外科學教學課件：手外傷及斷指再植

手外傷及斷指再植手——人類進化的產物嚴重的手外傷1.手部應用解剖2.損傷原因5.治療方法4.檢查與診斷3.現場急救第一節(jié)手外傷

皮膚肌肉肌腱神經血管骨關節(jié)韌帶

第一節(jié)手外傷1.手部應用解剖皮膚掌側厚：纖維小梁與掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相連，移動性小感覺靈敏：感覺神經末梢豐富皮紋明顯：切口重要標記背側?。阂苿有源?.手部應用解剖第一節(jié)手外傷手部肌腱1.手部應用解剖手外在肌功能：屈伸手指和手腕包括拇長屈肌、指淺屈肌、指深屈肌，拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌、示指固有伸肌、指總伸肌、小指伸肌。手內在肌功能：協(xié)助手外在肌完成手部精細動作包括魚際肌（拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌、拇收?。⑿◆~際?。ㄐ≈刚辜　⑿≈付糖?、小指對掌肌）、蚓狀肌、骨間掌側肌、骨間背側肌。第一節(jié)手外傷屈肌腱指深屈肌腱指淺屈肌腱拇長屈肌腱1.手部應用解剖第一節(jié)手外傷拇長展肌拇短伸肌拇長伸肌示指固有伸肌指總伸肌小指固有伸肌

1.手部應用解剖伸肌腱第一節(jié)手外傷1.手部應用解剖拇短屈肌拇短展肌小指短屈肌小指展肌第一節(jié)手外傷1.手部應用解剖拇指對掌肌小指對掌肌第一節(jié)手外傷1.手部應用解剖拇收肌第一節(jié)手外傷1.手部應用解剖蚓狀肌第一節(jié)手外傷1.手部應用解剖骨間掌側肌第一節(jié)手外傷骨間背側肌尺神經正中神經指總神經指神經1.手部應用解剖神經第一節(jié)手外傷正中神經：手掌橈側三個半手指尺神經：手掌尺側一個半手指橈神經（淺支）：手背橈側二個半手指，虎口正中橈尺尺1.手部應用解剖神經——感覺第一節(jié)手外傷正中神經

拇短展肌、拇對掌肌、拇短屈肌淺頭、第1、2蚓狀肌尺神經

小魚際肌、骨間肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭

1.手部應用解剖神經——運動第一節(jié)手外傷指骨：14塊掌骨：5塊腕骨：8塊1.手部應用解剖骨骼第一節(jié)手外傷尺動脈橈動脈掌深弓掌淺弓指總動脈指動脈1.手部應用解剖血管第一節(jié)手外傷手的功能位

準備體位，手發(fā)揮最大功能的位置，握球狀

腕關節(jié)背伸20-250、輕度尺偏拇指對掌位、掌指及指間關節(jié)微屈

2-4指掌指關節(jié)、近側指間關節(jié)半屈位2-4指遠側指間關節(jié)輕微屈曲手的姿勢及功能1.手部應用解剖第一節(jié)手外傷手的休息位

靜止狀態(tài)肌力平衡的體位

腕關節(jié)背伸10-150、輕度尺偏拇指輕度外展，指腹正對示指遠指間關節(jié)橈側掌指、指間關節(jié)半屈位手指指尖指向腕舟骨結節(jié)1.手部應用解剖第一節(jié)手外傷2.損傷原因

Example01

Example02

Example03

Example04損傷原因銳器傷鈍器傷擠壓傷火器傷第一節(jié)手外傷

止血指壓止血加壓包扎止血帶創(chuàng)口包扎局部固定迅速轉運3.現場急救第一節(jié)手外傷創(chuàng)口部位與性質皮膚缺損的估計活力的判斷手部皮膚4.檢查與診斷第一節(jié)手外傷

顏色和溫度毛細血管回流皮緣出血情況皮瓣形狀大小皮瓣長寬比例皮瓣的方向4.檢查與診斷第一節(jié)手外傷皮膚活力判斷屈指淺肌腱手部肌腱4.檢查與診斷第一節(jié)手外傷屈指深肌腱拇長伸肌腱示指伸肌腱

正中神經尺神經橈神經手部神經損傷4.檢查與診斷第一節(jié)手外傷正中神經損傷魚際肌萎縮、對掌障礙橈側3個半指掌面感覺障礙猿手4.檢查與診斷第一節(jié)手外傷手部神經損傷尺神經損傷

爪形畸形、小魚際萎縮、骨間肌麻痹尺側1個半指感覺障礙夾紙試驗陽性爪形畸形4.檢查與診斷第一節(jié)手外傷橈側3（2）個半指背側感覺障礙垂腕、指畸形，伸拇指喪失是高位橈神經損傷的表現，不是手部橈神經損傷的表現

。

橈神經損傷橈神經皮膚支配區(qū)4.檢查與診斷第一節(jié)手外傷

手指顏色（C）手部溫度（T）毛細血管回流（C）血管搏動（P）

Allen試驗（A）超聲多普勒手部血管損傷4.檢查與診斷第一節(jié)手外傷

畸形反?；顒庸遣烈襞c骨擦感影像學檢查手部骨關節(jié)損傷4.檢查與診斷第一節(jié)手外傷目的

使開放污染的傷口轉變?yōu)榻咏鼰o菌的手術切口，為修復深層組織和閉合傷口創(chuàng)造條件要點

清除傷口的異物和失活組織由淺入深，由周圍到中心依次刷洗、沖洗、浸泡、清創(chuàng)注意抗菌藥物代替不了徹底清創(chuàng)清創(chuàng)5.治療方法第一節(jié)手外傷清創(chuàng)應盡可能在6～8小時之內清創(chuàng)應強調無創(chuàng)、徹底對于重要的組織清創(chuàng)應姑息游離大骨片應盡可能保留創(chuàng)面應盡可能一期閉合手部組織清創(chuàng)應以毫米計算清創(chuàng)原則5.治療方法第一節(jié)手外傷

一期修復盡可能一期修復

二期修復污染重或時間超過12小時

處理順序骨關節(jié)處理：克氏針、鋼板、螺釘神經、肌腱修復血管修復深部組織損傷的處理5.治療方法第一節(jié)手外傷

早期復位、固定閉合創(chuàng)口防止感染早期功能鍛煉目的是恢復手的運動功能手部骨折與脫位5.治療方法第一節(jié)手外傷常用手部骨折固定方式：

克氏針

微型鋼板螺釘

微型外固定支架

空心螺釘

等等。手部骨折與脫位5.治療方法第一節(jié)手外傷

屈指肌腱屈指深、淺肌腱均應修復修復時機：開放性損傷，應一期修復，如不能一期修復，一個月內二期修復良好的骨支架早期功能鍛煉肌腱損傷5.治療方法第一節(jié)手外傷肌腱縫合方法改良Kessler縫合法改良Bunnell縫合法5.治療方法第一節(jié)手外傷

伸指肌腱

一般使用“8”字縫合清創(chuàng)尋找遠近端正常的解剖關系精確吻合5.治療方法第一節(jié)手外傷肌腱損傷術后處理

固定時間早期保護性功能鍛煉彈性支具的應用5.治療方法第一節(jié)手外傷最好一期修復修復越早，恢復越好二期修復神經損傷5.治療方法第一節(jié)手外傷神經修復方法神經損傷神經外膜吻合術神經束膜吻合術5.治療方法第一節(jié)手外傷病例討論患者王XX，男，24歲，左手玻璃劃傷1小時入院，查體：左手示指伸直位，左示指掌側指根橫行傷口，整齊，長約3cm。1.檢查？2.診斷？3.處理？原因與分類2急救要點3手術適應證4第二節(jié)斷肢（指）再植發(fā)展歷程1手術原則與技術要點5術后處理6世界首例十指完全離斷再植成活——第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨科第二節(jié)斷肢（指）再植我國是10指離斷再植成活例數最多的國家60年代首例斷肢和斷指再植成功80年代首例十指離斷再植成活90年代提出功能康復鏈21世紀初成活=功能＋外觀1.歷史進程第二節(jié)斷肢（指）再植離斷程度不完全部分肌腱相連相連皮膚<1/8必須行血管吻合完全無任何組織相連或少許組織相連清創(chuàng)時必需切除2.傷情分類第二節(jié)斷肢（指）再植利器所致：斷面整齊、污染輕，血管、神經、肌腱保留完整，再植成活率高切割傷碾壓傷撕裂傷重壓所致：斷面較整齊、污染中度，血管、神經、肌腱部分缺失，短縮修復滾動機器所致：組織損毀嚴重，血管、神經、肌腱撕脫，需移植修復2.傷情分類第二節(jié)斷肢（指）再植要求分秒必爭，現場搶救休克或危機生命的損傷如果肢（指）體仍在機器中，立即停機取肢（指）迅速處理肢（指）體活動性出血妥善制動不全離斷的肢（指）體將完全離斷的肢（指）體干燥冷藏3.急救與保存第二節(jié)斷肢（指）再植斷肢干燥冷藏四部法切勿讓斷肢接觸液體切勿讓斷肢接觸冰塊3.急救與保存第二節(jié)斷肢（指）再植對多部位斷肢（指）體分別標記入院后將斷肢（指）用無菌干紗布包好置4℃冰箱保存3.急救與保存第二節(jié)斷肢（指）再植全身情況允許肢體條件完整再植時限不長主觀因素愿意年齡等4.適應證與禁忌適應證第二節(jié)斷肢（指）再植全身慢性病不能耐受手術肢體條件損傷重再植時限過長液體長時間浸泡患者精神不正常4.適應證與禁忌禁忌第二節(jié)斷肢（指）再植術前準備1清創(chuàng)2骨骼固定3肌肉和肌腱修復4神經的修復6血管的修復5創(chuàng)面的覆蓋75.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植了解受傷經過，簡要全身及局部檢查建立靜脈通道，止血、抗休克，留置導尿常規(guī)血常規(guī)、凝血、心電圖和X線檢查，必要時備血術前常規(guī)用抗生素，備齊術中擴血管藥迅速組成手術小組，制定手術方案準備手術顯微鏡和手術器械，正確選擇麻醉向家屬交代病情和治療方案，通知手術室術前準備5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植無菌肥皂水刷洗2-3遍，清除異物。注意避免刷子直接刷洗創(chuàng)面雙氧水、生理鹽水反復沖洗，無菌紗布拭干常規(guī)消毒，鋪無菌手術巾良好的麻醉和充氣止血帶下進行清創(chuàng)刷洗泡洗消毒清創(chuàng)5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植卷地毯式的清創(chuàng)5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植骨支架重建是再植基礎，適當短縮骨骼可降低軟組織、血管和神經張力指骨短縮指骨可以短縮2-5mm小兒斷指短縮少關節(jié)附近斷指，短縮遠離關節(jié)指骨關節(jié)破壞，需關節(jié)融合掌指關節(jié)盡量不要融合骨骼固定要求操作簡便、確實可靠骨折固定5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植

固定方法

交叉克氏針微型鋼板5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植肌腱修復用無創(chuàng)傷尼龍單線縫合，避免損傷血液循環(huán)，縫合后保持適當的張力，光滑平整先伸肌腱，后屈肌腱；伸肌腱用間斷8字或褥式縫合；屈肌腱用Kessler縫合.肌腱修復5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植血管吻合前的準備1血管吻合基本技術2常用血管吻合方法3常見情況處理4血管修復5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植血管吻合前的準備防止血管痙攣：補充血容量，控制室溫22～25°良好的血管顯露徹底的血管清創(chuàng)修復好血管深部的組織床5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植血管顯微吻合基本技術血管吻合順序:先指背靜脈，后指固有動脈動靜脈比例：1：2；盡可能多吻合血管張力適中，血管缺損，行小靜脈移植修復血管對位準確，避免扭曲或受壓無創(chuàng)操作技術5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植

（1）血管顯微吻合常用方法5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植（2）第二節(jié)斷肢（指）再植（3）第二節(jié)斷肢（指）再植（4）第二節(jié)斷肢（指）再植（5）第二節(jié)斷肢（指）再植（6）第二節(jié)斷肢（指）再植（7）第二節(jié)斷肢（指）再植（8）第二節(jié)斷肢（指）再植（9）第二節(jié)斷肢（指）再植（10）第二節(jié)斷肢（指）再植（11）第二節(jié)斷肢（指）再植（12）第二節(jié)斷肢（指）再植12639①②③④⑤⑥⑦⑧第二節(jié)斷肢（指）再植血管吻合后常見情況處理吻合口漏血針距不均勻或針距過大血管錯接縫穿對側血管壁拆除重縫血管痙攣罌粟堿、溫鹽水濕敷血管栓塞及時探查，切除重新吻合5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植良好的神經修復是斷肢指再植感覺和運動功能恢復的基礎，神經力爭一期修復如有條件，盡可能修復2條指神經次要功能神經修復重要功能神經神經外膜縫合法反向進針法9-0無創(chuàng)傷絲線吻合4-6針指神經修復5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植皮膚縫合及包扎皮膚做環(huán)形疏松縫合，進針勿過深，以免損傷血管手包扎于功能位敷料包扎勿過緊或過松禁止環(huán)形包扎或并指包扎患指端外露，以觀察血運5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植按功能順序：先再植拇，示，中指，然后環(huán)小指。如重要指不能再植，將次要手指移位再植與重要功能指。多指斷指再植的順序5.手術原則第二節(jié)斷肢（指）再植一般處理1術后治療2全身觀察3局部觀察4康復治療56.術后處理第二節(jié)斷肢（指）再植病房要求舒適、安靜、室溫、烤燈體位放置絕對臥床7天，略高于心臟平面利于回流禁煙預防性應用破傷風心理治療一般處理6.術后處理第二節(jié)斷肢（指）再植三抗治療抗凝、解痙、抗感染對癥治療補充電解質，維持酸堿平衡，及時使用鎮(zhèn)痛藥輔助治療補充能量和電介質，進食易于消化的食物有條件可以使用高壓氧術后治療6.術后處理第二節(jié)斷肢（指）再植血容量不足導致血管痙攣、吻合口栓塞，再植失敗急性腎功能衰竭術后腎毒素吸收和腎臟缺血是導致患者死亡的主要原因。預防措施是及早補充血容量，徹底清創(chuàng)，嚴格掌握再植適應癥毒血癥