顱腦損傷課件

顱腦損傷

青海大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1精選ppt

概述顱腦損傷又稱為腦外傷，是指頭顱和腦受到外來暴力撞擊所遭受的外傷，除顱骨和腦組織直接受到損傷外，還常常并發(fā)顱內(nèi)血腫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等繼發(fā)性損傷。顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。2精選ppt常見病因最常見的原因是車禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷、打擊傷、擠壓傷。好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。3精選ppt發(fā)病機制顱腦損傷是外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變。損傷類型則取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴重程度。4精選ppt

臨床分型

按損傷方式：開放性顱腦損傷

閉合性顱腦損傷開放性顱腦損傷:直接或間接的暴力作用于頭部而引起頭皮、顱骨、硬腦膜破裂、腦組織與外界相通，外傷未引起腦組織與外界相通的稱為閉合性顱腦損傷。臨床上大多數(shù)顱腦損傷為閉合性損傷，5精選ppt

臨床分型

按損傷部位

局部顱腦損傷彌漫性顱腦損傷局部顱腦損傷:暴力損傷是以著力點的損傷或灰質(zhì)的挫傷為特征，引起腦實質(zhì)及表面出血。彌漫性顱腦損傷:除了局部損傷外，對腦的旋轉(zhuǎn)與震蕩力可導(dǎo)致彌漫性損傷，結(jié)果是嚴重的廣泛的白質(zhì)退行性變化。6精選ppt

臨床分型按損傷性質(zhì)：原發(fā)性顱腦損傷繼發(fā)性顱腦損傷

原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細胞功能障礙甚至細胞的死亡。繼發(fā)性腦損傷包括腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓升高等，這些病理生理學(xué)變化是由原發(fā)性損傷所導(dǎo)致的，反過來又可以加重原發(fā)性腦損傷的病理改變。7精選ppt

腦震蕩原發(fā)性腦損傷腦挫裂傷彌漫性軸索損傷

原發(fā)性腦干損傷腦水腫繼發(fā)性腦損傷

顱內(nèi)血腫8精選ppt

腦震蕩臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。

意識障礙與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。9精選ppt

臨床表現(xiàn)：（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。一般以>30分鐘為限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、失語等。（3）頭痛、惡心、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)或植物神經(jīng)功能紊亂，要注意排除血腫。（4）生命體征：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及錐體束征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。（5）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

腦挫裂傷

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彌漫性軸索損傷臨床表現(xiàn)：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。累及腦干，出現(xiàn)瞳孔改變。輔助檢查CT：皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)、三腦室周圍多個點狀或片狀出血。

MRI:檢出率較高。慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。11精選ppt彌漫性軸索損傷12精選ppt（1）意識障礙：立即出現(xiàn)，持續(xù)昏迷，長期不醒，植物狀態(tài)，持續(xù)3個月不醒。（2）瞳孔和眼球運動變化：中腦損傷：兩瞳孔不等，傷側(cè)大。橋腦損傷：兩瞳孔極度縮小，同時伴有眼球運動異常，分離斜視。（3）交叉癱：腦干一側(cè)性損傷表現(xiàn)。中腦：同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體麻痹。橋腦：面神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體麻痹。5）生命體征紊亂：腦干呼吸中樞，血管中樞。a呼吸節(jié)律紊亂。b體溫：①高熱。②低體溫。原發(fā)性腦干損傷13精選ppt腦水腫

臨床表現(xiàn)：腦損害癥狀：多發(fā)生在局部腦挫裂傷灶的周圍。常見的癥狀為癲癇與癱瘓癥狀加重，或因水腫范圍擴大，波及語言運動中樞引起運動性失語。腦損傷后，如癥狀逐漸惡化，應(yīng)多考慮腦水腫所致。彌漫性腦水腫，可因局限性腦水腫未能控制，繼續(xù)擴展為全腦性，或一開始即為彌漫性腦水腫。顱內(nèi)壓增高癥狀：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加重，躁動不安，嗜睡甚至昏迷。眼底檢查可見視乳頭水腫。早期出現(xiàn)生命體征變化，脈搏與呼吸減慢，血壓升高的代償癥狀，如腦水腫與顱內(nèi)壓高繼續(xù)惡化則可導(dǎo)致發(fā)腦水腫生腦疝。其他癥狀：腦水腫影響額葉、顳葉、丘腦前部可以引起精神障礙，嚴重者神志不清、昏迷。顱內(nèi)壓增高也可引起精神癥狀。有時體溫中度增高，腦水腫累及丘腦下部，可引起丘腦下部損害癥狀。14精選ppt

顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見最嚴重的繼發(fā)病變，占閉合性的10%和重型的40%~50%。按血腫的來源和部位分：1.硬腦膜外血腫;意識障礙：昏迷-清醒-再昏迷;顱內(nèi)壓ICP升高;動眼N損傷引起患側(cè)瞳孔散大；錐體束征：病變對側(cè)傷后一段時間出現(xiàn)或呈進行性加重的肢體活動障礙。CT檢查，可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓形高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況2、硬腦膜下血腫;意識障礙：進行性加重；ICP增高；瞳孔改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征；CT：腦表面出現(xiàn)半月性、新月性的高密度影3、腦內(nèi)血腫：主要由腦挫裂傷導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)同硬膜下血腫15精選ppt硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫16精選ppt

臨床表現(xiàn)

意識障礙頭痛、嘔吐生命體征改變眼部征象神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征顱腦損傷臨床表現(xiàn)17精選ppt

（一）意識障礙

由于受傷的嚴重程度不同，可有多種表現(xiàn)。由輕至重可分為：（1）嗜睡：能喚醒，可勉強配合檢查及回答問題，反應(yīng)遲鈍，停止刺激后入睡；（2）朦朧：給予較強的痛刺激或語言刺激方可喚醒，只能作一些簡單、模糊或條理不正確的回答；（3）淺昏迷：意識遲鈍，無語言反應(yīng)，對強痛刺激有逃避動作，深淺生理反存在；（4）昏迷：意識喪失，對強痛刺激反應(yīng)也遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜反射和吞咽反射可存在，常有小便失禁；（5）深昏迷：對外界一切刺激無反應(yīng)，各種反射消失，瞳孔光反應(yīng)消失，肌張力消失或極度增強。18精選ppt（二）頭痛、嘔吐受傷局部可有疼痛。但頭部多呈持續(xù)脹痛，常伴有惡心和噴射狀嘔吐。（三）生命體征改變

體溫、呼吸、脈搏、血壓可以反應(yīng)顱腦損傷的程度。生命體征正常或輕微變化多表示傷情較輕，病情平穩(wěn)；生命體征變化較大多提示病情危重，急需處理，如血壓升高、脈壓差加大，心率緩慢或異常加快，呼吸深慢和節(jié)律不規(guī)整等。19精選ppt（四）眼部征象由于顱腦損傷病人多有昏迷，觀察瞳孔、眼球運動及眼底改變可較客觀地了解病情。瞳孔：正常人直徑為3-4mm，小兒略大，雙側(cè)等大同圓，腦疝時,早期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。晚期：瞳孔散大，光反射消失。一側(cè)瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。正常眼球位置對稱，各方向運動靈活，如有同向凝視或固定，或視軸散開等提示顱內(nèi)受損。眼底檢查如發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、出血等提示顱內(nèi)高壓或眼球內(nèi)受傷。20精選ppt（五）神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征

顱腦受傷后可以出現(xiàn)一種或多種癥狀：1.隨意運動、言語、精神活動的異常；2.失語、書寫不能；記憶力、計算能力差；3.軀體麻木、肢體單癱或偏癱、肌張力失調(diào)；4.尿崩、高熱、消化道出血；5.全身強直；6.共濟運動失調(diào)；7.吞咽不能、聲音嘶啞，口角歪斜等。21精選ppt輔助檢查CT檢查：CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。MRI檢查可顯示大腦半球、腦干及小腦等部位的損傷。22精選ppt

顱腦損傷診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。(3)病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。(4)有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。23精選ppt

顱腦損傷與腦卒中的不同之處

腦卒中顱腦損傷發(fā)病原因腦出血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷前提條件高血壓、動脈硬化、腦血管畸形、心臟?。∽冃再|(zhì)有較局限的好發(fā)部位；局部腦血供障礙和腦組織收壓多為彌漫性、多灶性損害；原發(fā)的和繼發(fā)的合并癥發(fā)生率非常高癥狀常有典型偏癱障礙多種多樣，常有精神、情感異常和認知及行為障礙康復(fù)治療以運動療法為主的綜合康復(fù)治療以認知功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療24精選ppt

顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察動態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預(yù)后的先決條件。1.意識意識障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要指標。2.瞳孔一側(cè)瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。

3.神經(jīng)系統(tǒng)體征進行性偏癱→腦疝---血腫。4.生命體征紊亂。a呼吸節(jié)律紊亂.b體溫：①高熱。②低體溫。5.其它劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。25精選ppt

（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查:有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無需手術(shù)，顱壓持續(xù)升高，提示血腫，考慮手術(shù)。顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后差。3.體感誘發(fā)電位給皮膚或末梢神經(jīng)以刺激，神經(jīng)沖動沿傳入神經(jīng)經(jīng)脊髓、丘腦傳入大腦皮層中央后回感覺區(qū)，在刺激的對側(cè)頭皮相應(yīng)部位記錄到的電活動

異常誘發(fā)電位越少，在3個月內(nèi)越能取得較好的恢復(fù)效果。若腦干誘發(fā)電位明顯異常，經(jīng)過康復(fù)干預(yù)，最大恢復(fù)時間可延長到12個月。26精選ppt（三）腦損傷的分級（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜30分鐘；神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。

GCS13—15分。（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度的生命體征改變；GCS8—12分。（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞12小時，有明顯的陽性體征；有明顯生命體征變化。

GCS3—7分。27精選ppt（四）急診室處理要求

1.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。2.中型（Ⅱ級）住院治療，動態(tài)監(jiān)測做好隨時手術(shù)準備。3.重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。28精選ppt昏迷病人的處理七點注意事項(1)保持呼吸道通暢：吸凈痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。(2)保證充足通氣：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。(3)維持循環(huán)穩(wěn)定：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時檢查其它部位，及時糾正。29精選ppt(4)迅速作出診斷：根據(jù)受傷機制、著力點、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。(5)需要時進行外科干預(yù)：有血腫及時清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時迅速干預(yù)，腦積水及時引流。(6)保持水電平衡：強調(diào)需要多少補充多少。(7)醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查：客觀的記錄和其它檢查。30精選ppt（五）昏迷病人護理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。防止誤吸和窒息。2.頭位與體位：頭高15°，減輕腦水腫。定時翻身。3.營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。4.尿潴留保留導(dǎo)尿。5.促蘇醒治療。胞二磷膽堿，神經(jīng)營養(yǎng)藥。31精選ppt（六）腦水腫治療脫水：脫水治療中甘露醇與速尿同用效果較好，但必須保持血容量正常，過多應(yīng)用甘露醇易致急性腎功能不全。2.激素治療：采用30ml/kg甲基潑尼松龍的沖擊治療方案，無論在動物實驗還是臨床研究中，均被證實對神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯效果。對原發(fā)性腦干損傷早期應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍確有腦保護作用，可有效降低病死率和致殘率。32精選ppt（七）手術(shù)治療

顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：（1）意識障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進行性升高；（3）幕上血腫＞30ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。33精選ppt手術(shù)方式

1.開顱血腫清除術(shù)。2.去骨瓣減壓術(shù)。3.鉆孔探查術(shù)。4.腦室外引流術(shù)。5.鉆孔引流術(shù)。34精選ppt（八）對癥治療與并發(fā)癥處理1.發(fā)熱：腦干，下丘腦，感染。2.躁動：確定病因后才能處理。3.外傷性癲癇：1-2年抗癲癇治療4.消化道出血：（1）抗酸劑（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃5.尿崩：藥物治療。6.肺水腫：1）頭胸稍高。2）氣管切開3）脫水4）呼吸機輔助35精選ppt

康復(fù)評定36精選ppt康復(fù)評定的意義了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方判斷康復(fù)治療的療效早期評定，正確評價，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u價工具康復(fù)評定內(nèi)容

意識障礙、運動-感覺功能障礙、言語-交流功能障礙、認知-知覺功能障礙、日常生活活動障礙、社會心理等37精選ppt（一）嚴重程度的評定

根據(jù)昏迷時間長短，將顱腦損傷分為四型：輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上特重型：總分3-5分GCS能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且對預(yù)后也有估測意義。38精選ppt

昏迷評分（GCS）

根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng) 正常睜眼4正確回答5按吩咐動作6 呼喚睜眼3錯誤回答4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮4 不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲3 不能言語1肢體過伸2 無反應(yīng)1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分。39精選ppt（二）運動功能障礙評定

評定內(nèi)容：肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等評定方法：

1.手法肌力測定（MMT）

2.Ashworth肌張力（痙攣）分級

3.指鼻試驗和跟-膝-脛試驗

4.平衡能力評定

5.臨床步態(tài)分析40精選ppt1.手法肌力測定（MMT）徒手肌力檢查是檢查者用自己的雙手，憑借自身的技能和判斷力，根據(jù)現(xiàn)行的標準或普遍認可的標準，通過觀察肢體主動運動的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉和肌群的肌力是否正常及其等級的一種檢查方法。徒手肌力檢查（MMT）是根據(jù)受檢者肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢位置，囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下作一定的動作，并使動作達到最大的活動范圍。41精選ppt★★★徒手肌力檢查分級法級別標準相當(dāng)于正常肌力的％0

無可測知的肌肉收縮01

有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動102在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運動253能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力504能抗重力、抗一定阻力運動755能抗重力、抗充分阻力運動100手法肌力測定（MMT）42精選ppt2.改良的Ashworth法級別評定標準0級無肌張力增加1級肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在ROM之末出現(xiàn)最小的阻力或突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在ROM后1/2出現(xiàn)突然卡住，在ROM后1/2均有最小阻力2級肌張力較明顯增加：在ROM前1/2出現(xiàn)阻力，但受累部分能較容易被移動3級肌張力嚴重增加：被動運動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動43精選ppt

3.指鼻試驗和跟-膝-脛試驗指鼻試驗：囑病人將前臂外旋、伸直，以示指觸自己的鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼，反復(fù)上述運動，稱指鼻試驗。

指鼻試驗臨床意義：異常結(jié)果指鼻動作笨拙、不準確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)提示小腦半球的病變以病側(cè)上肢的共濟失調(diào)為明顯，睜眼和閉眼時變化不大，稱為小腦性共濟失調(diào)。睜眼時僅見輕微障礙，閉目時由于失去了視覺的補償，與睜眼時有很大差別，甚至找不到自己的鼻尖提示是感覺性共濟失調(diào)。跟-膝-脛試驗：取仰臥位，上舉一側(cè)下肢，用足跟觸及對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下移。跟-膝-脛試驗臨床意義：小腦損害抬腿觸膝是出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，下移時搖晃不穩(wěn)；感覺性共濟失調(diào)閉眼時足跟難尋到膝蓋。

44精選ppt

4.Berg平衡量表評定內(nèi)容

檢查序號評定內(nèi)容1從坐位站起2無支持站立3無支持坐位4從站立位坐下5轉(zhuǎn)移6閉目站立7雙腳并攏站立8上肢向前伸展并向前移動9從地面拾起物品10轉(zhuǎn)身向后看11轉(zhuǎn)身36012將一只腳放在凳子上13兩腳一前一后站立14單腿站立45精選ppt

平衡能力評定結(jié)果分析

平衡與步行能力關(guān)系密切。Berg量表評分結(jié)果為0～20分，提示平衡功能差，患者需乘坐輪椅；21～40分，提示有一定的平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56分者則說明平衡功能較好，患者可獨立步行；<40分提示有跌到的危險。46精選ppt5.步態(tài)分析步態(tài)人體在行走時的姿態(tài)；是通過髖、膝、踝、足趾的一系列連續(xù)活動，使身體沿著一定方向移動的過程步態(tài)周期從足跟著地到同側(cè)足跟再次著地所經(jīng)歷的時間，分為站立相和擺動相；功能為承受體重、單肢站立及向前邁步正常步態(tài)特征穩(wěn)定性、周期性和節(jié)律性、方向性、協(xié)調(diào)性、個體差異47精選ppt步態(tài)分析總的目的分析肢體功能制定治療方案評價步態(tài)訓(xùn)練效果評定假肢或支具的可行性對穿戴假肢或支具前后的步態(tài)進行評定，評定其作用程度作出必要的調(diào)整48精選ppt

步態(tài)分析目的步態(tài)分析系統(tǒng)評定肢體傷殘的程度根據(jù)步態(tài)分析系統(tǒng)提供的信息對行走功能和致殘的機制進行深入研究從生物力學(xué)的角度提供針對性的治療方案49精選ppt（二）認知功能的評定認知屬于大腦皮層的高級活動范疇，它包括感覺、知覺、注意力、記憶理解和智能等。認知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙等。50精選ppt51精選ppt認知功能評定(RLA)描述腦損傷恢復(fù)中行為變化

Ⅰ級：沒有反應(yīng)病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應(yīng)Ⅱ級：一般反應(yīng)病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)Ⅲ級：局部反應(yīng)病人對特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令52精選pptⅣ級：煩躁反應(yīng):病人處于躁動狀態(tài),行為古怪,毫無目的不能辨別人與物,不能配合治療,詞語常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。Ⅴ級：錯亂反應(yīng):病人能對簡單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng),但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu),反應(yīng)呈現(xiàn)無目的隨機或零碎的；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意,但精力渙散,缺乏特殊注意能力,用詞不達意常常不恰當(dāng)并且是閑談,記憶嚴重障礙常顯示出使用對象不當(dāng),可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù),如借助幫助可完成自理活動,在監(jiān)護下可完成進食,但不能學(xué)習(xí)新信息。53精選pptⅥ級：適當(dāng)反應(yīng)

病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細。Ⅶ級：自主反應(yīng)

病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙。Ⅷ級：有目的反應(yīng)

病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認識和反應(yīng)，能進行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應(yīng)急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。54精選ppt（三）言語功能障礙評定顱腦損傷后由于損傷的位置不同，可以出現(xiàn)失語癥和構(gòu)音障礙，失語癥也可根據(jù)不同的表現(xiàn)分為運動性失語、感覺性失語、命名性失語和混合性失語。失語癥篩查失語癥檢查口顏面失用、言語失用檢查構(gòu)音障礙檢查55精選ppt（四）日常生活能力的評定（ADL）是指人們?yōu)楠毩⑸疃刻毂仨毞磸?fù)進行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。常用量表：Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨立性評定（FIM)56精選ppt57精選ppt

改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI）

ADL項目完全依賴1級最大幫助2級中等幫助3級最小幫助4級完全獨立5級修飾洗澡進食用廁穿衣大便控制小便控制上下樓梯床椅轉(zhuǎn)移平地行走坐輪椅*0000000000011222222331335555558834488888812124551010101010101515558精選ppt改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI）

評定結(jié)果：正常100分；≥60分，生活基本自理41-59分，中度功能障礙，生活需要幫助21-40分，重度功能障礙，生活依賴明顯≤20分，生活完全依賴59精選ppt60精選ppt評分標準：獨立:1.完全獨立（7分）2.有條件的獨立（6分）依賴:1.有條件的依賴（1）監(jiān)護和準備（5分）、（2）少量身體接觸的幫助（4分）（3）中度身體接觸的幫助（3分）2.完全依賴：（1）大量身體接觸的幫助（2分）（2）完全依賴（1分）61精選ppt(五)、其他評定感覺障礙評定1.感覺障礙評定2.情緒和行為障礙評定62精選ppt

1.感覺障礙評定評定方法

（一）淺感覺檢查

1．觸覺：用棉簽或軟毛筆輕觸患者的皮膚，讓患者回答有無一種輕癢的感覺或讓患者數(shù)所觸次數(shù)，每次給予的刺激強度應(yīng)一致，但刺激的速度不能有一定規(guī)律。2．痛覺：以均勻的力量用針尖輕刺患者需要檢查部位的皮膚，讓患者指出受刺激部位。3．溫度覺：用分別盛有冷水或熱水的試管兩支，交替、隨意地接觸皮膚，試管與皮膚的接觸時間為2～3s。4．壓覺：檢查者用大拇指用勁地去擠壓肌肉或肌腱，請患者指出感覺。63精選ppt（二）深感覺檢查1.運動覺：檢查者輕輕握住患者手指或足趾的兩側(cè)，上下移動5°左右，讓患者辨別移動的方向。2.位置覺：將其肢體放一定的位置，然后讓患者說出所放的位置；或囑患者用其正常肢體做與病側(cè)肢體相同的位置。3.振動覺：將每秒震動256次的音叉放置患者身體的骨骼突出部位詢問患者有無振動感和持續(xù)時間。64精選ppt（三）復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）檢查1.皮膚定位覺：用棉花簽、手指等輕觸患者皮膚后，由患者指出刺激的部位。2.兩點辨別覺：是區(qū)別一點還是兩點刺激的感覺，兩點須同時刺激，用力相等。3.實體覺：囑患者閉目，將一熟悉的物件放于患者手中，囑其撫摸以后，說出該物的屬性與名稱。4.圖形覺：用手指或其他東西在患者皮膚上劃一幾何圖形或數(shù)字，由患者說出所寫的圖形或數(shù)字。5.其他大腦皮質(zhì)感覺：通常大腦皮質(zhì)感覺檢查還包括重量識別覺（識別重量的能力）以及對某些質(zhì)地（如軟和硬，光滑和粗糙）的感覺。65精選ppt

2.情緒和行為障礙評定

顱腦損傷患者情緒和行為評定是心理康復(fù)一項重要的內(nèi)容。及時有效地對患者的情緒和行為進行評定，對于盡早發(fā)現(xiàn)患者的心理和精神方面的問題，制定合理的康復(fù)治療計劃，了解患者的情緒和行為變化，評價心理康復(fù)的治療效果都將非常重要。情緒和行為評定的主要方法：

1.直接評定法2.主觀評定法3.心理測量法66精選ppt直接評定法：主要是心理醫(yī)生或有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，通過觀察顱腦損傷患者日常生活、康復(fù)過程和心理會談等過程中非言語性信息和行為，結(jié)合心理會談內(nèi)容，依據(jù)經(jīng)驗和一些評價標準，對患者認知功能、情緒和行為，進行綜合分析和評判。這一方法比較適合對顱腦損傷早期、有意識和認知功能障礙及合作程度差的患者進行評定。67精選ppt主觀評定法：是將情緒和心情最不好時定為0分，情緒和心情最好時定為10分，要求患者根據(jù)自己傷后的心理情況分階段進行主觀評定，從中了解患者情緒的變化和程度。利用此方法也可以對患者的恐懼情境和對象進行評定，0分表示完全平靜或不害怕，10分表示極度恐懼。此法簡單易學(xué)，操作方面是心理評定常用的方法，比較適合意識水平和認知程度高及合作較好的顱腦損傷患者使用。68精選ppt心理測量法：自評抑郁量表（SDS）漢密頓抑郁量表（HAMD）、焦慮自評量表（SAS）漢密頓焦慮量表（HAMA）、長谷川癡呆量表（HDS）、簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、blessed行為量表69精選ppt

康復(fù)治療70精選ppt康復(fù)治療的目標通過以功能訓(xùn)練為主的綜合措施，爭取達到生活自理，過正常人生活。71精選ppt具體目標防治并發(fā)癥，減少后遺癥促進患者功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘存功能調(diào)整心理狀態(tài)學(xué)習(xí)使用輔助器具，指導(dǎo)家庭生活72精選ppt顱腦損傷后的康復(fù)早期康復(fù)一般是在神經(jīng)外科病房中進行，以床邊康復(fù)治療為主；恢復(fù)期康復(fù)一般是指患者在經(jīng)過神經(jīng)外科手術(shù)治療后，短時間不再需要神經(jīng)外科特殊處理時，又留有不同程度的功能障礙時，由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入專門的康復(fù)中心進行康復(fù)的階段，一般在外傷后第2、3個月；后期康復(fù)指患者在經(jīng)過康復(fù)中心規(guī)范的康復(fù)治療后，轉(zhuǎn)入到社區(qū)或家庭，一般在顱腦外傷后的第4個月至12個月內(nèi)，社區(qū)康復(fù)應(yīng)該屬于這一階段。73精選ppt康復(fù)目標

穩(wěn)定病情，提高覺醒能力，促進健忘癥恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，促進功能恢復(fù)（一）早期康復(fù)治療74精選ppt

意識障礙患者具體康復(fù)治療方法如下：

(1)維持營養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡：

昏迷患者應(yīng)用鼻飼飲食，所提供的熱量宜根據(jù)功能狀態(tài)和消化功能逐步增加，蛋白質(zhì)供應(yīng)量每天每千克體重在1g以上，以維持正氮平衡。當(dāng)患者主動進食活動能力逐漸恢復(fù)，應(yīng)鼓勵和訓(xùn)練患者吞咽和咀嚼功能。如患者已具備主動吞咽能力時，可試行拔管。食物宜先少后多，逐步延長兩次進食的間隔時間。75精選ppt

(2)促進神經(jīng)細胞功能恢復(fù)的藥物：如吡拉西坦(腦復(fù)康)、谷維素、甲氯芬酯(氯酯醒)及都可喜等。

(3)良姿位擺放：由于顱腦損傷后肢體肌張力增高和長期維持一種體位，常會出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮和畸形，這將加重患者運動功能的障礙，而影響恢復(fù)期運動功能的恢復(fù)。維持合理的臥位姿勢非常重要，具體如下：①糾正踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，可使用足托板，置患足和足趾于背屈位。②防止患側(cè)上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣，仰臥位時略墊高患肩，置患肩外展45。，肘微屈，腕稍背伸，五指微屈?；俭y內(nèi)旋，膝稍屈，踝背屈稍外翻。76精選ppt催醒治療

藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。1）音樂療法2）親人談話3）肢體運動和皮膚刺激4）傳統(tǒng)康復(fù)治療5）高壓氧治療77精選ppt①音樂療法：選擇患者病前最喜愛聽的曲目。②親人談話：家屬可選擇1～2個患者喜歡和關(guān)心的話題講給患者聽，也可挑選講故事、讀報紙給患者聽的形式喚起患者的記憶。③肢體運動和皮膚刺激：通過肢體的被動活動和肢體皮膚刺激對大腦有一定刺激作用?？捎芍委煄熁蚧颊呒覍倜刻鞂颊叩乃闹P(guān)節(jié)進行被動活動，并且從肢體的遠端皮膚至近端的皮膚進行刺激，刺激的方法可選用質(zhì)地柔軟的毛刷或牙刷輕輕地刷動。78精選ppt④傳統(tǒng)康復(fù)治療包括中藥、按摩和針灸治療：采用中醫(yī)辨證論治配合中藥治療，對改善病情、緩解癥狀有一定作用?；颊咭欢ú课皇┮园茨εc針灸，會對患者的神經(jīng)系統(tǒng)有較強的刺激作用，有利于催醒患者，同時也能減緩患者的肌肉萎縮。⑤高壓氧治療：高壓氧能升高患者血氧濃度，在一定程度上對改善腦細胞的代謝有作用，也有催醒的作用。79精選ppt預(yù)防并發(fā)癥壓瘡呼吸道感染泌尿道感染關(guān)節(jié)攣縮變形深靜脈血栓形成等80精選ppt壓瘡81精選ppt顱腦損傷的患者由于較長時間臥床，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。在全身多臟器多系統(tǒng)功能下降的同時，尤以呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成和關(guān)節(jié)攣縮等最為常見。為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生可采用以下康復(fù)措施：①定時翻身、改換姿位。②拍背痰引流、保持呼吸道通暢。每次翻身時治療師或患者家屬用空掌從患者背部肺底部順次向上拍擊到肺尖部，能幫助患者咳痰。③使用充氣氣墊，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。每日至少1次全身熱水擦身，大小便后必須用熱毛巾擦干凈。④盡早活動一旦患者神志清醒，應(yīng)指導(dǎo)和幫助患者盡早開始床上活動，包括深呼吸、肢體主動活動和軀體的翻動等。82精選ppt（二）恢復(fù)期康復(fù)治療運動障礙認知障礙行為障礙言語障礙情緒障礙遲發(fā)癲癇83精選ppt恢復(fù)與增強肌力訓(xùn)練抗痙攣練習(xí)改善關(guān)節(jié)活動度功能活動訓(xùn)練ADL訓(xùn)練:進食、穿衣、洗漱、沐浴等運動障礙的訓(xùn)練

運動障礙的訓(xùn)練84精選ppt

1．運動功能的訓(xùn)練

包括進一步改善步態(tài)和肢體協(xié)調(diào)性、平衡功能的訓(xùn)練，其主要內(nèi)容包括：癱瘓肢體肌肉力量訓(xùn)練和抗痙攣練習(xí)等。

(1)恢復(fù)與增強肌力練習(xí)：顱腦損傷后對肌力的影響，可以是肌肉痙攣或是肌力減弱，甚至軟癱，也可表現(xiàn)主動肌與拮抗肌之間的不協(xié)調(diào)?？筛鶕?jù)不同情況采取相應(yīng)對策：85精選ppt

當(dāng)肌力0～1級時，采用被動運動、按摩和低頻直流電刺激，以增加癱瘓肌肉部位的血供，減緩肌肉的萎縮。指導(dǎo)患者同時努力去主動屈伸健側(cè)與患側(cè)的同一關(guān)節(jié)。當(dāng)肌力1～2級時，在上述康復(fù)治療基礎(chǔ)上，增加肌電生物反饋治療。這種肌電生物反饋治療是運用敏感的電子儀器，引出主動收縮時肌肉的肌電電流，加以放大并轉(zhuǎn)化為一些能被感官所能感覺到的光、聲音、顏色的信號。肌電生物反饋電刺激法在上述肌電生物反饋的基礎(chǔ)上，增加了低頻直流脈沖電流，可刺激肌肉收縮，帶動關(guān)節(jié)的活動。

86精選ppt當(dāng)肌力3級時，由于存在病態(tài)的聯(lián)合反應(yīng)或協(xié)同反應(yīng)，當(dāng)患者主動收縮肌肉時，常常被拮抗肌所抑制或抵消。故這時仍需繼續(xù)采用肌電生物反饋電刺激法，既能較好地增強肌力，同時又訓(xùn)練了主動肌與拮抗肌協(xié)調(diào)的功能。當(dāng)肌力達到4級時，主要依靠肌肉的主動收縮練習(xí)來增強肌力，包括：等張收縮、等長收縮或等速收縮練習(xí)等。87精選ppt

2.抗痙攣練習(xí)：

顱腦損傷后嚴重影響肢體運動功能的另一重要方面是肌肉痙攣。持續(xù)的痙攣易造成患者的過度疲勞，影響功能康復(fù)的進行?？汞d攣的原則是放松，方法有放松練習(xí)和協(xié)調(diào)訓(xùn)練、藥物等。放松練習(xí)的基本方法是在舒適穩(wěn)定的體位下做肢體的延伸下垂、旋轉(zhuǎn)或擺動練習(xí)等。88精選ppt

3.日常生活能力訓(xùn)練

顱腦損傷后患者常出現(xiàn)不同程度的日常生活能力的障礙，康復(fù)訓(xùn)練則重點訓(xùn)練和指導(dǎo)患者各種日常生活能力，包括：穿衣、起居、進食、盥洗、大便和小便能力的訓(xùn)練等，以提高患者的獨立生活能力。一部分嚴重功能障礙的患者，可能需要配置一些輔助器具或支具才能完成進食和盥洗等工作。由于患者居家環(huán)境是日常生活能力訓(xùn)練的最佳場所，所以患者出院后應(yīng)盡量多進行日常起居練習(xí)，以減少對他人的依賴。89精選ppt訓(xùn)練內(nèi)容

（1）記憶能力的訓(xùn)練（2）注意力訓(xùn)練（3）定向力訓(xùn)練訓(xùn)練工具

圖片操作法電腦軟件(自編)真實環(huán)境中指導(dǎo)

認知障礙的訓(xùn)練90精選ppt認知障礙的康復(fù)治療主要包括以下幾方面(1)記憶能力的訓(xùn)練：進行記憶訓(xùn)練時，應(yīng)掌握的原則是：①每次訓(xùn)練的時間要短，開始要求患者記憶的東西要少，而信息呈現(xiàn)的時間要長。以后逐步增加信息量，反復(fù)刺激，提高記憶能力。②訓(xùn)練應(yīng)從簡單到復(fù)雜，可將整個練習(xí)分解為若干小節(jié)，分節(jié)進行訓(xùn)練，最后再逐步聯(lián)合訓(xùn)練。③如每次記憶正確時，應(yīng)及時地給予鼓勵，使其增強信心。91精選ppt認知障礙的訓(xùn)練記憶能力訓(xùn)練原則：循序漸進、正性鼓勵方法：1）PQRST法預(yù)習(xí)-提問-閱讀-陳述-檢驗2）編故事法3）多種途徑：計算機輔助、圖形、聲音4）記憶輔助物：記事本92精選ppt根據(jù)患者的不同情況采用相應(yīng)的訓(xùn)練法。1）PQRST：P表示要先預(yù)習(xí)要記住的內(nèi)容；Q表示向自己提問與內(nèi)容有關(guān)的問題；R表示為了回答問題而仔細閱讀資料；S表示反復(fù)陳述閱讀過的資料；T表示用回答問題的方式檢驗自己的記憶。93精選ppt2）編故事法：把要記住的內(nèi)容按照自己的習(xí)慣和愛好編成一個小故事，有助于記憶。3)多種途徑：在記憶訓(xùn)練中可結(jié)合視、聽、嗅、觸等多種感覺途徑來配合訓(xùn)練，互相補償，提高記憶能力。

4)利用記憶輔助物：如在房間內(nèi)懸掛大掛鐘、大日歷、大字書寫每日活動表等，便于記憶。也可攜帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號碼、生日等，使其能經(jīng)常做記錄和查閱。94精選ppt(2)注意力訓(xùn)練：注意力是指在某一時間內(nèi)人的精神活動集中于某一特定對象的心理過程。注意力訓(xùn)練可選用猜球訓(xùn)練，即取2個透明玻璃杯和1個彈球，在患者注視下，治療師將一透明玻璃杯扣在彈球上，讓患者指出有彈球的杯子，反復(fù)數(shù)次，無誤后就改用不透明的杯子，重復(fù)上述過程。另一種訓(xùn)練方法是，在紙上寫上幾個大寫的字母，讓患者指出其中的一個字母，成功之后改變字母的順序再指出規(guī)定的字母，反復(fù)數(shù)次。95精選ppt3.定向力訓(xùn)練定向力：指對人、地、時間的辨別能力代償方法：如提示卡、鐘表、日歷（一）認知障礙的訓(xùn)練認知障礙的訓(xùn)練96精選ppt4.言語功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容失語訓(xùn)練；構(gòu)音障礙訓(xùn)練；

訓(xùn)練工具

復(fù)讀機、寫字板、電腦軟件、實物等語言障礙的訓(xùn)練97精選ppt言語功能障礙的治療顱腦損傷后的部分患者會出現(xiàn)失語或構(gòu)音障礙，可根據(jù)患者言語功能障礙的類型選擇不同的訓(xùn)練方法。構(gòu)音障礙的訓(xùn)練主要側(cè)重于發(fā)音器官的肌肉收縮和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，失語癥的患者主要側(cè)重于語言的應(yīng)用功能的訓(xùn)練，這主要包括聽、說、讀、寫等方面，這些都涉及語言記憶的練習(xí)。98精選ppt顱腦損傷后行為障礙和心理障礙是阻礙患者回歸社會的主要原因之一，因此必須重視這方面長期康復(fù)治療。行為障礙從其本身可分為正性行為障礙和負性行為障礙兩種。正性行為障礙常表現(xiàn)為攻擊他人，而負性行為障礙常表現(xiàn)為情緒低落、感情淡漠，對一些能完成的事情不愿意做。對顱腦損傷引起的行為障礙的治療包括有藥物治療和非藥物治療兩種。情緒和行為障礙的訓(xùn)練99精選ppt情緒和行為障礙的訓(xùn)練非藥物治療方法包括心理療法、行為修正療法、支持性咨詢、社會技能訓(xùn)練及生物反饋等。發(fā)作期治療主要采用隔離法和藥物治療，緩解期可組織患者參加模擬小社會活動，并對每一次完成指定的練習(xí)活動均給以象征性的獎勵，此種獎勵能當(dāng)場轉(zhuǎn)換成實物如糖果、飲料或看一次電視等，提高患者主動參與社會活動的積極性。100精選ppt

顱腦外傷后繼發(fā)性癲癇可以根據(jù)發(fā)生的時間分為早發(fā)性癲癇和遲發(fā)性癲癇兩種。早發(fā)性癲癇是由于顱腦外傷后繼發(fā)的早期大腦功能紊亂或局部大腦皮質(zhì)受刺激所致，一般發(fā)生在顱腦外傷后2周內(nèi)；遲發(fā)性癲癇一般發(fā)生在顱腦外傷后恢復(fù)期，目前認為與顱腦外傷后皮質(zhì)膠質(zhì)增生有關(guān)和顱腦外傷后紅細胞分解后局