非心血管手術(shù)的心血管危險(xiǎn)評估

非心血管手術(shù)的心血管危險(xiǎn)評估第1頁/共28頁非心臟手術(shù)的心血管危險(xiǎn)評價(jià)及處理第2頁/共28頁非心臟手術(shù)心血管評價(jià)的意義臨床需求：兄弟科室最常見的會(huì)診要求心血管醫(yī)生的兩難：我怎么知道你手術(shù)能不能做？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：非心臟手術(shù)25%～50%的圍手術(shù)期死亡來自心血管并發(fā)癥指南：1996ACC/AHA發(fā)布非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南，2002年更新第3頁/共28頁麻醉對心血管系統(tǒng)的影響抑制心肌收縮力，降低心排血量改變植物神經(jīng)功能，加快或者減慢心跳增加心肌對于兒茶酚胺類敏感性，誘發(fā)心律失常改變周圍血管張力，改變血壓和外周血流量抑制呼吸中樞，使心臟缺氧，誘發(fā)心律失常、心?；蛐呐K停搏第4頁/共28頁

不同麻醉劑或麻醉方式影響不盡相同乙醚：淺全麻：心率加快，心肌收縮力正常深全麻：心肌收縮力↓外周血管張力↓血壓↓氟烷：直接抑制心肌，增加對兒茶酚胺敏感性，與NE或NA合用易于出現(xiàn)室性心律失常硫噴妥鈉：抑制，劑量過大或注入過快血壓↓甚至心臟停搏麻醉對心血管系統(tǒng)的影響第5頁/共28頁手術(shù)對心血管系統(tǒng)的影響血壓↓甚至休克對于CHD患者可導(dǎo)致心肌缺血，誘發(fā)心力衰竭、心律失常乃至MI術(shù)后感染科誘發(fā)心力衰竭和心律失常深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞第6頁/共28頁心血管危險(xiǎn)從哪里來患者是否合并心血管疾患，心功能如何術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，心血管疾患是否得到控制并平穩(wěn)外科疾病是否影響心血管外科手術(shù)的部位和范圍、手術(shù)延續(xù)時(shí)間，失血量等內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師處理是否得當(dāng)外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的專業(yè)水平圍手術(shù)期患者監(jiān)護(hù)條件，對心血管情況發(fā)現(xiàn)和處理能力第7頁/共28頁詢問病史體格檢查常規(guī)檢查常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG超聲心動(dòng)圖胸片手術(shù)低危無創(chuàng)特殊檢查動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)血壓冠脈CT外周血管評估低危有創(chuàng)檢查CAG心導(dǎo)管？第8頁/共28頁危險(xiǎn)分層患者自身危險(xiǎn)因素（預(yù)測因子）Duke運(yùn)動(dòng)耐力指數(shù)非心臟手術(shù)本身的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級病人手術(shù)第9頁/共28頁主要預(yù)測因子1不穩(wěn)定的冠心病急性（<7d）或近期（7～30d）MI，有重要缺血證據(jù)（臨床癥狀/無創(chuàng)性檢查證據(jù)）UAP或SAP>III級失代償性心力衰竭第10頁/共28頁主要預(yù)測因子2嚴(yán)重的心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯器質(zhì)性心臟病的癥狀性心律失常室上性心律失常心室率未控制嚴(yán)重的瓣膜性心臟病第11頁/共28頁中等預(yù)測因子輕度心絞痛（CCSI～2）陳舊性心肌梗死（病史/病理性Q波）心力衰竭代償期或既往的心力衰竭糖尿?。ㄓ绕涫切枰葝u素治療）腎功能不全第12頁/共28頁次要預(yù)測因子高齡心電圖異常（左室肥厚、左束支阻滯、ST-T異常）非竇性心律運(yùn)動(dòng)耐力降低（如不能負(fù)重登一層樓）腦卒中史未控制的高血壓第13頁/共28頁>10MET

較大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)（游泳、網(wǎng)球、自行車等）較繁重的日常工作Duke運(yùn)動(dòng)耐力指數(shù)（MET分級）第14頁/共28頁5～10MET

除塵或者洗碗爬樓梯或小山步行速度在6.4km/h以上短距離跑步中等運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)（如跳舞，高爾夫等）Duke運(yùn)動(dòng)耐力指數(shù)（MET分級）第15頁/共28頁Duke運(yùn)動(dòng)耐力指數(shù)（MET分級）1～4MET

吃飯、穿衣、如廁在室內(nèi)走動(dòng)以3.2～4.8km/h速度在街區(qū)行走在室內(nèi)做非勞力家務(wù)MET≤4級是非心臟手術(shù)的重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子第16頁/共28頁心臟病患者非心臟手術(shù)危險(xiǎn)分級高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心血管并發(fā)癥>5%)

急診大手術(shù)，尤其在高齡患者主動(dòng)脈或大血管手術(shù)外周血管手術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長、大量血或體液丟失的手術(shù)第17頁/共28頁中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心血管并發(fā)癥幾率1~5%)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)胸腹腔手術(shù)外科矯形手術(shù)耳鼻喉科手術(shù)前列腺切除術(shù)心臟病患者非心臟手術(shù)危險(xiǎn)分級第18頁/共28頁低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心血管并發(fā)癥<1%）內(nèi)窺鏡手術(shù)乳腺手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)其他淺表手術(shù)心臟病患者非心臟手術(shù)危險(xiǎn)分級第19頁/共28頁心血管病患者手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估表Goodman評估建議影響因素計(jì)分病史年齡>60歲56個(gè)月內(nèi)的心肌梗死10物理檢查第三心音奔馬律，頸靜脈怒張11主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄3心電圖非竇性心律，房性早搏7室性早搏>5次/min7實(shí)驗(yàn)室檢查PaO2<60mmHg/PaCO2>50mmHg;K+<3mmol/L/HCO3-<20mmol/L;BUN>50/Cr>3mg/dL;AST異常，慢性肝病，非心臟因素的長期臥床3手術(shù)情況胸腹腔大型手術(shù)3急診手術(shù)4第20頁/共28頁心血管病患者手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估表危險(xiǎn)分級積分心臟死亡率威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥19771983I0～50.2%1%0.7%II6～122%7%5%III13～252%14%11%IV≧2656%78%22%第21頁/共28頁心血管病患者的非心臟手術(shù)準(zhǔn)備要點(diǎn)缺血性心臟病瓣膜性心臟病高血壓心肌病心律失常第22頁/共28頁缺血性心臟病常規(guī)檢查：血常規(guī)、胸片、12導(dǎo)聯(lián)ECG、血脂、血糖等血液動(dòng)力學(xué)檢查：血流變、纖溶系統(tǒng)功能、血小板功能超聲心動(dòng)圖：EF值預(yù)測晚期心血管事件，評估瓣膜功能、心肌肥厚等Holter和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：臨床判定為中高危的患者是必要的藥物治療：β阻滯劑可以改善缺血癥狀，降低總死亡率3.2%～8.3%（meta分析，來自Auerbachetc.）第23頁/共28頁缺血性心臟病患者非心臟手術(shù)前血管重建如果有適合CABG的病變存在，中-高危非心臟手術(shù)前行CABG可能改善預(yù)后PCI術(shù)后的患者非心臟手術(shù)缺血事件率低PCI術(shù)后何時(shí)適合非心臟手術(shù)：單純球囊擴(kuò)張：至少一周

BMS：至少4-6周

DES：？第24頁/共28頁急性心肌梗死康復(fù)期定義：MI發(fā)生30d~6mo危險(xiǎn)來源：神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，儲(chǔ)備不足，心肌重構(gòu)，易于發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評估：Duke分級和手術(shù)分級同前，患者自身分級有差別時(shí)機(jī)選擇：MI1mo內(nèi)，非急診手術(shù)一般應(yīng)推遲。1mo后本身不作為手術(shù)的絕對禁忌，應(yīng)做風(fēng)險(xiǎn)評估第25頁/共28頁心肌梗死非心臟手術(shù)危險(xiǎn)分層高危

心肌梗死6周內(nèi)心絞痛分級CCSIII～I(xiàn)V

梗死后新的缺血證據(jù)心力衰竭惡性心律失常血管重建6周內(nèi)（CABG&PCI）第26頁/共28頁中危心肌梗死6周～3個(gè)月

CCS分級1～2

梗死后無新的缺血證據(jù)曾發(fā)生過圍手術(shù)期心肌缺血

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