鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥

第1節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥第2節(jié)抗驚厥藥目前一頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)

教學(xué)目標(biāo)1、掌握苯二氮卓類、巴比妥類的分類、作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用和主要不良反應(yīng)，2、理解苯二氮卓類與巴比妥類藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)、藥理作用機(jī)制及量效（反應(yīng)）規(guī)律,3、了解水合氯醛和硫酸鎂的作用與用途.目前二頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)1、苯二氮卓類的藥理作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。

2、巴比妥類的藥理作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。目前三頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)

1.苯二氮卓類：如地西泮2.巴比妥類：如苯巴比妥3.其他：如水合氯醛

藥物分類

目前四頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)第1節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥一、苯二氮卓類作用機(jī)制：苯二氮卓類可通過增強(qiáng)GABA能神經(jīng)功能而產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng),苯二氮卓類與苯二氮卓結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合后,使Clˉ通道開放頻率增加,Clˉ內(nèi)流增多,導(dǎo)致突觸后膜超極化,引起中樞抑制.目前五頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)體內(nèi)過程1.po吸收完全。im吸收慢而不規(guī)則2.血漿蛋白結(jié)合率高。脂溶性高3.主要經(jīng)肝代謝。作用持續(xù)時間長存在肝腸循環(huán)目前六頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)（1）iv能產(chǎn)生暫時性記憶缺失，緩解患者麻醉前的恐懼情緒（2）催眠對REMS影響小，反跳輕（3）TI高，安全范圍大，對呼吸、循環(huán)抑制輕。不引起麻醉

iv:麻醉前給藥、心臟電擊復(fù)律或內(nèi)鏡檢查前給藥特點(diǎn)：目前七頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)1.抗焦慮作用→2.鎮(zhèn)靜催眠→各種失眠3.抗驚厥抗癲癇→破傷風(fēng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)等所致驚厥4.中樞性肌松作用→腦血管意外后遺癥等焦慮癥藥理作用及臨床應(yīng)用目前八頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)不良反應(yīng)1.中樞神經(jīng)反應(yīng):頭昏、乏力、嗜睡等5.急性中毒3.耐受性與依賴性4.致畸可用BZ受體拮抗藥氟馬西尼（flumazemil）解救2.呼吸及循環(huán)抑制孕婦和哺乳婦女忌用目前九頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)

解救：氟馬西尼（flumazemil）初次iv0.3mg，在60秒內(nèi)未達(dá)到要求的清醒程度，可重復(fù)注射，直至患者清醒或總量已達(dá)2mg。如又出現(xiàn)倦睡，可靜滴0.1～0.4mg/小時目前十頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)二、巴比妥類

（barbiturates）巴比妥酸的衍生物目前十一頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)藥理作用小量→鎮(zhèn)靜；治療量→催眠；較大量→抗驚厥；大量→麻醉；過大量→麻痹苯巴比妥→抗癲癇作用目前十三頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)1.后遺效應(yīng)亦稱宿醉反應(yīng)（hangover）2.耐受性N組織對藥物產(chǎn)生適應(yīng)性誘導(dǎo)肝藥酶加速自身代謝有關(guān)不良反應(yīng)目前十四頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)4.急性中毒:

呼吸↓↓→循環(huán)功能↓↓5.其他：3.依賴性精神依賴性－－習(xí)慣性成癮→戒斷癥狀：激動、失眠、驚厥加速藥物排出：堿化尿液。皮疹、血管N性水腫。目前十五頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)三、其他類鎮(zhèn)靜催眠藥水合氯醛（chloralhydrate）1.刺激性大3.久服產(chǎn)生耐受性、依賴性;肝毒2.不影響REMS時相，無后遺效應(yīng)口服:有胃腸反應(yīng)灌腸:用于催眠、抗驚厥10%目前十六頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)第2節(jié)抗驚厥藥驚厥:是由多種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀,表現(xiàn)為全身骨骼肌不由自主地強(qiáng)烈收縮.常見于小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、子癇和中樞興奮藥中毒等.目前十七頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)硫酸鎂口服不容易吸收,有瀉下和利膽作用.注射給藥可吸收,產(chǎn)生抗驚厥和降血壓作用.并能拮抗鈣離子.口服給藥用于治療急性便秘,注射給藥治療各種驚厥,子癇兼有血壓升高可作為首選藥.硫酸鎂過量可引起呼吸抑制,血壓驟降甚至死亡.中毒時可靜脈緩慢注射氯化鈣對抗.作用、用途及不良反應(yīng)目前十八頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)第11章抗癲癇藥目前十九頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)掌握苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸鈉、苯二氮卓類的作用特點(diǎn)及臨床用途，主要的不良反應(yīng)與預(yù)防措施。重點(diǎn)難點(diǎn)各抗癲癇藥的臨床用途及特點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)第1節(jié)抗癲癇藥一.癲癇大腦局部N元異常高頻放電，并向周圍正常組織擴(kuò)散所引起的反復(fù)發(fā)作性的慢性腦疾患，表現(xiàn)為突然發(fā)作、短暫的運(yùn)動、感覺功能或精神異常，并伴有異常腦電圖。目前二十一頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)二、病因遺傳感染腫瘤腦損傷--瘢痕“GABA學(xué)說”P/Q~Ca2＋，Na＋，K+,GABA-R目前二十二頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)三、癲癇發(fā)作分類局限性發(fā)作1.單純性局限性發(fā)作2.復(fù)合性局限性發(fā)作全身性發(fā)作1.失神性發(fā)作（小發(fā)作）2.肌陣攣性發(fā)作3.強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）4.癲癇持續(xù)狀態(tài)目前二十三頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)大發(fā)作：高幅棘慢波或棘波小發(fā)作：3Hz/S高幅左右對稱同步化棘波目前二十四頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)第2節(jié)常用抗癲癇藥物1抑制病灶神經(jīng)元過度放電2作用于病灶周圍的正常組織，抑制異常放電的擴(kuò)散基本作用目前二十五頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)苯妥英鈉(phenytoinsodium)又稱大侖丁(dilantin)藥理作用及臨床應(yīng)用1.抗癲癇作用大發(fā)作和局限性發(fā)作－首選藥小發(fā)作－無效，甚惡化目前二十六頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)藥理作用及臨床應(yīng)用作用機(jī)制1.阻止異常放電的擴(kuò)散抑制突觸傳遞的強(qiáng)直后增強(qiáng)（PTP）1抗癲癇作用:是治療癲癇大發(fā)作的首選藥2、治療中樞性疼痛綜合征3.抗心律失常:主要用于室性心律失常目前二十七頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)2.膜穩(wěn)定作用作用機(jī)制（1）阻斷VDC-Na+→（2）阻斷VDC-Ca2+（－）L和N型通道對丘腦N元T通道無作用故失神發(fā)作無效抗驚厥（3）對鈣調(diào)素激酶系統(tǒng)的影響苯妥英鈉目前二十八頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)（3）對鈣調(diào)素激酶系統(tǒng)的影響Ca2+-受體蛋白－鈣調(diào)素↓（－）突觸前膜磷酸化過程→興奮性遞質(zhì)釋放↓（－）突觸后膜磷酸化過程→

↓遞質(zhì)＋R→↓除極化↓Ca2+作用機(jī)制目前二十九頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)體內(nèi)過程1.po慢而不規(guī)則，個體差異大。因強(qiáng)堿性（pH＝10.4），刺激性大，不im2.血漿蛋白結(jié)合率約90％,Vd大3.60％～70％在肝代謝，以原型由尿排出者不足5％目前三十頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)4.消除速率與血漿濃度有密切關(guān)系＜10ug/ml--一級動力學(xué)，t1/26～24h＞10ug/ml--零級動力學(xué)，t1/220～60h

與羥化反應(yīng)飽和有關(guān)注意：劑量個體化；最好血濃監(jiān)測體內(nèi)過程目前三十一頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)*不良反應(yīng)1.與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng)（10ug/ml有效控制）20ug/ml眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等＞40ug/ml精神錯亂＞50ug/ml昏睡、昏迷

iv過快－－心律失常目前三十二頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)2.慢性毒性反應(yīng)20%牙齦增生30%外周神經(jīng)炎加速VD代謝久用葉酸↓－－巨幼RBC性貧血－－補(bǔ)甲酰四氫葉酸不良反應(yīng)精神異常目前三十三頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)3.過敏反應(yīng)皮疹、粒C↓、再障、肝損4.致畸胎兒妥因綜合征：小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等。目前三十四頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)藥物的相互作用1、苯妥英鈉為肝藥酶誘導(dǎo)劑皮質(zhì)激素、奎尼丁、左旋多巴、茶堿、多西環(huán)素、避孕藥－－2、促苯妥英鈉滅活的藥水楊酸、甲磺丁脲、SMZ3、＋卡馬西平－－血濃↓藥效↓目前三十五頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)卡馬西平

藥理作用及臨床應(yīng)用1.抗癲癇作用

（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選（2）復(fù)合性局限性發(fā)作和小發(fā)作有效（3）癲癇并發(fā)的精神癥狀，鋰鹽無效的躁狂、抑郁癥有效目前三十六頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)2.中樞性疼痛綜合癥療效優(yōu)于苯妥英鈉3.治療尿崩癥作用機(jī)制阻止Na＋通道；增強(qiáng)GABA在突觸后的作用

〕目前三十七頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)不良反應(yīng)1.早期可見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)；一周左右消退2.嚴(yán)重：骨髓抑制、肝損害目前三十八頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)苯巴比妥（phenobarbital，魯米那)作用與應(yīng)用抑制病灶異常放電，抑制放電擴(kuò)散用于：大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（iv戊巴比妥鈉）單純局限性、精神運(yùn)動性有效小發(fā)作、嬰兒痙攣－－較差目前三十九頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)

（1）增強(qiáng)GABA功能有關(guān)（2）阻斷突觸前膜對鈣的攝取→↓N遞質(zhì)釋放（3）高濃度阻斷鈉和鈣通道作用機(jī)制苯巴比妥（phenobarbital，魯米那）起效快、療效好、毒性小、價廉中樞抑制作用明顯優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：目前四十頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)乙琥胺（ethosuximide）*小發(fā)作（失神性發(fā)作）首選.機(jī)制（1）抑制T型鈣通道（2）抑制Na+-K+-ATP酶，（3）抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶目前四十一頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)；CNS癥精神病史者慎用偶粒細(xì)胞缺乏，重者再障貧血乙琥胺（ethosuximide）*先服苯巴比妥2～3周，再用本品目前四十二頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)丙戊酸鈉（sodiumvalproate）二丙基醋酸鈉

廣譜作用大發(fā)作不及苯妥英鈉小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺復(fù)雜部分發(fā)作似卡馬西平非典型小發(fā)作不及氯硝西泮對頑固性癲癇可能有效大發(fā)作合并小發(fā)作－首選目前四十三頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)1.增強(qiáng)GABA突觸后抑制作用2.抑制鈉離子通道，↓T型鈣通道抑制3HZ異常放電作用機(jī)制不抑制放電，但阻止放電擴(kuò)散目前四十四頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)丙戊酸鈉（sodiumvalproate）

不良反應(yīng)嚴(yán)重：肝損害天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶↑2歲以下兒童多藥合用－致死肝損少數(shù)皮疹、脫發(fā)、血小板減少目前四十五頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)藥物的相互作用1.↑苯妥英鈉、氯硝西泮、乙琥胺的血藥濃度2.苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平能

↓丙戊酸鈉的血藥濃度和作用丙戊酸鈉（sodiumvalproate）目前四十六頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)苯二氮卓類

1.地西泮（diazepam）是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。緩慢靜注2.硝西泮(nitrazepam)對肌陣攣性癲癇、失神發(fā)作和嬰兒痙攣有較好療效3.氯硝西泮（clonazepam）和氯巴占（clobazam）對各型有效。對失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作尤佳；但易耐受性目前四十七頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)1.根據(jù)發(fā)作類型選藥失神發(fā)作首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉抗癲癇藥應(yīng)用注意單純局限性發(fā)作大發(fā)作苯妥英、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥目前四十八頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)藥物苯妥英鈉苯巴比妥卡馬西平丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪氯硝西泮丙戊酸鈉地西泮大發(fā)作復(fù)雜失神單純肌陣攣持續(xù)狀態(tài)＋＋＋＋iv＋＋＋(鈉鹽)＋＋＋＋＋＋＋＋＋

＋＋＋＋:首選目前四十九頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)2、是否聯(lián)合用藥？3、長期用藥不得突然停藥；不隨意換藥；定期查血象、肝功；過渡式換藥!4、致畸、死胎目前五十頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)第12章抗帕金森病藥目前五十一頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)第1節(jié)中樞擬多巴胺類藥第2節(jié)中樞膽堿受體阻斷藥目前五十二頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)。1.掌握左旋多巴和苯海索治療帕金森病作用原理、特點(diǎn)及主要不良反應(yīng).2.掌握抗癡呆藥的分類和可能機(jī)制。了解卡比多巴、金剛烷胺、溴隱亭、司來吉蘭、他克林等的作用特點(diǎn)目前五十三頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)帕金森病的發(fā)病機(jī)制,左旋多巴治療帕金森病作用原理,抗帕金森病藥的分類和可能作用機(jī)制目前五十四頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病

一組由慢性進(jìn)行性神經(jīng)組織退行性變性而產(chǎn)生的疾病的總稱PD（Parkinson`sdisease）AD（Alzheimers’sdisease）HD（Huntingtondisease，）ALS（amyotrophiclateralsclerosis）目前五十五頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)病理:

腦或（和）脊髓發(fā)生N元退行性變、脫失興奮毒性細(xì)胞凋亡氧化應(yīng)激假說:目前五十六頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)第一節(jié)抗帕金森病藥原發(fā)性動脈硬化老年性腦炎后遺癥化學(xué)藥物中毒

帕金森病（Parkinson`sdisease，PD）分類：目前五十七頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)病因

DA(-)↓Ach(+)↑△目前五十八頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)正常人中腦有一條狹長的黑色素沉著部位，那便是正常數(shù)量的黑質(zhì)神經(jīng)元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故。目前五十九頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)OxidativestressDAO3-+H2O2MAOFe2+羥自由基氧化N膜類脂破壞N元功能破壞細(xì)胞DNAN元變性ComplexⅠ↓GSH消失兩多兩少目前六十頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)DA-R:D1~D5—G蛋白藕聯(lián)RD1、D5----D1類胞內(nèi)碳端片斷較長，↑c(diǎn)AMP↑磷脂酰肌醇水解－興奮作用D2、D3、D4-----D2類第3個胞內(nèi)片斷較長，↓cAMP（－）Ca2+、(+)K+電流－抑制作用目前六十一頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)一.擬多巴胺藥（一）多巴胺的前體藥（二）左旋多巴的增效劑（三）多巴胺受體激動藥（四）促多巴胺釋放藥二.抗膽堿藥1.ADCC抑制藥2.MAO-B抑制藥3.COMT抑制藥DA↓△藥物分類Ach↑目前六十二頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)一.擬多巴胺類藥（一）多巴胺的前體藥左旋多巴（levodopa，L-DOPA）目前六十三頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)酪氨酸L-多巴多巴胺NA酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β羥化酶

囊泡→嗜鉻顆粒蛋白ATP≠BBB目前六十四頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)po吸收迅速←胃排空延緩、胃液ｐH↓、高蛋白飲食,均↓F2.1％左右→CNS

大部分被外周組織ADCC→DA被攝取回DA能神經(jīng)末梢被MAO和COMT代謝由腎排泄體內(nèi)過程目前六十五頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)臨床應(yīng)用1.治療帕金森病(PD)（2）改善肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動遲緩>肌肉震顫>表情>言語、書寫、吞咽、呼吸(1）各型PD病人，但對吩噻嗪類等抗精神病藥---→

PD無效（3）療效與用量和療程有關(guān)2～3w起效，1～6m最大,3~5Y藥效消失；+COMT(-)藥－安妥朋目前六十六頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)2.治療肝昏迷肝功能障礙→蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺↑→→β－羥化酶作用→苯乙醇胺（偽遞質(zhì)）→取代了正常遞質(zhì)NE→妨礙NS正常功能羥苯乙胺目前六十七頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)2.心血管反應(yīng)二.長期反應(yīng)1.運(yùn)動過多癥3.精神癥狀一.早期反應(yīng)2.癥狀波動目前六十八頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)1.胃腸道反應(yīng)：80％一.早期反應(yīng)D2－R阻斷藥多潘立酮（嗎丁林）DA刺激胃腸道；興奮嘔吐中樞D2-R目前六十九頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)2.心血管反應(yīng)（1）直立性低血壓：30%（2）心律不齊DA作用N末梢→抑制釋放NE（＋）血管壁的DA－R→血管舒張（＋）心臟β－R目前七十頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)二.長期反應(yīng)

DA－R過度興奮→手足、軀體和舌的不自主運(yùn)動2.精神癥狀

10％～15％←左旋千金藤啶堿1.運(yùn)動過多癥←氯氮平目前七十一頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)3.癥狀波動：40%～80％“開－關(guān)反應(yīng)”

開：活動正?；驇捉ｊP(guān)：突然出現(xiàn)嚴(yán)重的PD癥狀機(jī)制：DA的貯存能力↓溴隱亭、司來吉蘭等調(diào)整用藥方法目前七十二頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)藥物相互作用1.VB6:AADC的輔基→↑外周副作用2.吩噻嗪類和丁酰苯類→藥源性PD3.+抗抑郁藥--直立性低BP目前七十三頁\總數(shù)八十頁\編于八點(diǎn)L－DOPA增效劑L－DOPAAADCDACOMT3－OM