14-呼吸疾病的全科醫(yī)學處理

14---呼吸疾病的全科醫(yī)學處理第一頁，共46頁。第一節(jié)呼吸性疾病需要全科醫(yī)學的醫(yī)療服務一、呼吸疾病是嚴重危害人民健康的常見病城市居民死亡率居第四位，農村則居第一位。

1.慢性阻塞性肺病（COPD）：世界范圍的健康問題，四高的特點：高流行性、高患病率、高死亡率、高費用。我國40歲以上患病率8.27%，男性占12.4%，女性5.1%。第二頁，共46頁。2.支氣管哮喘：世界范圍患病率5%-10%，過去10年增加40%。3.呼吸道感染：包括上、下呼吸道感染，社區(qū)日常最常見的疾病。4.肺結核：是我國主要的公共衛(wèi)生問題，我國是世界上結核高負擔、高危險的幾個國家之一，活動性肺結核患病率為367/10萬人口，每年約13萬患者死亡。第三頁，共46頁。5.肺癌：最常見的惡性腫瘤,癌癥死因第1位.70→90年代.死亡率萬→萬.↑1倍。此外：胸膜疾病、肺的真菌和非典型病原體感染、禽流感、SARS等。因此，呼吸疾病需要全科醫(yī)生提供連續(xù)性、協(xié)調性、綜合性的服務。第四頁，共46頁。二、呼吸疾病的流行病學特征人群分布：支氣管哮喘

＞第五頁，共46頁。人群分布：慢支、COPD、肺癌第六頁，共46頁。地區(qū)分布：肺結核

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第七頁，共46頁。地區(qū)分布：肺癌

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第八頁，共46頁。地區(qū)分布：

COPD和肺心病

＞第九頁，共46頁。季節(jié)分布：COPD、肺心病冬、春季節(jié)常發(fā)

兒童哮喘冬季為多吸入型外源性哮喘春、秋季好發(fā)感染型冬季好發(fā)第十頁，共46頁。三、呼吸疾病需要全科醫(yī)學服務最常見社區(qū)就診原因，需全科醫(yī)師及時判斷病情、及時轉診！需全科醫(yī)師家庭照顧、康復訓練。需全科醫(yī)師作出危險因素的預防。全科醫(yī)師有條件了解病人的家庭情況。需全科醫(yī)師及時作出社區(qū)診斷，進行社區(qū)防治。第十一頁，共46頁。第二節(jié)全科醫(yī)生在呼吸疾病

預防中的作用一、常見呼吸疾病的危險因素：

第十二頁，共46頁。一、常見呼吸疾病的危險因素：第十三頁，共46頁。二、臨床預防方面的職責

一級預防：健康教育，注射疫苗流感疫苗（每年一次）；肺炎鏈球菌疫苗（五年一次）。

二級預防：早診斷、早治療通過體檢篩查發(fā)現(xiàn)新病人！

三級預防：與?？漆t(yī)生合作，積極治療,康復訓練！第十四頁，共46頁。第三節(jié)全科醫(yī)生在呼吸疾病診治中的職責一、呼吸疾病常見癥狀的評價和診斷慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困難咯血第十五頁，共46頁。1.慢性咳嗽(1)定義:咳嗽持續(xù)8周以上識別咳嗽的不同特征:

何時開始咳嗽日間重還是夜間重多痰或干咳?

痰液的性狀?第十六頁，共46頁。1.慢性咳嗽(2)體征意義:

咽充血兩肺彌漫性吸氣性濕羅音呼氣性哮鳴音散在濕羅音咳嗽后改變固定的局限性濕羅音第十七頁，共46頁。2.肺性胸痛(1)

病史詢問疼痛的性質疼痛的部位,是否向他處放射疼痛的過程:發(fā)生的緩急,持續(xù)或陣發(fā)疼痛的加重因素:運動、情緒激動、進食、呼氣/吸氣、體位等第十八頁，共46頁。2.肺性胸痛(2)

病史詢問疼痛的緩解條件：休息、食物、體位改變、藥物等伴隨癥狀：發(fā)熱、面色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難第十九頁，共46頁。2.肺性胸痛(3)

胸痛的常見原因：胸膜炎、肺炎、腫瘤、肺栓塞、肋軟骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃腸疾病、心絞痛、心肌梗死、心包炎、主動脈夾層分離、肥厚性心肌病、帶狀皰疹等等

重視體格檢查：細致、全面第二十頁，共46頁。3.呼吸困難（1）定義：一種呼吸費力或者呼吸不適的感覺感覺情感認知

多個系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難，注意由精神疾病或心理因素所致的呼吸困難第二十一頁，共46頁。3.呼吸困難（2）

病史詢問突起還是漸起？年齡緩解和惡化的特點發(fā)生于休息時抑或活動時？活動程度第二十二頁，共46頁。

呼吸困難程度級別程度臨床特征0無除了激烈運動，日?；顒訜o呼吸困難1輕平地急走，或上小坡時發(fā)生呼吸困難2中平地行走由于氣短其速度比同齡人慢，按自己的節(jié)拍行走時必須停下休息3重平地行走100碼或幾分鐘必須停下休息4極重不能到戶外，穿衣或脫衣時出現(xiàn)呼吸困難第二十三頁，共46頁。4.咯血（1）定義：喉部以下呼吸道（氣管、支氣管和肺組織）出血，經口腔咳出病因：炎癥、支氣管擴張、結核、腫瘤、肺梗死、肺淤血水腫、肺寄生蟲病、血管病變、替代性月經、全身性疾病等……第二十四頁，共46頁。4.咯血（2）病史詢問喀血的過程喀血量發(fā)病年齡伴隨癥狀24小時量超過50毫升應急診或住院第二十五頁，共46頁。4.咯血(3)

咯血的處理原則迅速止血保持呼吸道通暢預防窒息和休克積極治療原發(fā)病第二十六頁，共46頁。用力呼氣時間（forceexpiratorytime,FET）

—初步判定肺功能

FET＞=6秒異常，氣流阻塞

FET＜=3秒無氣流阻塞第二十七頁，共46頁。2．肺性胸痛（pulmonarychestpain）①性質②部位③過程④持續(xù)時間⑤加重因素⑥緩解條件⑦伴隨癥狀3．呼吸困難（dyspnea）常見于心臟病、肺疾病或兩者兼有病史詢問應了解①突發(fā)還是漸發(fā)②年齡、緩解和加重的特點③休息或活動時發(fā)生④對活動的影響⑤伴隨癥狀尋找危險因素，肺部的體檢，心臟情況的評估4.咯血（hemoptysis）病史：①咯血的病程和咯血量②伴隨癥狀還要注意與上消化道出血的鑒別第二十八頁，共46頁。二、轉診或住院的考慮

1．治療無效的所有咳嗽患者

2．原因未明或潛在危險的胸痛

3．不明原因的呼吸困難

4．咯血的患者第二十九頁，共46頁。呼吸系統(tǒng)需要會診或轉診者特殊檢查者診斷不明者療效不佳者危重患者第三十頁，共46頁。呼吸系統(tǒng)癥狀需要轉會診者

1.對治療無效的所有咳嗽患者

2.原因未明或有潛在危險的胸痛

3.不明原因的呼吸困難

4.除非咯血可以肯定是炎癥引起第三十一頁，共46頁。COPD轉診或住院標準

1．癥狀頻率明顯增加

2．重度急性加重COPD3．出現(xiàn)新的體征；如發(fā)紺、水腫

4．初始藥物治療無反應

5．明顯并發(fā)癥

6．經常發(fā)生急性加重

7．新發(fā)生的心律不齊8．診斷未能確定

9．老年人10．家庭照顧不足第三十二頁，共46頁。三．隨診和復查

1．去除誘發(fā)因素

2．肺功能定期檢查

3．治療效果和評價四．忠實執(zhí)行呼吸疾病診治指南第三十三頁，共46頁。第四節(jié)全科醫(yī)生在呼吸疾病

康復醫(yī)療中的作用一、對生活方面的指導飲食指導戒煙指導心理指導旅行指導第三十四頁，共46頁。二、健康教育和康復治療的指導

1．病人教育

2．家庭霧化吸入

3．氧療

4．運動訓練

5．行為療法

6．自我管理第三十五頁，共46頁。氧療走動性氧療（ambulatoryoxygen）長期家庭氧療(long-termoxygentherapy,LTOT)

低濃度(＜30℅)持續(xù)吸氧(每天＞13～15h)

指征:

(1)呼吸室內空氣PaO2≤55mmHg或SaO2≤88℅(2)肺心病或紅細胞增多者

PaO256～59mmHg或SaO2＜

89℅運動SaO2＜85％

(3)睡眠呼吸暫停綜合癥.第三十六頁，共46頁。第三十七頁，共46頁。第三十八頁，共46頁。第三十九頁，共46頁。全科診療診斷思路的基本模板1、具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？2、有什么重要的不能被忽略的疾病嗎？3、有什么容易被遺漏的病因嗎？4、病人是否患有潛在的常被掩蓋的疾??？5、病人是不是有什么話沒有說？第四十頁，共46頁?？人缘脑\斷策略模型問：可能的診斷答：上呼吸道感染后鼻滴涕吸煙急性支氣管炎慢性支氣管炎第四十一頁，共46頁。問：不能忽視的嚴重疾病答：心血管系統(tǒng)~左心室衰竭腫瘤~支氣管肺癌嚴重感染~結核

~肺炎~流行性感冒

~肺膿腫~HIV感染哮喘囊性纖維化異物氣胸第四十二頁，共46頁。問：常被遺漏的疾病答：非典型肺炎胃食管反流?。ㄒ归g）吸煙（兒童、青少年）支氣管擴張百日咳間質性肺病結節(jié)病第四十三頁，共46頁。問：七種假象答：抑郁癥糖尿病