2018年常見心臟病外科治療課件

2018年常見心臟病外科治療課件第一頁，共111頁。國內(nèi)1940年張超昧實施右心室壁外傷修復(fù)1944年10月吳英愷實施動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)1947年吳英愷開展縮窄性心包炎外科治療1954年2月蘭錫純實施二尖瓣閉式分離術(shù)1956年4月謝陶瀛實施低溫下胸主動脈瘤切除術(shù)1957年1月梁其琛實施低溫下肺動脈狹窄直視切開術(shù)1958年6月蘇鴻熙實施體外下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1962年2月郭加強(qiáng)實施體外下二尖瓣直視分離術(shù)1965年6月蔡用之實施二尖瓣置換術(shù)（籠球瓣）1974年11月郭加強(qiáng)實施冠脈搭橋術(shù)1978年張世澤實施原位心臟移植術(shù)第二頁，共111頁。心臟外科治療范圍先天性心臟病后天性瓣膜病缺血性心臟病后天性大血管病心包疾病心臟腫瘤心律失常心衰終末期治療第三頁，共111頁。概論癥狀呼吸困難心悸乏力胸痛暈厥紫紺咯血水腫第四頁，共111頁。概論一般體征

水腫發(fā)紺杵狀指頸動、靜脈搏動血壓、脈搏腹部體征肝大腹水心臟體征 搏動、大小震顫、雜音

第五頁，共111頁。體外循環(huán)體外循環(huán)的基本概念體外循環(huán)是指用一種特殊裝置暫時代替人的心臟和肺臟工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。這一裝置分稱為人工心和人工肺，亦統(tǒng)稱人工心肺、人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置。

第六頁，共111頁。體外循環(huán)流程

體外循環(huán)時，靜脈血→上、下腔靜脈→人工肺→氧合、排出二氧化碳，氧合后的血液→人工心臟→濾過器→主動脈

1953年Gibbon首例應(yīng)用于臨床。體外循環(huán)基本裝置：包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過器五部分第七頁，共111頁。

體外循環(huán)機(jī)

JostraSarns9000第八頁，共111頁。體外循環(huán)技術(shù)肝素化：

3mg/kg，ACT＞450～480秒 （正常80～120秒）稀釋（體外循環(huán)預(yù)充）：預(yù)期血球壓積預(yù)期膠體滲透壓附加劑：甘露醇、碳酸氫鈉、皮質(zhì)激素第九頁，共111頁。體外循環(huán)技術(shù)低溫：淺低溫：28～32℃

中低溫：21～27℃

深低溫：＜20℃第十頁，共111頁。體外循環(huán)技術(shù)心臟停搏

藥物：局部低溫：心肌保護(hù)冷晶體冷血溫血第十一頁，共111頁。先天性心臟病的診治定義病因分類診斷治療預(yù)后第十二頁，共111頁。先天性心臟病的定義

先天性心臟?。╟ongenitalheartdisease，簡稱CHD）是指胚胎時期心臟及其相連的大血管發(fā)育異常，導(dǎo)致心臟內(nèi)部及/或大血管結(jié)構(gòu)缺損或畸形，出現(xiàn)血流的異常改變，影響正常的生長發(fā)育，又稱先天性心臟畸形第十三頁，共111頁。先天性心臟病的發(fā)病率

動脈導(dǎo)管未閉15～21%

室間隔缺損12～20%

房間隔缺損10～20%

法洛四聯(lián)癥12～14%

主動脈縮窄7～14%

肺動脈狹窄10～12%

肺動脈瓣狹窄10～20%

完全性大動脈轉(zhuǎn)位10.8%

腔靜脈引流異常9.4%

房室隔缺損3～7%

三尖瓣閉鎖5.5%

完全肺靜脈異位引流～3%

單心室～3.0%第十四頁，共111頁。先天性心臟病的病因遺傳因素孕婦患代謝紊亂性疾病(如糖尿病、高 鈣血癥等)而未經(jīng)治療和控制病情者妊娠早期接觸致畸藥物：如孕酮類、 雌激素類，抗驚厥藥、抗癌藥、抗 癲癇藥物、甲糖寧等引起子宮內(nèi)缺氧的慢性疾病第十五頁，共111頁。先天性心臟病的病因妊娠早期受到放射性物質(zhì)如X射線 、同位素等過量照射病毒感染：懷孕3－8周，風(fēng)疹、流 感、流行性腮腺、柯薩奇病毒 、皰疹病毒近親婚配不良嗜好：吸煙、酗酒、吸毒等第十六頁，共111頁。先天性心臟病的分類

紫紺型：肺血正常：輕型法四、法四伴動脈 導(dǎo)管未閉肺血減少：法四、三尖瓣閉鎖肺血增多：大血管錯位、單心房、 單心室、完全肺靜脈異位引流 、永存動脈干第十七頁，共111頁。先天性心臟病的分類非紫紺型：肺血正常：主動脈狹窄、主動 脈弓縮窄肺血減少：肺動脈瓣狹窄、 Ebstein′畸形肺血增多：室缺、房缺、動脈 導(dǎo)管未閉、部分肺靜脈異 位引流、心內(nèi)膜墊缺損、 主-肺動脈間隔缺損第十八頁，共111頁。先天性心臟病的診斷病史癥狀體征心電圖X-線B-超其他檢查第十九頁，共111頁。室間隔缺損發(fā)生率約占先心病的15%～20%

心室間隔由漏斗間隔、竇部間隔、膜部間隔和小梁間隔四部分組成，各部分發(fā)育不良、融合不好或發(fā)育缺如均可形成先天性室間隔缺損轉(zhuǎn)歸：自行閉合：21～63%

閉合時間：4歲以內(nèi)小室缺者，34%自行閉合， 大室缺者僅2～8%自行閉合，5、6 歲以上閉合機(jī)會較少第二十頁，共111頁。室間隔缺損臨床分型根據(jù)大小：小型：缺損＜㎝，肺循環(huán)/體循 環(huán)血流≤2:1

中型：限制性，肺循環(huán)/體循環(huán)血流 ＞2:1，相當(dāng)于主動脈徑的70%

大型：非限制性室缺，缺損口不小于 主動脈瓣口第二十一頁，共111頁。室間隔缺損臨床分型根據(jù)部位： 室上嵴型：1、干下型

2、嵴內(nèi)型 膜周部型：1、嵴下型

2、膜部型

3、隔瓣后型

肌部型：

左室-右房通道：第二十二頁，共111頁。小型室缺診斷

病史：經(jīng)常在查體時發(fā)現(xiàn)癥狀：無明顯癥狀體征：胸左3、4肋間聞及2～3級收縮期 雜音，有時可觸及收縮期震顫

第二十三頁，共111頁。小型室缺診斷

X-線：肺紋理略增粗或正常、主動脈弓正常，心室輕度增大或正常第二十四頁，共111頁。小型室缺診斷B-超：二維超聲可見小的 室間隔回聲失落， 有時無法看到，需 依靠DopplerDoppler：可見五彩過隔血 流，一般血流 速 度快第二十五頁，共111頁。小型室缺治療

＜：無需治療，隨訪～：2歲以內(nèi)隨訪，可考慮 3～5歲時手術(shù)手術(shù)選擇：介入治療、心臟直視手術(shù)第二十六頁，共111頁。中—大型室缺診斷

病史：嬰兒期出現(xiàn)氣促、多汗、反復(fù)肺部感染，生長發(fā)育差等

體征：營養(yǎng)差，消瘦，心前區(qū)隆起，胸左3、4肋間觸及收縮期震顫，心界增大，聞及3～4級收縮期雜音，響亮、粗糙，傳導(dǎo)廣泛，P2亢進(jìn)第二十七頁，共111頁。中—大型室缺診斷

X-線：肺血增多，肺門血管擴(kuò)張，肺動脈段突出，主動脈結(jié)縮小，心影明顯增大，左室增大為主，左房稍大第二十八頁，共111頁。大型室損伴嚴(yán)重肺動脈高壓X-線： 肺紋理自中帶即明顯變細(xì)甚至減少，肺動脈段顯著突出，可呈瘤樣擴(kuò)展，右心室明顯增大，而心影有縮小趨勢第二十九頁，共111頁。中—大型室缺診斷B-超： 二維超聲可見明顯的室間隔回聲失落，左房、室擴(kuò)大，左室流出道增寬，肺動脈增粗Doppler：室間隔水平左向右紅五彩鑲嵌色分流，肺動脈流速增快、壓力升高第三十頁，共111頁。肺動脈高壓分級根據(jù)壓力：輕度：25～45%體循環(huán)壓力中度：45～75%體循環(huán)壓力重度：＞75%體循環(huán)壓力根據(jù)肺血管阻力輕度：≤7wood/m2

中度：8～10wood/m2

重度：＞10wood/m2第三十一頁，共111頁。中—大型室缺手術(shù)選擇中等缺損而癥狀不明顯者，可等到2、3歲 以后考慮手術(shù)治療對于經(jīng)常發(fā)生上呼吸道感染，發(fā)育遲緩， 心臟明顯增大，肺高壓出現(xiàn)早的應(yīng)盡 早手術(shù)大室缺發(fā)現(xiàn)即手術(shù)，不受年齡限制第三十二頁，共111頁。中—大型室缺手術(shù)方法

中度低溫體外循環(huán)下直視修補(bǔ)

基本要求修補(bǔ)確實，防止出現(xiàn)殘余漏不能損傷房室傳導(dǎo)組織而造成傳導(dǎo)阻滯不損傷鄰近主動脈瓣、三尖瓣而造成關(guān)閉 不全第三十三頁，共111頁。中—大型室缺手術(shù)

補(bǔ)片修補(bǔ)缺損第三十四頁，共111頁。補(bǔ)片置入缺損第三十五頁，共111頁。動脈導(dǎo)管未閉

動脈導(dǎo)管是胎兒期連接肺動脈和主動脈的一條短的動脈管道。在出生后48小時內(nèi)由肌肉壁收縮封閉，形成動脈導(dǎo)管索—生理性閉合；解剖性閉合發(fā)生在出生后8周內(nèi)，少數(shù)遷延到半年左右。如持續(xù)不閉合，則構(gòu)成病態(tài)，稱為動脈導(dǎo)管未閉（癥）第三十六頁，共111頁。動脈導(dǎo)管未閉

動脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病總數(shù)的12～15％。女性約兩倍于男性 PDA在新生兒的發(fā)病率為萬分之8，尤其是早產(chǎn)的女嬰

第三十七頁，共111頁。動脈導(dǎo)管未閉臨床分型管型：最常見，＞80%

漏斗型：窗型：啞鈴型：動脈瘤型：第三十八頁，共111頁。動脈導(dǎo)管未閉癥狀分流小，無癥狀分流大，反復(fù)呼吸道感染，不愿進(jìn)食 ，生長發(fā)育差合并PH時，氣促、發(fā)紺；常有心力衰 竭表現(xiàn)嚴(yán)重時，出現(xiàn)差異性紫紺

第三十九頁，共111頁。動脈導(dǎo)管未閉體征發(fā)育正?；虿钚呐K搏動增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大胸左Ⅱ肋間可觸及收縮期震顫，聞及連續(xù) 性、機(jī)器樣雜音，傳導(dǎo)廣泛，P2被掩蓋常有脈壓增大、水沖脈、毛細(xì)血管搏動征

第四十頁，共111頁。動脈導(dǎo)管未閉診斷X-線： 小導(dǎo)管：正常中—大導(dǎo)管：肺充血，主動脈弓增大，左 房、左室增大，PH時，肺動 脈段明顯突出，右室肥厚第四十一頁，共111頁。動脈導(dǎo)管未閉診斷B-超：降主動脈與主肺動脈之間的異常管道。左室擴(kuò)大，主動脈根部增寬Doppler:

降主動脈與主肺動脈間異常管道全心動周期可探及紅五彩鑲嵌血流第四十二頁，共111頁。動脈導(dǎo)管未閉治療

介入治療：首選手術(shù)治療：導(dǎo)管＞2cm或合并其他心 內(nèi)畸形時則在體外循環(huán)下 手術(shù)第四十三頁，共111頁。動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)

結(jié)扎動脈導(dǎo)管第四十四頁，共111頁。房間隔缺損臨床分型原發(fā)孔型ASD：15～20%繼發(fā)孔ASD：62～80%

1、中央型：70～75%2、上腔靜脈型靜脈竇型缺損 5～15%3、下腔靜脈型卵圓窩的低位 缺損7～12%4、冠狀靜脈竇型較少

5、混合型7～8.5%6、單心房第四十五頁，共111頁。房間隔缺損診斷癥狀：多無癥狀，大房缺可出現(xiàn)活動后氣促、反復(fù)呼吸道感染等體征：胸左2、3肋間聞及2～3級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，P2

增強(qiáng)、固定分裂第四十六頁，共111頁。原發(fā)孔房缺

原發(fā)間隔發(fā)育不良或心內(nèi)膜墊發(fā)育異常，致原發(fā)間隔和心內(nèi)膜墊不能融合連接，第一房間孔不能閉合所形成，常伴二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣發(fā)育異常第四十七頁，共111頁。原發(fā)孔房缺診斷X-線： 肺血增多，肺動脈段突出，主動脈結(jié)小，右房、右室增大，左室增大第四十八頁，共111頁。原發(fā)孔房缺診斷B-超： 低位房間隔回聲失落，右室增大，右室流出道增寬，肺動脈增寬Doppler:

房水平收縮晚期至舒張早期紅五彩鑲嵌血流第四十九頁，共111頁。原發(fā)孔房缺治療

目前只能行外科手術(shù)矯治，應(yīng)用滌綸補(bǔ)片或自體心包片修補(bǔ)缺損，同時處理二尖瓣及三尖瓣，以確保遠(yuǎn)期手術(shù)效果第五十頁，共111頁。繼發(fā)孔房缺

發(fā)生率約占先心病的10～20%，系原發(fā)房間隔組織吸收過多或繼發(fā)房間隔發(fā)育不良，則上下兩邊緣不能接觸—第二房間孔不能閉合所致第五十一頁，共111頁。繼發(fā)孔房缺診斷X-線：肺血增多，肺動脈段突，主動脈結(jié)縮小或正常，右心房、右心室增大第五十二頁，共111頁。繼發(fā)孔房缺診斷B-超：房間隔處回聲減弱或脫失，右心系統(tǒng)擴(kuò)大，肺動脈增寬Doppler

房水平收縮晚期至舒張早期五彩鑲嵌血流第五十三頁，共111頁。繼發(fā)孔房缺治療心導(dǎo)管介入房缺封堵術(shù)經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)電視胸腔鏡下房缺修補(bǔ)術(shù)體外循環(huán)下直視修補(bǔ)第五十四頁，共111頁。經(jīng)胸非體外循環(huán)房缺封堵術(shù)全麻，氣管插管右側(cè)第四肋間腋前線作2~3cm切口在右心房壁作一荷包縫合在荷包內(nèi)穿刺置入推送導(dǎo)管裝入選擇相應(yīng)直徑的封堵器食道超聲引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)房缺送入左心房釋放封堵器推拉試驗，檢查移位、分流情況以及對瓣膜影響回撤推送導(dǎo)管結(jié)扎荷包縫線間斷縫合心包切口嚴(yán)密縫合胸壁表面切口第五十五頁，共111頁。經(jīng)胸非體外循環(huán)房缺封堵術(shù)右側(cè)第四肋間腋前線作2~3cm切口在右心房壁作一荷包縫合在荷包內(nèi)穿刺第五十六頁，共111頁。

置入推送導(dǎo)管，裝入選擇相應(yīng)直徑的封堵器食道超聲引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)房缺送入左心房第五十七頁，共111頁。

釋放封堵器推拉試驗，檢查移位、分流情況以及對瓣膜影響第五十八頁，共111頁?；爻吠扑蛯?dǎo)管結(jié)扎荷包縫線間斷縫合心包切口嚴(yán)密縫合胸壁表面切口第五十九頁，共111頁。體外循環(huán)下胸腔鏡房缺修補(bǔ)術(shù)第六十頁，共111頁。體外循環(huán)下胸腔鏡房缺修補(bǔ)術(shù)全套胸腔鏡設(shè)備及心內(nèi)特殊器械熟練的腔鏡操作技術(shù)成熟的心外科手術(shù)技巧處理外科疑難問題的能力第六十一頁，共111頁。體外循環(huán)下繼發(fā)孔房缺修補(bǔ)術(shù)第六十二頁，共111頁。肺動脈口狹窄

占先心病的10～20%，廣義是指室間隔完整，肺動脈瓣膜部、漏斗部或肺動脈主干及其分支狹窄；狹義是指肺動脈瓣膜部狹窄。男女性別比為3︰2第六十三頁，共111頁。臨床分級

程度右室收縮壓肺動脈收縮壓壓差Ⅰ7030<40Ⅱ70～1003040～70Ⅲ100～15015～3070～135Ⅳ>150<15>135第六十四頁，共111頁。

癥狀：

多無癥狀，嚴(yán)重者可活動后心悸、氣促和暈厥，或有輕度發(fā)紺，晚期出現(xiàn)右心衰竭體征：胸左Ⅱ肋間觸及收縮期震顫胸左Ⅱ肋間聞及粗糙響亮的Ⅳ級SM，P2減弱肺動脈口狹窄診斷第六十五頁，共111頁。肺動脈口狹窄診斷X-ray：心影不大或輕大，RV大，肺血正?；驕p少；第六十六頁，共111頁。肺動脈口狹窄診斷B-超：肺動脈瓣增厚，交界粘連，開放受限，呈圓拱型，主肺動脈狹窄后擴(kuò)張

Doppler：收縮期，PA內(nèi)可見蘭色五彩射流自PV射向PA遠(yuǎn)端，根據(jù)PV血流，估測PA-RV壓力階差第六十七頁，共111頁。內(nèi)科：

預(yù)防為主，控制心衰PBPV術(shù)：

Ｐ<20mmHg——隨診；Ｐ>20mmHg，單純PS，可PBPV；手術(shù)：

不典型或合并其他畸形：重度PS伴右心衰竭肺動脈口狹窄治療第六十八頁，共111頁。風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)心病曾是我國最常見的一種心臟病，現(xiàn) 已逐年減少，退居后心病的第二位主要侵犯二尖瓣，占95%～100%，其中 20%～30%合并有主動脈病變，約5% 合并有主動脈瓣加三尖瓣病變侵犯主動脈瓣48.5%，三尖瓣12.2%，肺動 脈瓣6.5%，聯(lián)合瓣膜病變＞50%第六十九頁，共111頁。二尖瓣狹窄病變：持續(xù)、漸進(jìn)性；早年緩慢、穩(wěn)定，晚年

進(jìn)行性加重出現(xiàn)癥狀：潛伏期20～40年

10年左右失去勞動力，生存率＜15%

出現(xiàn)嚴(yán)重肺動脈高壓，生存期＜3年死亡原因：心衰：60～70%

體循環(huán)栓塞：20～30%

肺循環(huán)栓塞：10%第七十頁，共111頁。二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)完全代償期：輕度狹窄瓣口面積：—2.0cm，可有體征而無癥狀左房功能不全期：中度狹窄瓣口面積：—1.5cm，早期可有夜間發(fā)作性呼吸困難，咳嗽、咳泡沫樣血痰右心功能不全期：重度狹窄瓣口面積<1.0cm繼發(fā)TR可出現(xiàn)右心衰竭?？妊谥囟萂S時常見。此期易發(fā)生左房游離血栓所致的末梢動脈血栓、栓塞征。第七十一頁，共111頁。二尖瓣狹窄診斷

典型雜音：心尖部可聞及舒張期低調(diào)、 隆隆樣、遞增型雜音，不傳導(dǎo)，常 伴舒張期震顫，心尖部第一心音亢 進(jìn)，肺動脈搏區(qū)第二音亢進(jìn)和分裂右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝腫大、 下肢浮腫第七十二頁，共111頁。二尖瓣狹窄診斷X-線：肺瘀血和間質(zhì)性水腫，上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)。心臟增大，左心房和右心房增大，左心耳常明顯增大主動脈弓縮小，左心室縮小，心尖位置上移，心左緣下段平直；二尖瓣瓣膜鈣化第七十三頁，共111頁。二尖瓣狹窄診斷B-超：二尖瓣葉回聲增強(qiáng)、開放受限，有時可見鈣化，瓣下可見腱索增粗、短縮及融合，交界粘連，瓣口面積減小，左心房、右心室擴(kuò)大，Doppler:

舒張期二尖瓣下呈紅五彩鑲嵌色高速血流第七十四頁，共111頁。二尖瓣狹窄治療

輕度狹窄：內(nèi)科藥物治療中度狹窄：內(nèi)科藥物、介入治療重度狹窄：瓣膜質(zhì)量好、無返流首選球囊擴(kuò)張術(shù)，否則行外科手術(shù)第七十五頁，共111頁。二尖瓣狹窄外科治療二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)：已淘汰二尖瓣成形術(shù)：技術(shù)要求高，慎重選擇二尖瓣置換術(shù)：成熟、安全性高生物瓣置換機(jī)械瓣置換第七十六頁，共111頁。二尖瓣置換術(shù)手術(shù)指征二尖瓣狹窄，瓣膜嚴(yán)重鈣化二尖瓣狹窄，瓣膜嚴(yán)重攣縮，瓣下病變 重，不能用成形方法修復(fù)者二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，不能用成形手 術(shù)解決者第七十七頁，共111頁。二尖瓣關(guān)閉不全病理生理：

收縮期左室血液返流入左房，引起左房容量及壓力負(fù)荷增大，左房擴(kuò)大，同時使左室容量和壓力負(fù)荷也增加，左室擴(kuò)大和肥厚，晚期對肺循環(huán)的血流動力學(xué)影響類同MS，也可產(chǎn)生右心衰竭第七十八頁，共111頁。二尖瓣關(guān)閉不全分級輕度關(guān)閉不全：返流量＜10ml，返流面積/左房面積＜20%

無明顯臨床癥狀中度關(guān)閉不全：返流量10～30ml，返流面積/左房面積21～40% 出現(xiàn)臨床癥狀重度關(guān)閉不全：返流量＞30ml，返流面積/左房面積＞40%

臨床癥狀明顯第七十九頁，共111頁。二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀：漸進(jìn)性呼吸困難，晚期發(fā)展至右心衰竭急性MR常致急性肺水腫，病情迅速惡化體征：心界擴(kuò)大、抬舉性心尖搏動心尖部聞及向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期雜音后期體征：肺動脈高壓征及右心衰竭第八十頁，共111頁。二尖瓣關(guān)閉不全診斷X-線：雙肺淤血，主動脈弓縮小，肺動脈段凸出，心臟呈普大型，左房顯著擴(kuò)大，左室增大第八十一頁，共111頁。二尖瓣關(guān)閉不全診斷診斷B-超：二尖瓣尖部增厚回聲增強(qiáng)、后葉僵硬且活動受限，左房左室大。二尖瓣短軸可見前后葉收縮期對合錯位或呈分層改變Doppler:

收縮期左房側(cè)探及源于二尖瓣口的藍(lán)五彩鑲嵌色血流第八十二頁，共111頁。二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)適應(yīng)癥年齡不太大或太小，一旦出現(xiàn)癥狀，心功能＞Ⅱ 級，均應(yīng)手術(shù)感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱活動控制未達(dá)六月者， 應(yīng)延期手術(shù)感染性心內(nèi)膜炎藥物無法控制，考慮手術(shù)第八十三頁，共111頁。二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)二尖瓣重建成形術(shù)包括瓣環(huán)縮窄成形、人造瓣環(huán)成形、瓣膜穿孔修補(bǔ)、瓣膜脫垂修復(fù)、腱索縮短成形、二尖瓣前瓣延伸、瓣葉切除及瓣環(huán)成形術(shù)等瓣膜置換術(shù)生物瓣、機(jī)械瓣置換手術(shù)死亡率5%以下。伴有嚴(yán)重左室功能不全、心功 能Ⅳ級者，死亡率可高達(dá)30%，MVR五年生存率 為80%左右第八十四頁，共111頁。主動脈瓣狹窄病理生理：

收縮期左室排血受限，左室瘀血，舒張末容積增加，代償性心收縮力和收縮壓增加，隨著狹窄的進(jìn)展，左室與主動脈間壓差加大，左室肥厚；另心肌耗氧量增多，冠脈血流量減少，然后引起心絞痛、心功能不全第八十五頁，共111頁。主動脈瓣狹窄診斷體征：

年輕人主要為心絞痛、暈厥，勞累時多發(fā)，晚期發(fā)生心力衰竭；老年進(jìn)行性AS多以心衰為主要表現(xiàn)

查體：

主動脈瓣區(qū)聞及收縮期噴射性雜音，常伴震顫、性質(zhì)粗糙且向頸部、胸骨左緣傳導(dǎo)，脈壓差減小第八十六頁，共111頁。主動脈瓣狹窄預(yù)后AS出現(xiàn)癥狀后平均生存年限

心絞痛：4年昏厥：2年左心衰竭：僅1年AVR的5年生存率可達(dá)85%。但年齡大，心功能差、主動脈瓣關(guān)閉不全合并冠心病，都會使手術(shù)死亡率上升第八十七頁，共111頁。主動脈瓣狹窄診斷正常主動脈瓣口面積：～3.5cm2輕度狹窄：＞2跨瓣壓差5～20mmHg中度狹窄：～2跨瓣壓差21～50mmHg重度狹窄：≤1.0cm2跨瓣壓差＞51mmHg第八十八頁，共111頁。主動脈瓣狹窄診斷X-線：心影增大，呈“主動脈”型，左室肥厚、增大，升主動脈中下段的狹窄后擴(kuò)張，重度狹窄可見主動脈瓣區(qū)鈣化第八十九頁，共111頁。主動脈瓣狹窄診斷B-超：瓣葉交界粘連，瓣葉增厚、鈣化，開放受限，瓣口面積減小，心室壁、室間隔增厚，室壁收縮運(yùn)動增強(qiáng)Doppler:

收縮期血流從左室進(jìn)入主動脈瓣口時，呈紅五彩鑲嵌色的高速血流第九十頁，共111頁。主動脈瓣狹窄手術(shù)選擇出現(xiàn)臨床癥狀：昏厥、心絞痛和左心衰竭者左室肥厚＞15mm出現(xiàn)血流動力學(xué)改變平均跨瓣壓差≥50mmHg

瓣口面積≤2，中度AS、需施行冠狀動脈旁路術(shù)、或主動脈手術(shù)或其他 瓣膜手術(shù)伴嚴(yán)重冠心病者，應(yīng)做AVR加冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)無臨床癥狀伴血流動力學(xué)改變且主動脈瓣鈣化嚴(yán)重或左室 肥厚逐漸加重、左室收縮功能下降者也應(yīng)手術(shù)第九十一頁，共111頁。主動脈瓣關(guān)閉不全病理生理：

左室容量負(fù)荷逐漸增大，心肌肥厚纖維化、繼發(fā)心肌病、心臟失代償后出現(xiàn)心力衰竭征—肺水腫、昏厥、心絞痛等。此后病情往往迅速惡化

第九十二頁，共111頁。主動脈瓣返流分級B-超標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)返流束寬度/左室流出道寬度輕度：＜30%

中度：30～60%

重度：＞60%

根據(jù)返流容積輕度：＜5ml

中度：5～10ml

重度：＞10ml

根據(jù)返流距離輕度：返流血流局限于主動脈瓣下方到二尖瓣前葉的中部中度：返流血流達(dá)二尖瓣前葉的尖部重度：返流血流達(dá)左心室乳頭肌水平極重度：返流血流達(dá)心尖及整個左心室第九十三頁，共111頁。主動脈瓣返流分級EBCT標(biāo)準(zhǔn)：左室搏出量—右室搏出量輕度：20～40ml

中度：40～60ml

重度：＞60ml升主動脈造影標(biāo)準(zhǔn)：

輕度：左室流出道少量造影劑中度：左室腔2/3充滿造影劑重度：整個左室充滿造影劑第九十四頁，共111頁。主動脈瓣關(guān)閉不全癥狀通常情況下，在較長時間內(nèi)無癥狀，即使明顯主動脈瓣關(guān)閉不全者到出現(xiàn)明顯的癥狀可長達(dá)10～15年心悸—最早的主訴，常感身體各部有強(qiáng)烈的動脈搏動感，尤以頭頸部為甚呼吸困難—勞力性呼吸困難最早出現(xiàn)胸痛—心絞痛比主動脈瓣狹窄少見。一旦發(fā)生心力衰竭，則進(jìn)展迅速第九十五頁，共111頁。主動脈瓣關(guān)閉不全體征心尖搏動向左下移位，范圍較廣，且可見有力的抬舉性搏動。心濁音界向左下擴(kuò)大主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期潑水音，向左下心尖部傳導(dǎo)，雜音最響處在胸骨左緣第三肋間，可伴震顫脈壓差明顯增大，出現(xiàn)周圍血管體征：水沖脈，毛細(xì)血管搏動征，股動脈槍擊音第九十六頁，共111頁。主動脈瓣關(guān)閉不全診斷X-線：心臟呈“主動脈型”中度以上的增大，左室增大以擴(kuò)張為主，主動脈升弓部普遍擴(kuò)張，左室及主動脈搏動增強(qiáng)以至呈陷落脈，為主動脈瓣關(guān)閉不全的基本征象第九十七頁，共111頁。主動脈瓣關(guān)閉不全診斷B-超：主動脈瓣葉增厚、鈣化，瓣葉關(guān)閉時出現(xiàn)縫隙，左房室增大，左室流出道增寬Doppler：舒張期左室流出道探及源于主動脈瓣口的紅五彩鑲嵌色的返流性血流第九十八頁，共111頁。主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)選擇有癥狀者：出現(xiàn)呼吸困難，勞力性疲倦、心絞痛、胸痛等是 絕對手術(shù)指征對于LVESD＞60mm，EF＜30%，ESVI＞90ml/m2的病人，必須慎 重決定無癥狀者，有如下指標(biāo)應(yīng)該予以手術(shù)：

、ESD＞55mm或EDD＞75mm

B-超示Ⅲ度以上返流或心胸比＞左室肥厚者

收縮壓≥140mmHg，舒張壓≤30～40mmHg心臟持續(xù)增大者無癥狀者：檢查并未達(dá)到上述指標(biāo)

LVESD50～54mm，應(yīng)每半年隨訪一次

LVESD45～49mm，則每年隨訪一次

LVESD＜45mm，則每兩年隨訪一次如果左室大小達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)左室功能不全者