脊髓節(jié)段：每對(duì)脊神經(jīng)根的根絲相連的一段脊髓，共31個(gè)節(jié)段。目前九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)從胚胎第4個(gè)月起，脊髓的生長(zhǎng)速度比脊髓緩慢，脊髓長(zhǎng)度短于椎管，因此形成脊髓節(jié)段與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系(成人)：C1~4與同序椎骨相對(duì)應(yīng)；C5~8、T1~4與同序椎骨上一節(jié)椎體相對(duì)應(yīng)；T5~8與同序椎骨上兩節(jié)相對(duì)應(yīng)；T9~12與同序椎骨上三節(jié)相對(duì)應(yīng)；L1~5平對(duì)10~12椎體；S1~5、Co平12胸椎和第1腰椎椎體相對(duì)應(yīng)。目前十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)馬尾：腰、骶、尾神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾。第1腰椎以下無(wú)脊髓，只有游離的馬尾和終絲，臨床上常在第3、4腰椎棘突之間進(jìn)行腰椎穿刺目前十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)前正中裂后正中溝前外側(cè)溝后外側(cè)溝脊神經(jīng)后根脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)前根脊神經(jīng)節(jié)：后根上的膨大，內(nèi)含感覺(jué)神經(jīng)元胞體。目前十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)脊髓內(nèi)部構(gòu)造白質(zhì)灰質(zhì)（H形）中央管（終室）目前十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)C5L3T8S3C5L8L3S3側(cè)角(T1-L3)后角中間帶前角灰質(zhì)灰質(zhì)連合目前十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)前角：主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，可分為α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，前者支配肌梭外的肌纖維，引起骨骼肌的收縮，后者支配肌梭內(nèi)的肌纖維，調(diào)節(jié)肌纖維的張力。（當(dāng)前角發(fā)生病變時(shí)，表現(xiàn)為其所支配的骨骼肌癱瘓并萎縮、肌張力低下，腱反射消失）中間帶：T1-L3中間帶有側(cè)角，含多級(jí)神經(jīng)元，是交感神經(jīng)的低位中樞。在S2-4中間帶外側(cè)部有副交感神經(jīng)元。后角：含多級(jí)神經(jīng)元，接受后根的各種感覺(jué)纖維。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)C5L3T8S3C5L8L3S3后索外側(cè)索前索白質(zhì)白質(zhì)前連合目前十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)固有束：緊貼灰質(zhì)表面，分別位于三個(gè)索內(nèi)。主要由后角細(xì)胞軸突構(gòu)成，行程不超越脊髓。（功能：聯(lián)系脊髓不同節(jié)段，完成節(jié)段或節(jié)段間的反射。）上行纖維：⑴薄束和楔束

位置：位于后索T5節(jié)段以下→薄束T4節(jié)段以上→楔束功能：傳導(dǎo)軀干、四肢的本體

感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)纖維排列：

內(nèi)→外：骶、腰、胸、頸目前十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

⑵.脊髓小腦后束、脊髓小腦前束位置：外側(cè)索的邊緣功能：傳導(dǎo)來(lái)自軀干下部和下肢的肌、腱及關(guān)節(jié)的反射性本體感覺(jué)。⑶脊髓丘腦側(cè)束：

位置：外側(cè)索的前部、脊髓小腦前束的內(nèi)側(cè)。（對(duì)側(cè)后角固有核→白質(zhì)前連合交叉→脊髓丘腦側(cè)束→丘腦。）

功能：傳導(dǎo)軀干、四肢的痛覺(jué)和溫度覺(jué)。

纖維定位：(前外側(cè)→背內(nèi)側(cè)）骶、腰、胸、頸⑷脊髓丘腦前束：位置：位于前索、脊髓丘腦側(cè)束的前內(nèi)側(cè)。后角固有核（主要對(duì)側(cè)、少量同側(cè)）→白質(zhì)前連合交叉（同側(cè)不交叉）→脊髓丘腦前束→丘腦

功能：傳導(dǎo)軀干、四肢的粗略觸覺(jué)和壓覺(jué)。

纖維排列：與脊髓丘腦側(cè)束相當(dāng)。目前十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)下行纖維：

⑴皮質(zhì)脊髓束（前束和后束）

傳導(dǎo)隨意運(yùn)動(dòng)

⑵紅核脊髓束：興奮屈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，抑制伸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(3)前庭脊髓束

興奮支配伸肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。(4)頂蓋脊髓束

興奮對(duì)側(cè)頸肌，抑制同側(cè)頸肌活動(dòng)。(5)網(wǎng)狀脊髓束參與對(duì)軀干四肢近端肌肉運(yùn)動(dòng)的控制。(6)內(nèi)側(cè)縱束

協(xié)同眼球的運(yùn)動(dòng)和頭、頸部的運(yùn)動(dòng)。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)三、脊髓功能1.傳導(dǎo)功能2.反射功能

（1）、軀體反射：深反射（牽張反射）、淺反射

（2）、內(nèi)臟反射：瞳孔開(kāi)大、血管運(yùn)動(dòng)、發(fā)汗、排尿、排便脊髓白質(zhì)損傷，將導(dǎo)致?lián)p傷平面以下出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的功能障礙。能

脊髓下行：上行：軀干四肢肌運(yùn)動(dòng)大部分內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)脊髓腦感受器腦目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)四、脊髓損傷（SCI）定義：是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷平面一下脊髓功能的障礙。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)創(chuàng)傷骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾病感染性：脊髓炎等。血管性：動(dòng)脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。脊髓損傷的常見(jiàn)原因目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI感覺(jué)障礙隨意運(yùn)動(dòng)麻痹自主神經(jīng)功能不全壓瘡ROM減少痙攣異位骨化呼吸受損肺不張、呼吸功能不全骨質(zhì)疏松骨折膀胱、大腸功能障礙胃腸、泌尿系并發(fā)癥自主神經(jīng)反射性功能異常性、生殖功能改變體溫調(diào)節(jié)受損心動(dòng)過(guò)緩周圍血管擴(kuò)張低血壓、體位性低血壓深靜脈血栓肺栓塞目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)多見(jiàn)于青壯年常導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)障礙多伴發(fā)于脊柱損傷傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多處理上難度大，并發(fā)癥多，致殘率高對(duì)患者會(huì)帶來(lái)身體和心理的嚴(yán)重傷害對(duì)家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)脊髓損傷的臨床特點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)1.脊髓震蕩2.脊髓休克3.脊髓半橫斷4.脊髓不完全損傷5.完全性脊髓損傷6.特殊類型：中央索綜合征、半切綜合征、前束綜合征、圓錐綜合征、馬尾綜合征脊髓損傷分類目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)1.脊髓震蕩

功能性損害，脊髓實(shí)質(zhì)無(wú)明顯改變或少量滲出甚至出血。傷后為不完全性截癱，24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)，3-6周完全恢復(fù)。2.脊髓休克脊髓被橫斷與高級(jí)中樞失去聯(lián)系后，斷面以下的脊髓暫時(shí)喪失反射活動(dòng)，處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)的現(xiàn)象。

脊髓休克期多持續(xù)2-4周，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)損傷可逐漸恢復(fù)。傷后立即出現(xiàn)完全性的弛緩性癱瘓。

球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志。

恢復(fù)后遺留不同程度的感覺(jué)和隨意運(yùn)動(dòng)障礙目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)3、脊髓半橫斷

在脊髓休克期過(guò)后，同側(cè)損傷平面以下由于皮質(zhì)脊髓側(cè)束受損，出現(xiàn)痙攣性癱瘓，深反射亢進(jìn)，有病理反射及髕踝陣攣。在損傷平面，由于前角細(xì)胞受損出現(xiàn)遲緩性癱瘓。同側(cè)本體感覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)及觸覺(jué)障礙。4、脊髓不完全性損傷S4-5保留部分感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)

感覺(jué)包括：肛門黏膜皮膚交界處、肛門深部

運(yùn)動(dòng)：肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門括約肌收縮目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)5.完全性脊髓損傷A.深淺感覺(jué)完全喪失；B.運(yùn)動(dòng)完全癱瘓；C.淺反射消失、深反射消失或亢進(jìn)；病理反射可在脊髓休克后出現(xiàn)在以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下，肛門反射或陰莖海綿體反射，不論陽(yáng)性或陰性。D.大小便潴留，失去控制。

以上癥狀持續(xù)24小時(shí)以上，或在同期兩次SEP均為陰性，即為完全性脊髓損傷目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)6.特殊類型（1）中央索綜合征：頸椎損傷，不完全性，上肢癱瘓可較下肢重（2）半切綜合征：因一側(cè)脊髓損傷造成同側(cè)運(yùn)動(dòng)功能或本體感覺(jué)喪失及對(duì)側(cè)的痛、溫覺(jué)喪失（3）前束綜合征：前束損傷造成不同程度的運(yùn)動(dòng)和痛、溫覺(jué)喪失而本體感覺(jué)存在（4）圓錐綜合征：脊髓圓錐損傷，致二便功能、性功能障礙，而下肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能存在（5）馬尾綜合征：表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段肌肉的遲緩性癱瘓及膀胱、肛門括約肌和下肢反射消失目前三十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)脊髓受壓

由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)脊髓挫裂傷是指組織學(xué)上的脊髓組織損傷，如出血、水腫、液化壞死軟脊膜完整屬脊髓挫傷軟脊膜部分或全部撕裂、脊髓實(shí)質(zhì)完全或部分?jǐn)嗔褜偌顾枇褌笃诳沙霈F(xiàn)囊性變或萎縮目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)馬尾神經(jīng)損傷馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第一骶椎下緣馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的可有馬尾神經(jīng)的挫傷、斷裂目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)脊髓水腫外力作用于脊髓使之發(fā)生創(chuàng)傷反映脊髓受壓及缺血缺氧突然解除時(shí)，都可使脊髓出現(xiàn)不同程度的水腫脊髓水腫時(shí)功能障礙明顯，水腫減輕或消失時(shí)其功能可恢復(fù)神經(jīng)組織間滲出物的機(jī)化對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)能有一定影響目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)椎管內(nèi)出血脊柱外傷后，硬脊膜內(nèi)外的小血管破裂出血形成血腫壓迫脊髓，出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性脊髓壓迫癥狀血腫向椎管內(nèi)擴(kuò)散使截癱平面上升，后果嚴(yán)重目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)脊髓梗塞外傷后，供應(yīng)脊髓的動(dòng)脈血管痙攣缺血、甚至閉塞導(dǎo)致脊髓缺血性損害目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)ASIA殘損分級(jí)（美國(guó)脊柱損傷委員會(huì)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱“ASIA”)五、脊髓損傷的評(píng)定Ａ-完全性損害骶段無(wú)任何感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能保留。Ｂ-不完全性損害神經(jīng)平面以下包括骶段(Ｓ4～Ｓ5)存在感覺(jué)功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。Ｃ-不完全性損害神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)。Ｄ-不完全性損害神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且大部分關(guān)鍵肌肌力大于或等于３級(jí)。Ｅ-正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)1.感覺(jué)功能評(píng)定28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)；肛門周圍感覺(jué)檢查2.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定10個(gè)關(guān)鍵肌；肛門括約肌檢查3.神經(jīng)平面的確定

當(dāng)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)平面不一致時(shí)，一般以運(yùn)動(dòng)平面為主做記錄。若非關(guān)鍵肌部位，以感覺(jué)平面為準(zhǔn)。目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)肌張力評(píng)定（改良Ashworth量表）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（ROM）平衡能力評(píng)定肢體圍度測(cè)量步行能力評(píng)定病理反射檢查心理過(guò)程：

震驚、否定、抑郁或焦慮、對(duì)抗獨(dú)立、適應(yīng)其他相關(guān)的評(píng)定目前四十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)C1-C4：頸肌。必須依賴膈肌起搏維持呼吸?？捎寐暱胤绞讲倏v某些活動(dòng)。生活完全依賴C4：膈肌、斜方肌。使用電動(dòng)高靠背輪椅有時(shí)需要輔助呼吸。生活高度依賴C5：三角肌、肱二頭肌?？赡苡檬衷谄教孤访嫔向?qū)動(dòng)高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪。生活大部依賴C6：胸大肌、橈側(cè)伸腕肌。可用手驅(qū)動(dòng)輪椅，獨(dú)立穿上衣，可以基本獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移。可自開(kāi)特殊改裝汽車。生活中度依賴功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)C7-C8肱三頭肌、橈側(cè)屈腕肌、指屈深肌、手內(nèi)部肌。輪椅實(shí)用，可獨(dú)立完成床－輪椅、廁所、浴室間轉(zhuǎn)移。生活大部自理T1-T6上部肋間肌、上部背?。狠喴为?dú)立，用連腰帶的支具扶拐短