38第三十八章-泌尿系統(tǒng)梗阻病人的護理

38第三十八章-泌尿系統(tǒng)梗阻病人的護理第一頁，共69頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：良性前列腺增生的臨床表現(xiàn)、處理原則和護理急性尿潴留病人的護理熟悉：泌尿系梗阻、良性前列腺增生的病因和病理生理特點急性尿潴留的病因和處理了解：腎積水的臨床表現(xiàn)、處理原則和護理第二頁，共69頁。主要內(nèi)容概述腎積水良性前列腺增生尿潴留第三頁，共69頁。

概述第四頁，共69頁。泌尿系統(tǒng)梗阻：泌尿系統(tǒng)起自腎小管，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱直至尿道，均為管道，是尿液排出的通路。發(fā)生自腎至尿道口任何部位的梗阻都將影響尿液的排出，此現(xiàn)象稱為泌尿系統(tǒng)梗阻，又稱尿路梗阻（obstructionofurinarytract)。定義第五頁，共69頁。病因上尿路梗阻梗阻發(fā)生在輸尿管膀胱開口下尿路梗阻梗阻發(fā)生在膀胱及其以下者注：主要為先天性疾?。ㄈ缁?、狹窄等）及后天性疾?。〒p傷、感染、結(jié)石、異物、結(jié)核、腫瘤等）。

第六頁，共69頁。下尿路梗阻膀胱及其以下

上尿路梗阻——輸尿管膀胱開口以上第七頁，共69頁。腎：最常見腎盂輸尿管連接處先天性病變狹窄，異位血管，纖維束

尿道：輸尿管：結(jié)石最常見

膀胱良性前列腺增生尿道狹窄病因與部位關(guān)系第八頁，共69頁。病理生理基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張積水代償期管壁肌增厚，增加收縮力失代償期管壁變薄、肌萎縮和張力減退第九頁，共69頁。梗阻最危險的是細(xì)菌直接進入血循環(huán)。

結(jié)局

腎盂擴張、實質(zhì)變簿、

腎小球濾過率↓、血流↓、

尿毒癥

第十頁，共69頁。第十一頁，共69頁。泌尿系統(tǒng)梗阻的常見病因

輸尿管反流第十二頁，共69頁。

腎積水

（hydronephrosis）

第十三頁，共69頁。定義

尿液從腎盂排出受阻，使腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴張、腎實質(zhì)萎縮，造成尿液積聚在腎內(nèi)稱為腎積水（hydronephrosis）成人腎積水超過1000ml、小兒超過24小時的正常尿量，稱為巨大腎積水

第十四頁，共69頁。臨床表現(xiàn)

腰部隱痛腹部包塊發(fā)作期癥狀：患側(cè)腰腹部劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，尿量減少，患側(cè)腰部可捫及腫塊腎膿腫、腎衰竭原發(fā)病癥狀

第十五頁，共69頁。腎積水的影像學(xué)改變第十六頁，共69頁。處理原則病因治療腎造瘺術(shù)置雙“J”管腎切除術(shù)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)

第十七頁，共69頁。輔助檢查實驗室檢查重點檢查患側(cè)腎功能影像學(xué)檢查B超檢查：明確判斷腎積水及其程度，是首選的檢查方法X線平片、造影CT、MRI檢查：能清楚地顯示腎積水程度和腎實質(zhì)萎縮情況第十八頁，共69頁。護理措施

感染的觀察與預(yù)防病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)腎積水并發(fā)感染的征象預(yù)防切口感染遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，囑病人多飲水做好各引流管護理第十九頁，共69頁。護理措施

腎衰竭的觀察和預(yù)防嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)腎衰竭的征象嚴(yán)格限制入水量，記錄24小時出入量及時處理腎衰竭予以低鹽、低蛋白質(zhì)、高熱量飲食

第二十頁，共69頁。泌尿外科醫(yī)師的工作良性前列腺增生第二十一頁，共69頁。良性前列腺增生

定義：是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、下尿路癥狀為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻。第二十二頁，共69頁。前列腺是男性特有的腺體，前列腺前方是恥骨，后方是直腸，上方是膀胱，下方是尿道，包繞著連接膀胱的近端尿道。第二十三頁，共69頁。前列腺分區(qū)移行帶：前列腺增生起始部位中央帶：射精管穿過外周帶：前列腺癌發(fā)生部位第二十四頁，共69頁。第二十五頁，共69頁。病因

目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。隨著年齡增長，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。第二十六頁，共69頁。年齡與發(fā)病的關(guān)系隨著年齡逐漸增大，前列腺也隨之增長男性在36歲以后可有不同程度的增生，多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀第二十七頁，共69頁。老年男性常見病發(fā)病率隨年齡遞增40歲以后開始加速增長50歲----------50%80歲----------80%-100%第二十八頁，共69頁。尿道面積縮小尿道長度增加尿道迂曲機械性梗阻前列腺尿道前列腺受體興奮前列腺包膜膀胱頸前列腺尿道張力增加BOO前列腺增生動力性梗阻病理生理第二十九頁，共69頁。病理生理BOO膀胱結(jié)構(gòu)和功能改變尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的癥狀和體征排尿等待尿線細(xì)、無力排尿費力尿終滴瀝急、慢性尿潴留充盈性尿失禁上尿路積水上尿路損害第三十頁，共69頁。病理生理

前列腺增生（增大腺體）→尿道梗阻(排尿困難)→逼尿肌代償性收縮→膀胱小梁、小室形成→逼尿肌增厚(代償性肥大)→尿頻、尿急和急性尿失禁。逼尿肌失代償→充盈性尿失禁膀胱擴張

膀胱內(nèi)高壓→膀胱輸尿管返流→腎積水、腎功能損害.第三十一頁，共69頁。第三十二頁，共69頁。增生發(fā)生在移行帶，把外周的前列腺壓迫成一外科假包膜，手術(shù)主要切除增生的移行帶第三十三頁，共69頁。臨床表現(xiàn)

尿頻剛?cè)ネ?，又要去。。。。。尿急等不了啦！夜尿增多哎，誰也睡不好:(還有。。。。*尿不盡感*排尿時間延長*尿后滴瀝不凈*尿失禁早期尿頻剛?cè)ネ?，又要去。。。。。尿急等不了啦！夜尿增多哎，誰也睡不好！

第三十四頁，共69頁。臨床表現(xiàn)進行性排尿困難最主要癥狀，起尿緩慢、排尿費力，射尿無力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。第三十五頁，共69頁。臨床表現(xiàn)尿潴留、尿失禁膀胱殘余尿量不斷增加，充盈性尿失禁、遺尿。受涼、飲酒、勞累等誘發(fā)腺體充血水腫發(fā)生急性尿潴留。第三十六頁，共69頁。其他癥狀

合并感染——膀胱刺激癥狀合并結(jié)石——癥狀明顯前列腺表面血管擴張、充血——無痛性血尿長期排尿困難——腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔第三十七頁，共69頁。進展過程第三十八頁，共69頁。輔助檢查

B超：可測量前列腺體積和膀胱殘余尿量尿流率檢查：可確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度，如最大尿流率＜15ml/s表示排尿不暢；如＜10ml/s則提示梗阻嚴(yán)重，常為手術(shù)指征之一血清前列腺特異抗原（PSA）：排除前列腺癌第三十九頁，共69頁。輔助檢查直腸指診直腸指檢是重要的檢查方法，每例前列腺增生病人均需作此項檢查。指檢時多數(shù)病人可觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)韌、有彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失第四十頁，共69頁。診斷診斷的線索病史50歲以上男性出現(xiàn)：夜尿增多或進行性排尿困難反復(fù)發(fā)作下尿路感染、膀胱結(jié)石或出現(xiàn)腎功能不全時均應(yīng)注意有無前列腺增生下列檢查可幫助診斷直腸指診尿流率檢查B超檢查PSA測定尿動力學(xué)檢查體積增大，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中央溝變淺或消失反映排尿功能的參數(shù)最大尿流率＜15ml最大尿流率＜10ml直接測定前列腺大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等；測定膀胱殘余尿排除合并前列腺癌評估逼尿肌功能等第四十一頁，共69頁。處理原則第四十二頁，共69頁。等待觀察：若病人無明顯癥狀或癥狀較輕，一般無需治療藥物治療：適用于有輕臨床癥狀、殘余尿<50ml的病人。常用藥物包括α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑和植物類藥等手術(shù)治療：前列腺增生梗阻嚴(yán)重、殘余尿量較多、癥狀明顯而藥物治療效果不好，身體狀況能耐受手術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療處理原則

第四十三頁，共69頁。非開放手術(shù)：經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（TURP）臨床常用。是國際上治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)第四十四頁，共69頁。第四十五頁，共69頁。

（1）經(jīng)腹部切口進入，直達前列腺部(2)摘除增生的前列腺開放手術(shù)：恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)

第四十六頁，共69頁。（一）術(shù)前評估健康史年齡、飲食和生活習(xí)慣，有無吸煙、飲酒；飲水習(xí)慣，是否有足夠的液體攝入，有無定時排尿的習(xí)慣既往有無發(fā)生尿潴留、尿失禁，有無并發(fā)腹股溝疝、內(nèi)痔或脫肛有無其他慢性病，如高血壓、糖尿病、腦血管疾病等護理評估

第四十七頁，共69頁。（一）術(shù)前評估身體狀況局部：排尿困難的程度、夜尿次數(shù)，有無血尿、膀胱刺激癥狀，有無腎積水及程度，腎功能受損程度全身：重要器官功能情況及營養(yǎng)狀況，手術(shù)的耐受性輔助檢查：B超、尿流率檢查結(jié)果護理評估

第四十八頁，共69頁。（一）術(shù)前評估心理-社會狀況病人是否因夜尿、排尿困難、尿潴留感到焦慮及生活不便病人與家屬是否了解該病的治療方法及自我護理方法護理評估

第四十九頁，共69頁。護理評估

（二）術(shù)后評估注意膀胱引流管是否通暢，膀胱沖洗液的顏色、血尿程度及持續(xù)時間切口愈合情況是否出現(xiàn)膀胱痙攣水電解質(zhì)平衡情況有無發(fā)生出血、尿失禁、TUR綜合癥第五十頁，共69頁。常見護理診斷/問題排尿障礙

與膀胱出口梗阻有關(guān)急性疼痛

與逼尿肌功能不穩(wěn)定、導(dǎo)尿管刺激、膀胱痙攣有關(guān)潛在并發(fā)癥TUR綜合癥、出血、尿失禁第五十一頁，共69頁。（一）非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理心理護理急性尿潴留的預(yù)防與護理預(yù)防：避免因受涼、過度勞累、飲酒、便秘護理：及時留置導(dǎo)尿管或可行恥骨上膀胱穿刺或造瘺術(shù)以引流尿液護理措施第五十二頁，共69頁。（一）非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理藥物治療的護理：注意藥效及副作用α受體阻滯劑：副作用主要有頭暈、直立性低血壓等。睡前服用，用藥后要臥床休息，防跌倒；定時測血壓5α還原酶抑制劑起效緩慢，需堅持長期服藥其他：安全護理，如夜尿次數(shù)較多者需防跌倒護理措施第五十三頁，共69頁。（二）手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助評估其對手術(shù)的耐受力慢性尿潴留者，應(yīng)先留置尿管引流尿液，改善腎功能尿路感染者，應(yīng)用抗生素控制炎癥術(shù)前指導(dǎo)護理措施第五十四頁，共69頁。（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理密切觀察的意識及生命體征變化術(shù)后6小時無惡心、嘔吐，可進流食膀胱沖洗的護理：注意沖洗速度，保持通暢，準(zhǔn)確記錄尿量、沖洗量和排出量膀胱痙攣的護理：安慰病人，采取鎮(zhèn)痛措施護理措施第五十五頁，共69頁。（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理TUR綜合癥：因術(shù)中大量沖洗液被吸收而出現(xiàn)的稀釋性低鈉血癥表現(xiàn)：煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、心力衰竭等護理措施第五十六頁，共69頁。護理措施（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理尿失禁：術(shù)前、后指導(dǎo)病人作肛提肌訓(xùn)練與膀胱訓(xùn)練是防治術(shù)后尿失禁的有效方法第五十七頁，共69頁。護理措施（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理出血：術(shù)后逐漸離床活動；保持排便通暢，預(yù)防大便干結(jié)；術(shù)后早期禁止灌腸或肛管排氣第五十八頁，共69頁。護理措施（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理引流管護理氣囊導(dǎo)尿管：妥善固定-紗布條纏繞尿管+牽拉固定；保持尿管引流通暢；保持會陰部清潔水囊壓迫前列腺窩與膀胱頸，起到止血作用第五十九頁，共69頁。

氣囊導(dǎo)尿管牽拉固定：壓迫止血第六十頁，共69頁。（二）手術(shù)治療的護理術(shù)后護理引流管護理各導(dǎo)管的拔管時間TURP：術(shù)后5～7日拔除尿管恥骨后引流管：術(shù)后3～4日恥骨上前列腺切除：術(shù)后7～10日拔除尿管膀胱造瘺管：10～14日后護理措施第六十一頁，共69頁。護理措施（三）健康教育康復(fù)指導(dǎo)肛提肌訓(xùn)練：若有溢尿現(xiàn)象，指導(dǎo)病人繼續(xù)作肛提肌訓(xùn)練，以盡快恢復(fù)尿道括約肌功能自我觀察：術(shù)后若尿線逐漸變細(xì)，甚至出現(xiàn)排尿困難者，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查和處理。附睪炎常在術(shù)后1～4周發(fā)生，故出院后若出現(xiàn)陰囊腫大、疼痛、發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時去醫(yī)院就診定期復(fù)查：尿流動力學(xué)、前列腺B超檢查、尿流率及殘余尿量第六十二頁，共69頁。護理措施（三）健康教育性生活指導(dǎo)前列腺經(jīng)尿道切除術(shù)后1個月、經(jīng)膀胱切除術(shù)后2個月可恢復(fù)性生活第六十三頁，共69頁。護理措施（三）健康教育生活指導(dǎo)術(shù)后1～2個月內(nèi)避免久坐、提重物，避免劇烈活動，如跑步、騎自行車、性生活等第六十四頁，共69頁。尿潴留

（retentionofurine）

第六十五頁，共69頁。病因和