2010年心肺復(fù)蘇指南前瞻(李云)

現(xiàn)代CPR和ECC方法在上世紀(jì)50－60年代期間逐步形成；1956年首次記載除顫器的應(yīng)用；1958年，口對口人工呼吸；1960年，公布胸外按壓對恢復(fù)心臟驟停者的循環(huán)是有效的方法；上世紀(jì)六十年代末期，人工呼吸+胸外按壓；1974年，美國心臟協(xié)會開始制定了心肺復(fù)蘇指南；1980、1986、1992、2000年多次修訂再版；2005年1月22-29日修訂，2005年12月13日在Circulation上刊出現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展歷程1第一頁，共26頁。2005指南主要變化有效的心臟按壓,用力按壓和快速按壓;單人CPR按壓/通氣比為30:2;每次人工呼吸為1秒鐘并可見胸部起伏;心臟除顫時(shí)僅做1次電擊,后即行CPR,每2分鐘檢查1次心律;如已用高端通氣，直接按壓100次/分；認(rèn)可2003年國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)有關(guān)1～8歲兒童使用自動(dòng)體外心臟除顫器(AED)的推薦意見。2第二頁，共26頁。2005《心肺復(fù)蘇指南》中仍存在較多懸而未決的問題。

心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序問題低溫治療問題復(fù)蘇后管理問題3第三頁，共26頁。2010年心肺復(fù)蘇指南前瞻美國心臟協(xié)會正著手制定2010年國際心肺復(fù)蘇指南，預(yù)定將于2010年10月正式出臺。新指南的主要變動(dòng)包括心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序、低溫治療，以及復(fù)蘇后管理等三方面。4第四頁，共26頁。（一）優(yōu)先除顫還是做CPR

？2005指南建議當(dāng)院外心臟驟停事件被目擊或發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時(shí)，假如在現(xiàn)場可以立刻獲得AED或者人工除顫的話，急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR(胸外按壓和人工呼吸)和盡早使用除顫器；當(dāng)院外心臟驟停事件發(fā)生時(shí)未被目擊，尤其是快速反應(yīng)時(shí)間超過5分鐘者，推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫。5第五頁，共26頁。（一）優(yōu)先除顫還是做CPR

？2010年心肺復(fù)蘇指南：優(yōu)先除顫還是做CPR，在臨床工作中如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難，而且統(tǒng)一用某一時(shí)間點(diǎn)來界定優(yōu)先除顫還是優(yōu)先CPR的次序難以反映個(gè)體的差異性。目前專家一對心跳驟停后及早除顫的重要性達(dá)成共識6第六頁，共26頁。（一）優(yōu)先除顫還是做CPR

？2010年心肺復(fù)蘇指南：研究表明，ECG波形與心肌的血流具有明顯的相關(guān)性，這樣就可以根據(jù)心室顫動(dòng)（VF）波形決定先行胸外按壓還是先行電除顫。如果電擊除顫很有可能終止當(dāng)前的VF,那么就應(yīng)立即除顫；相反，如果當(dāng)前電擊除顫終止VF的可能性低，那么立刻進(jìn)行CPR，改善冠脈灌注，準(zhǔn)備電擊除顫，這是提高復(fù)蘇成功率的最優(yōu)先考慮措施。7第七頁，共26頁。（一）優(yōu)先除顫還是做CPR

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2010年心肺復(fù)蘇指南前瞻幅度頻譜面積(AMSA)技術(shù)：組合心電波型幅度與頻率數(shù)值的幅度頻譜面積(AMSA)，對于VF波形的分析，根據(jù)VF波形分析決定優(yōu)先除顫、還是先行CPR后再除顫。整合AMSA技術(shù)的新一代智能化自動(dòng)體外除顫器

當(dāng)AMSA分析表明當(dāng)前的VF波已達(dá)到除顫閾值，將提示醫(yī)務(wù)人員給予除顫，否則的話不考慮除顫，而是繼續(xù)給予CPR。AMSA技術(shù)用于除顫治療有望能在2010年的指南中得以推薦。8第八頁，共26頁。（二）關(guān)于亞低溫治療亞低溫治療回顧：早在１９５９年，研究人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后入采取低溫治療，有可能明顯改善預(yù)后。但低溫治療并沒有得到跟多的關(guān)注。２００２年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期發(fā)表分別在奧地利和歐洲進(jìn)行的院外心臟驟停患者低溫治療的兩項(xiàng)臨床研究，研究證明：復(fù)蘇后低溫治療能明顯改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能，低溫治療再一次引起了廣泛的重視。

9第九頁，共26頁。（二）關(guān)于亞低溫治療2005年《心肺復(fù)蘇指南》明確推薦對復(fù)蘇后患者實(shí)施亞低溫治療2010年《心肺復(fù)蘇指南》低溫治療再次成為心肺復(fù)蘇領(lǐng)域的新熱點(diǎn)，并將在2010年指南中得到進(jìn)一步認(rèn)可。10第十頁，共26頁。（二）關(guān)于亞低溫治療低溫治療存在的問題：首先，是全身降溫好還是局部低溫（如選擇性頭部降溫）好？其次，是早期還是晚期低溫好？第三，低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長為宜？

第四，低溫的治療最佳溫度控制在多少？

11第十一頁，共26頁。（二）關(guān)于亞低溫治療

2010年《心肺復(fù)蘇指南》全身降溫好還是局部低溫好？

目前研究集中在全身降溫治療，然而心跳驟停和心肺復(fù)蘇過程中腦是最容易受損的且明顯影響預(yù)后的的重要器官，從這個(gè)角度出發(fā)，應(yīng)首先考慮頭部降溫。是早期還是晚期低溫好？

目前在歐洲通常是采用復(fù)蘇成功后半小時(shí)后全身低溫治療。然而由于腦神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的耐受性極為有限，低溫治療宜盡快實(shí)施，甚至在心跳驟停和復(fù)蘇的伊始開始實(shí)施。

當(dāng)前專家們以達(dá)成共識：復(fù)蘇中和復(fù)蘇后進(jìn)行亞低溫治療能改善心臟驟?；颊叩念A(yù)后和神經(jīng)功能，越早越好！

12第十二頁，共26頁。（二）關(guān)于亞低溫治療

2010年《心肺復(fù)蘇指南》第三，低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長為宜？

歐洲的臨床研究采用１２－２４小時(shí)低溫治療，是否為低溫治療的最佳時(shí)間？目前尚沒有明確的臨床證據(jù)。第四，低溫的治療最佳溫度控制在多少？

現(xiàn)有的臨床研究雖采用３２－３４°C，但仍值得商榷，最佳的低溫溫度目前尚無定論。在2010年指南最終公布前，美國心臟協(xié)會的專家們正遵從循證醫(yī)學(xué)的原則對上述問題進(jìn)行討論，期望給人們較合適的指引。13第十三頁，共26頁。（三）復(fù)蘇后管理2005年《心肺復(fù)蘇指南》

包括2005年指南在內(nèi)，眾多心肺復(fù)蘇指南的建議并不關(guān)注復(fù)蘇后的治療流程2010年《心肺復(fù)蘇指南》

專家已經(jīng)認(rèn)識到缺少復(fù)蘇后治療部分是現(xiàn)有指南缺失的環(huán)節(jié)，2010年的指南將會強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇后管理的重要性并作出明確的建議。

。

14第十四頁，共26頁。（三）復(fù)蘇后管理2005年《心肺復(fù)蘇指南》既往對于復(fù)蘇后的患者，我們一直采取消極的治療手段：給與開放靜脈通道，應(yīng)用血管活性藥物，以及對癥處理。2010年《心肺復(fù)蘇指南》目前歐洲正進(jìn)行一項(xiàng)臨床治療研究中，對發(fā)生心臟驟停的患者，無論是否復(fù)蘇成功，還是正在復(fù)蘇，均先送入心導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療。研究結(jié)果表明血管再通治療顯著改善心跳驟停患者的預(yù)后，證實(shí)積極主動(dòng)的治療較傳統(tǒng)的消極治療方法能顯著改善患者預(yù)后。15第十五頁，共26頁。（三）復(fù)蘇后管理2005年《心肺復(fù)蘇指南》在既往的治療中，人們僅關(guān)注包括動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)。

2010年《心肺復(fù)蘇指南》現(xiàn)在專家們發(fā)現(xiàn)：血流動(dòng)力學(xué)狀況并不能反映重要器官的微循環(huán)灌注情況。復(fù)蘇后的管理應(yīng)該著重解決組織氧供和氧耗的平衡問題，應(yīng)該在微血管水平上改善組織的灌注。2010年指南對于復(fù)蘇后綜合治療管理將作出說明。

16第十六頁，共26頁。（四）CPR后惡性心律失常現(xiàn)狀與進(jìn)展

1.心律失常的類型和病因

心律失常既是心臟驟停的原因,也可能是心肺復(fù)蘇成功后發(fā)生的并發(fā)癥。

根據(jù)其對血流動(dòng)力學(xué)的影響程度可簡單分成惡性心律失常和非惡性心律失常兩種。

惡性心律失常：

可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,在短時(shí)間內(nèi)危及

患者的生命;

非惡性心律失常：通常無癥狀或癥狀輕微,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,一般不危及患者的生命,預(yù)后好。

17第十七頁，共26頁。（四）CPR后惡性心律失常現(xiàn)狀與進(jìn)展心肺復(fù)蘇成功后最常見的惡性心律失常：室性心動(dòng)過速

(包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速)和心室顫動(dòng),如處理不及時(shí)或不當(dāng),仍然可使心臟再次停跳,而降低心肺復(fù)蘇的成功率。引起心律失常的原因很多。由于心臟驟停的患者通常有心臟基礎(chǔ)病變,如冠心病、風(fēng)心病兒、肌病或心肌炎等。原發(fā)性心臟病本身就可以誘發(fā)心律失常,而復(fù)蘇過程中的一些情況,如心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂,特別是高餌血癥、體溫過低、大量心臟興奮劑的應(yīng)用以及缺血一再灌注損傷等也可誘發(fā)或加重心律失常。18第十八頁，共26頁。（四）CPR后惡性心律失常藥物治療

惡性心律失常的治療直流電復(fù)律仍是治療室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的有效方法。

藥物治療的前提：2005《心肺復(fù)蘇指南》建議，

在心肺復(fù)蘇時(shí),如果24次電擊、持續(xù)的心肺復(fù)蘇和應(yīng)用血管升壓藥物之后室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)仍然存在,應(yīng)考慮給予抗心律失常藥物。

19第十九頁，共26頁。（四）CPR后惡性心律失常藥物治療近年各相關(guān)指南建議胺腆酮作為治療惡性心律失常的首選藥物,控制電風(fēng)暴和中止室性心動(dòng)過速發(fā)作,基本上替代了利多卡因。猝死二級預(yù)防應(yīng)用胺碘酮：因致命性心律失常有復(fù)發(fā)傾向。胺腆酮其他適應(yīng)證：

1.猝死高危者一級預(yù)防;

2.心?；蛐乃フ呱溲?jǐn)?shù)(EF)<35%;

3.微伏T波電交替;

4.頻發(fā)非持續(xù)性室速?zèng)]有條件接自動(dòng)除顫器(ICD)植入治療的患者。有文獻(xiàn)報(bào)道胺腆酮和硫酸鎮(zhèn)合用可以減少心肺復(fù)蘇后室性心律失常發(fā)生率。

20第二十頁，共26頁。（四）CPR后惡性心律失常藥物治療在急性缺血和衰竭應(yīng)激狀態(tài)下的心肌易發(fā)生心電不穩(wěn),常導(dǎo)致惡性心律失常。其本質(zhì)伴有交感神經(jīng)激活,表現(xiàn)為交感風(fēng)暴,出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)。因此,應(yīng)用具有廣譜和多重電生理作用的β受體阻滯劑有效。緩慢靜注美托洛爾0.1-02mg/小時(shí),β受體阻滯劑對多種離子通道均有作用,能夠抑制自律性、觸發(fā)性、折返性三種機(jī)制的心律失常,還具有全身性的抗交感效應(yīng),可提高心肌缺血耐受性,對復(fù)雜難治性交感風(fēng)暴心律失常也有良好效果。21第二十一頁，共26頁。體外膜肺氧合治療（ECMO）

體外膜肺氧合是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù),其原理是經(jīng)導(dǎo)管將靜脈血引到體外,在血泵的驅(qū)動(dòng),經(jīng)過膜式氧合器氧合,再輸回患者體內(nèi),能同時(shí)提供左、右心室輔助,而且可代替肺功能,使心臟和肺臟得到休息的同時(shí),為心肺復(fù)蘇患者提供穩(wěn)定的循環(huán)血量,及時(shí)有效地恢復(fù)心、腦等重要臟器的血供和氧供。

22第二十二頁，共26頁。體外膜肺氧合治療（ECMO）但體外膜肺氧合本身只是一種短期生命支持的方法,只有在維持全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上采取綜合治療措施,包括緊急冠狀動(dòng)脈介入治療,積極治療原發(fā)病,盡快恢復(fù)心臟泵血功能和糾正機(jī)體的內(nèi)環(huán)境紊亂,才能有效地減少或避免惡性心律失常。好處：擴(kuò)大心臟驟?；颊叩?救治窗口",即在體外膜肺氧合的支持下對急性心肌梗死患者行緊急冠脈支架置人術(shù),解決心肌的血液供應(yīng)問題。23第二十三頁，共26頁。

是一項(xiàng)搶救心跳、呼吸停止及保護(hù)、恢復(fù)腦功能的重要急救技術(shù)。其目的在于防止和救治突然發(fā)生的意外死亡，恢復(fù)其正常的循環(huán)