預(yù)防醫(yī)學(xué)臨床護理路徑概念文本調(diào)整及實施劉小明

預(yù)防醫(yī)學(xué)臨床護理路徑概念文本調(diào)整及實施劉小明第1頁/共57頁臨床路徑的概念（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指由醫(yī)療、護理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。概念將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達到最佳治療效果。

核心第2頁/共57頁護理臨床路徑(clinicalnursingpathway，CNP)：是近年來發(fā)展起來的一種標準化護理方法，是一種科學(xué)高效的護理新模式。其針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理、病情達到何種程度、何時可出院等目標進行詳細的描述與記錄，使護理工作有計劃、有預(yù)見性地進行；病人亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與結(jié)合的護理工作模式。概念一、臨床護理路徑第3頁/共57頁國內(nèi)外進展一、臨床護理路徑國外美國1995年成立了直接由西南外科協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)的臨床護理路徑委員會,專門負責(zé)研究和指導(dǎo)臨床護理路徑在醫(yī)院的應(yīng)用。日本近年也開展了正常分娩的臨床護理路徑，取得一定效果。如保證產(chǎn)褥期的護理質(zhì)量，護理記錄簡單易行，產(chǎn)婦住院時間縮短等。臨床護理路徑是適應(yīng)新形勢的一種嶄新的護理模式,作為以患者為中心的成效管理模式正在引起醫(yī)務(wù)界的關(guān)注。先后在英國、澳大利亞、新加坡、日本及我國臺灣、香港地區(qū)得到廣泛應(yīng)用。第4頁/共57頁國內(nèi)外進展一、臨床護理路徑1國內(nèi)北京、山東、浙江、四川、湖南和河北等地邀請了WHO顧問、美國喬治-梅森大學(xué)護理學(xué)教授吳袁劍云博士進行講學(xué),對臨床路徑的主要內(nèi)容做了比較系統(tǒng)的介紹隨著臨床護理路徑研究不斷深入,其應(yīng)用廣度和深度也逐漸擴大,應(yīng)用范疇也不再局限于外科手術(shù)患者,而是從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從一期醫(yī)療服務(wù)向二、三期醫(yī)療服擴展2華西醫(yī)院是較早引進臨床護理路徑概念的醫(yī)院3第5頁/共57頁

最近有學(xué)者提出“中國式的臨床路徑”，精確糾正了“美國式臨床路徑”的缺陷。【美式路徑=單病種臨床路徑】缺陷：路徑管理的核心是“診療計劃”，目的是控制費用，假設(shè)流程是沒有問題的，要已知診斷和固定治療法案，追求事先“計劃”的執(zhí)行完整性【中式路徑=主要診斷臨床路徑】首創(chuàng)：路徑管理的核心是“流程優(yōu)化”，目的是提高質(zhì)量，假設(shè)流程是有問題的。進行作業(yè)流程重組和戒掉要素管理，堅持“開放臨床路徑，約束診療節(jié)點，管理知識創(chuàng)新”18字方針，堅持“路徑授權(quán)”和“變異協(xié)商”原則，追求路徑的學(xué)習(xí)能力中國式臨床路徑十大特征：政府主導(dǎo)，顧客導(dǎo)向與流程重組，節(jié)點標準化與質(zhì)量遺傳，路徑學(xué)習(xí)與質(zhì)量改進，病種限價管理與臨床電子路徑，結(jié)果質(zhì)量CHQIS監(jiān)測“中國式的臨床路徑”管理提出第6頁/共57頁主要區(qū)別中國式臨床路徑管理美國式臨床路徑管理假設(shè)不同假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是有問題的假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是沒有問題的核心不同以流程重組為核心，重新評估作業(yè)的必要性和價值以實現(xiàn)全方位醫(yī)療服務(wù)的標準化為核心重點不同關(guān)鍵節(jié)點診療服務(wù)標準化（診療、治療計劃）全方位醫(yī)療服務(wù)的標準化（護理、照顧計劃導(dǎo)向不同診療標準以顧客為導(dǎo)向診療標準以技術(shù)提供者為導(dǎo)向追求不同為病人提供適宜的診療服務(wù)為病人提供全面的診療服務(wù)依據(jù)不同依據(jù)詢證醫(yī)學(xué)成果制定診療標準依據(jù)診療指南和專家經(jīng)驗制定診療標準過程干預(yù)標準執(zhí)行過程有直接管理干預(yù)標準執(zhí)行過程無直接管理干預(yù)適用對象臨床變異比較大的病種，適用醫(yī)生臨床變異比較小的病種，適用護士持續(xù)改進診療標準支持臨床變異，支持路徑學(xué)習(xí)，可持續(xù)改進流程質(zhì)量診療標準不支持臨床變異，無路徑學(xué)習(xí)，不能持續(xù)改進流程質(zhì)量中、美式臨床路徑﹒關(guān)鍵技術(shù)差異第7頁/共57頁中、美式臨床路徑﹒作業(yè)流程重新設(shè)計第8頁/共57頁

長期以來，擇期手術(shù)病人住院后的診療方案，例如病人住院后需要進行哪些檢查，什么時候進行手術(shù)準備，什么時候進行手術(shù)，手術(shù)后恢復(fù)需要多長時間，什么時間出院等問題，主要是由其主管醫(yī)師根據(jù)個人的知識和經(jīng)驗決定。由于醫(yī)師們在知識能力、經(jīng)驗和工作態(tài)度等方面存在差異，這種做法無法從根本上保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，是每個病人都能在最短的時間內(nèi)，以最低的費用得到適宜的醫(yī)療服務(wù)。本研究通過建立手術(shù)病種的“標準住院流程”，取代過去主要憑醫(yī)師個人的知識、經(jīng)驗、見解和主觀判讀決定病人診療項目、診療程序和診療時間，即所謂以個體經(jīng)驗為主決定病人診療方案的傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。中國式臨床路徑﹒創(chuàng)新之處1第9頁/共57頁中國式臨床路徑﹒創(chuàng)新之處2第10頁/共57頁“即使在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)仍屬于經(jīng)驗科學(xué)。醫(yī)師的水平主要取決于其天資，受教育的程度，工作態(tài)度，勤奮和努力程度，在工作中掌握新知識、新方法、新技能的程度和經(jīng)驗的積累。臨床醫(yī)師在知識、技能、責(zé)任感和工作態(tài)度方面的差距是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要因素。如何提高每位臨床醫(yī)師的水平，最大限度地使他們都能跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，縮小他們之間的差距，達到共同的水準，是提高整體水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要保障，也是醫(yī)學(xué)向科學(xué)過度的一個充分必要條件。”中國式臨床路徑﹒創(chuàng)新之處3第11頁/共57頁二、臨床護理路徑文本調(diào)整（一）文本設(shè)計（二）文本調(diào)整第12頁/共57頁二、臨床護理路徑文本調(diào)整（一）文本設(shè)計﹒路徑的設(shè)計路徑的設(shè)計

要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定?；靖袷綖楸砀袷?，標準的制訂應(yīng)按照PDCA循環(huán)方式。第13頁/共57頁二、臨床護理路徑文本調(diào)整（一）文本設(shè)計﹒基本內(nèi)容預(yù)期目標：包括預(yù)期住院天數(shù)、費用和轉(zhuǎn)歸；

日程或時段：診療項目：①醫(yī)療措施；②評估；③檢查和化驗；④活動；⑤治療和護理；⑥飲食；⑦宣教；⑧監(jiān)測；⑨出院計劃；⑩治療護理結(jié)果。每一項目有相應(yīng)的每日標準醫(yī)療、護理計劃。出院指導(dǎo)單獨設(shè)表，包括6項：活動、飲食、用藥和治療、傷口敷料護理、管道護理、門診復(fù)診等；其他：如變異記錄、執(zhí)行者記錄和使用說明等。第14頁/共57頁二、臨床護理路徑文本調(diào)整（二）文本調(diào)整﹒原則運用護理程序

與優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)相結(jié)合

與教學(xué)科研相結(jié)合

與臨床醫(yī)師路徑保持一致

制定個體化健康教育路徑

與臨床實際結(jié)合以循證護理指導(dǎo)第15頁/共57頁二、臨床護理路徑文本調(diào)整（二）文本調(diào)整﹒內(nèi)容（1）補充完善護理計劃；（2）變異分析有共性特點，充實護理措施，不影響原有疾病路徑實施；（3）新的護理模式加入路徑，提高治療效果；（4）調(diào)整文本條款內(nèi)容，應(yīng)有相應(yīng)的護理規(guī)范支持（如護理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范等）。第16頁/共57頁二、臨床護理路徑文本調(diào)整（二）文本調(diào)整﹒要求1.各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本院的實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種，組織專家對臨床路徑文本進行微調(diào)和細化，使其既具有可操作性又具有技術(shù)適宜性。2.依據(jù)各院的實際情況制定有關(guān)制度，臨床路徑運行流程應(yīng)與醫(yī)院現(xiàn)有的制度和工作模式緊密結(jié)合，不能脫離醫(yī)院的實際。3.結(jié)合各院的專業(yè)特色，根據(jù)以常見病、多發(fā)病為主、醫(yī)學(xué)診斷明確、有明確治愈標準、治愈率高、可降價空間大、并發(fā)癥少的原則,選擇合適病種實施臨床路徑。第17頁/共57頁二、臨床護理路徑文本調(diào)整4.調(diào)整的路徑文本格式定義要合理，與臨床相結(jié)合，與臨床醫(yī)師路徑保持一致。

5.臨床護理路徑表服務(wù)內(nèi)容目錄化，預(yù)期結(jié)果可測量。制定項目應(yīng)考慮：已經(jīng)開展的臨床路徑的醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗；付費者的承受能力；護理人員的專業(yè)水平；整體護理的開展情況；系統(tǒng)化貫徹護理程序的情況；護理人員實施護理程序的能力以及對預(yù)防結(jié)果的理解等。

6.文本中建立合理變異記錄方式與收集分析方式。文本調(diào)整需經(jīng)臨床路徑管理委員會同意，指導(dǎo)評價組討論，實施小組達成共識，個案管理員執(zhí)行。第18頁/共57頁二、臨床護理路徑文本調(diào)整（二）文本調(diào)整﹒示例IgA腎病腎穿刺臨床護理路徑文本調(diào)整前（示例）IgA腎病腎穿刺臨床護理路徑文本調(diào)整后（示例）（補充完善護理計劃）第19頁/共57頁第20頁/共57頁第21頁/共57頁三.臨床護理路徑實施第22頁/共57頁第23頁/共57頁

人性化理念循證護理理念護理程序運用理念臨床護理路徑實施﹒應(yīng)遵循的理念第24頁/共57頁第25頁/共57頁方法1﹒具備條件實施臨床路徑的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：具備以病人為中心的服務(wù)標準；臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。臨床護理路徑實施﹒

有效實施的方法第26頁/共57頁方法2﹒開展培訓(xùn)

臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，采取院刊、板報、參觀學(xué)習(xí)等多種形式，宣傳臨床路徑實施的意義，培訓(xùn)臨床路徑管理知識。培訓(xùn)內(nèi)容①臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度②臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度臨床護理路徑實施﹒

有效實施的方法第27頁/共57頁方法3﹒把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)(1)臨床路徑的實施可行性分析：國家宏觀衛(wèi)生政策，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路，科室軟件硬件環(huán)境，科室主任領(lǐng)導(dǎo)力，科室成員技術(shù)水平，科室部門配合程度，動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)管機制，激勵機制，信息系統(tǒng)，成本財務(wù)控制。臨床護理路徑實施﹒

有效實施的方法第28頁/共57頁(2)健全組織管理管理委員會指導(dǎo)評價小組實施小組個案管理員方法3﹒把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)臨床護理路徑實施﹒

有效實施的方法第29頁/共57頁文本開發(fā)人員包括：臨床醫(yī)學(xué)專家、住院醫(yī)師、藥劑師、護士、醫(yī)院管理者等

路徑文本向患者告知需要接受護理服務(wù)過程的表單以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來記錄和分析路徑實施中變異情況的表單路徑變異記錄單醫(yī)師版路徑表患者版路徑告知單方法4

文本開發(fā)臨床護理路徑實施﹒

有效實施的方法第30頁/共57頁××醫(yī)師版臨床路徑表門診號:

住院號:

姓名:

性別:

年齡:

適用對象:

患者ICD-10:

住院日期:

年

月

日出院日期:

年

月

日標準住院天數(shù):××—××天實際住院天數(shù):

天

住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)臨床診斷與病情評估主要診療工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理與健康教育變異

有無原因：

有無原因：

有無原因：特殊醫(yī)囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名臨床護理路徑實施﹒

有效實施的方法文本1第31頁/共57頁××患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作住院第-x天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第x天（術(shù)后第1天）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作住院第x天（術(shù)后第2天）住院第x天（術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作門診號:住院號:

姓名:性別:

年齡:簽名：ICD-10：

住院日期：年月日執(zhí)行人簽名：年月日時臨床護理路徑實施﹒

有效實施的方法文本2第32頁/共57頁××路徑變異記錄單姓名：性別：住院時間：住院號：ICD-10：護士長簽名：主管護士簽名：日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o士簽名責(zé)任組長住院醫(yī)師主治醫(yī)師路徑三張基本表單應(yīng)納入病歷管理警告值管理要獨立記錄和討論推出路徑須單獨記錄臨床護理路徑實施﹒

有效實施的方法文本3第33頁/共57頁附件﹒文本開發(fā)參考依據(jù)

慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床護理路徑文本依據(jù)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床護理路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：反復(fù)右上腹疼痛，背心放射痛；2.體征：右上腹壓痛。3.輔助檢查：B超、CT；4.排除膽囊癌、膽總管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍等其他疾病。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.有癥狀的膽囊結(jié)石；2.大于3cm無癥狀的膽囊結(jié)石；3.病人的全身情況；4.上腹部手術(shù)史、嚴重心肺疾病、過度肥胖等腹腔鏡手術(shù)禁忌；5.爭得患者及家屬同意。第34頁/共57頁（四）標準住院日為5-6天。（五）進入路徑標準：1.第一診斷必須符合慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石疾病編碼；2.有適應(yīng)癥，無禁忌癥；2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備

2天（指工作日）。1.所必須的檢查項目：（1）血、尿、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，血型，凝血功能,感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。唬?）心電圖、B超及正位胸片；2.必要時行肺功能、超聲心動圖、腹部CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，可選用二代頭孢類，預(yù)防性用藥時間為手術(shù)前1小時。附件﹒文本開發(fā)參考依據(jù)第35頁/共57頁附件﹒文本開發(fā)參考依據(jù)（八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：氣管插管全麻，或硬膜外麻醉。2.手術(shù)內(nèi)置物：鈦夾、可吸收醫(yī)用生物夾、腹腔引流管。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。5.術(shù)后標本送病理，膽結(jié)石交患者家屬。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-3天。1.必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者病情變化情況而定；2.術(shù)后用藥：使用一、二代頭孢類抗生素，不超過72小時。除非患者屬高危感染人群，如糖尿病、肥胖、高齡、化療或放療等可致人體免疫力低下的病情等。（十）出院標準。（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.生命體征平穩(wěn)正常，一般情況良好，基本恢復(fù)正常飲食；2.傷口愈合好，無感染，無黃疸及腹部體征；3.無引流管或引流管拔除；4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥；5.患者同意；6.出院后1-2周門診復(fù)查。（十一）有無變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等。2.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院；第36頁/共57頁慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)

臨床護理路徑患者姓名

性別

年齡

住院號

入院日期

出院日期

預(yù)期住院天數(shù)

實際住院天數(shù)

住院日第一天年月日護理記錄護理處置A班P班N班建立入院病歷戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服測量：T

°CP

次/分R

次/分BP

mmHg患者問題預(yù)期目標A班P班N班術(shù)前檢查，飲食控制保證空腹血的按時采集□是□否□是□否□是□否焦慮，對疾病及治療不了解患者能說出疾病及治療相關(guān)護理指導(dǎo)□是□否□是□否□是□否患者無焦慮情形□是□否□是□否□是□否護理指導(dǎo)預(yù)期目標結(jié)果評價結(jié)果評價結(jié)果評價介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護團隊，注意安全防范，辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng)合），給予飲食指導(dǎo)熟悉病房環(huán)境、設(shè)施，掌握宣教內(nèi)容□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其它意外患者能說出預(yù)防感冒及意外事件的防護措施□完全無法描述□部分描述□完全描述□完全無法描述□部分描述□完全描述□完全無法描述□部分描述□完全描述告知患者及家屬化驗檢查項目、化驗前禁飲食及注意事項患者能說出術(shù)前常規(guī)化驗檢查及術(shù)前禁飲食的時間、標本留取時間和放置地點□完全無法描述□部分描述□完全描述□完全無法描述□部分描述□完全描述□完全無法描述□部分描述□完全描述配合病友篇臨床路徑單，說明治療過程及預(yù)估出院日期患者能了解疾病的治療過程，配合診療□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解護士簽名變異：□有□無變異原因：護士簽名：其他護理記錄：護士簽名：第37頁/共57頁慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)

臨床護理路徑患者姓名

性別

年齡

住院號、住院日第二天（術(shù)前1天）年月日護理記錄

護理處置執(zhí)行時間簽名抗生素皮試青霉素：□陰性□陽性

抗生素：□陰性□陽性備皮：口腹部口清理臍孔污垢檢查結(jié)果準備：□B超□CT

□ECG□X-Ray□其他

通知禁食時間：

時

分（24小時制）其他：手術(shù)前護理指導(dǎo)執(zhí)行時間簽名心理評估:有無焦慮、恐懼心理,給以心理支持做好心理護理,糾正睡眠,協(xié)助患者放松;通知手術(shù)時間、告知術(shù)前各種準備的內(nèi)容、時間、配合方法;介紹與手術(shù)相關(guān)知識、麻醉方式、手術(shù)體位、簡單手術(shù)操作過程、術(shù)中配合及注意事項術(shù)前禁食12小時，禁飲6小時，防止麻醉誤吸、術(shù)后腹脹指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽指導(dǎo)手術(shù)后早期活動重要性告知各管道、傷口護理（如：胃管、引流管、傷口等）指導(dǎo)患者及家屬床上使用便盆 術(shù)前患者身體清潔（如：洗頭、洗澡等）告知家屬手術(shù)時間及在手術(shù)室外等候變異：□有□無變異原因：護士簽名：其他護理記錄護士簽名：第38頁/共57頁住院日第三天（手術(shù)日）年月日

護理記錄送患者到手術(shù)室前準備進行項目打√執(zhí)行時間

簽名測量生命體征：T

P

R

BP

核對腕帶、更換病員服、去除發(fā)夾、假牙、首飾等，囑患者排空膀胱留置胃管手術(shù)前給藥：口苯巴比妥鈉口硫酸阿托品攜帶用物：□病歷□片袋□術(shù)中用藥□其它；送病人去手術(shù)室時間：月日時分術(shù)后護理處置后護理處置A班P班N班轉(zhuǎn)入病房時間：時

分□是□否□是□否□是□否吸氧（2-3L/分），給予心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，監(jiān)測生命體征：1次/小時□是□否□是□否□是□否檢查敷料部位是否有滲液

□.有□無□.有□無□.有□無檢查引流管引流液量ml顏色

性質(zhì)量ml顏色

性質(zhì)量ml顏色

性質(zhì)固定胃管、保持通暢，6小時后拔除胃管量ml顏色

性質(zhì)量

ml顏色

性質(zhì)量ml顏色

性質(zhì)患者問題預(yù)期目標A班P班N班麻醉后惡心、嘔吐、腹脹癥狀緩解□是□否□是□否□是□否刀口疼痛疼痛指數(shù)<5分□是□否□是□否□是□否疼痛評分參照下圖：

分

分

分

不痛

微痛

有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍疼痛處置□無處置□服止痛藥緩解□打止痛針緩解□無處置□服止痛藥緩解□打止痛針緩解□無處置□服止痛藥緩解□打止痛針緩解疼痛處置后疼痛評分

分

分

分護理指導(dǎo)結(jié)果評價結(jié)果評價結(jié)果評價禁飲食的目的：預(yù)防腹痛腹脹□是□否□是□否□是□否預(yù)防下肢靜脈血栓：踝泵運動20次/小時，4-6次/天□是□否□是□否□是□否術(shù)后適當(dāng)下床活動、入廁□無法完成□協(xié)助完成□自行完成□無法完成□協(xié)助完成□自行完成□無法完成□協(xié)助完成□自行完成保持敷料清潔、引流管通暢，并妥善固定□是□否□是□否□是□否防止墜床：加護床擋□是□否□是□否□是□否指導(dǎo)患者如有不適癥狀能及早告知醫(yī)護人員□有□無□有□無□有□無執(zhí)行護士簽名醫(yī)變異：□有

□無原因：護士簽名：其他護理記錄：護士簽名慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)

臨床護理路徑患者姓名

性別

年齡

住院號

第39頁/共57頁慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)

臨床護理路徑患者姓名

性別

年齡

住院號

住院日第四天（術(shù)后第1天）年月日

護理記錄護理處置A班P班N班停心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測□是□否□是□否□是□否停吸氧（2-3L/Min）□是□否□是□否□是□否生命體征測量：Bid□是□否□是□否□是□否疼痛評分

____

分_____

分

_____

分檢查敷料部位是否有滲液口有口無口有口無口有口無檢查引流管引流液量ml性質(zhì)顏色量ml性質(zhì)顏色量ml性質(zhì)顏色患者問題/原因預(yù)期目標A班P班N班刀口疼痛/手術(shù)創(chuàng)傷疼痛指數(shù)<5分□是□否□是□否□是□否

惡心嘔吐、腹脹/麻醉及時處理、癥狀緩解□是□否□是□否□是□否護理指導(dǎo)A班P班N班飲食指導(dǎo)：流質(zhì)飲食□是□否□是□否□是□否預(yù)防下肢靜脈血栓：踝泵運動20次/小時，4-6次/天□是□否□是□否□是□否術(shù)后告知早期活動的重要性，鼓勵早期下床活動□無法完成□協(xié)助完成□自行完成□無法完成□協(xié)助完成□自行完成□無法完成□協(xié)助完成□自行完成防止跌倒：初次下床護士陪伴□是□否□是□否□是□否護士簽名變異：□有□無原因：護士簽名：其他護理記錄：護士簽名：第40頁/共57頁慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)

臨床護理路徑患者姓名

性別

年齡

住院號

住院日第五天（術(shù)后第2天）年月日出院護理記錄出院評估執(zhí)行時間簽名測量生命體征：T

P

R

BP

精神狀態(tài)：口好口一般口差飲食：口流質(zhì)口半流質(zhì)口低脂普食胃腸功能恢復(fù)：口排氣口排便口排氣＋排便刀口愈合：口良好口紅腫口滲液活動能力：口自主口需協(xié)助

護理指導(dǎo)

執(zhí)行護士簽名出院時間：

年

月

日□上午□下午

出院帶藥：

，

片/次，

次/天告知術(shù)后1周傷口換藥、拆線告知1-2周肝膽外科門診復(fù)查飲食：低脂規(guī)律飲食，忌飽餐戒酒、戒煙、忌勞累，生活規(guī)律，保持心情舒暢如有消化不良、腹瀉等消化道癥狀，及時復(fù)診完成LC出院小結(jié)及護理手冊出院小結(jié)及科室聯(lián)系卡交給患者變異:□有□無原因：護士簽名：其他護理記錄：護士簽名：第41頁/共57頁

腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育路徑表(護士版)教育時間教育內(nèi)容入院時(1)主管護士自我介紹、發(fā)聯(lián)系卡、住院須知、患者版的路徑表;(2)介紹病區(qū)環(huán)境(包括病友)、住院制度、主治醫(yī)生與查房時間、主管護士與職責(zé)、主管醫(yī)生進行詳細的查體、主管護士進行全面的入院評估;(3)介紹疾病病因、治療方法與預(yù)后;(4)講解低脂飲食的必要性、術(shù)前加強營養(yǎng)、注意保暖、(嗜煙者)戒煙、防止呼吸道合并癥;(5)介紹疾病的臨床護理路徑;(6)介紹各科檢驗(查)的目的、注意事項及配合方法。術(shù)前(1)心理評估:有無焦慮、恐懼心理,給以心理支持做好心理護理,糾正睡眠,協(xié)助患者放松;(2)指導(dǎo)患者進行有效咳嗽及深呼吸的方法,練習(xí)半臥位,床上翻身與使用便器的方法;(3)通知手術(shù)時間、告知術(shù)前各種準備的內(nèi)容、時間、配合方法;(4)介紹與手術(shù)相關(guān)知識、麻醉方式、手術(shù)體位、簡單手術(shù)操作過程、術(shù)中配合及注意事項,主治醫(yī)師再次介紹預(yù)手術(shù)情況并簽手術(shù)知情同意書;(5)手術(shù)室護士與麻醉師聯(lián)合術(shù)前訪視、介紹手術(shù)室基本情況、介紹麻醉方式、評估麻醉風(fēng)險、簽麻醉知情同意書。術(shù)日(1)洗漱(不可化妝,以免影響麻醉師觀察)、排空大小便、更換手術(shù)衣褲;(2)取下發(fā)夾、眼鏡、首飾及貴重物品、詢問女性患者是否處在月經(jīng)期;(3)告知置胃管、導(dǎo)管的目的、時間、配合方法;(4)告知肌內(nèi)注射術(shù)前用藥的目的;(5)

告知患者手術(shù)室護士接的時間,患者離開后病區(qū)護士準備好麻醉床、吸氧設(shè)備,引流袋等術(shù)后用品;(6)術(shù)后回病房做好家屬的指導(dǎo)工作,告知體位的重要性、目的,禁食禁水時間、目的,吸氧目的、注意事項,引流袋等術(shù)后所行治療措施目的與注意事項。(7)麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后,協(xié)助患者取舒適臥位,床上使用便器;(8)術(shù)后6h可在床上進行翻身、抬腿等活動;(9)告知使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反應(yīng)。術(shù)后(1)告知早期活動的重要性;(2)告知夾閉尿管、進行膀胱功能訓(xùn)練可防止拔尿管后出現(xiàn)尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染等癥狀;(3)告知清水漱口并注意保持傷口敷料的干燥;(4)告知患者腹脹的原因;(5)指導(dǎo)正確的叩背排痰方法;(6)指導(dǎo)拔除胃管配合方法,做拔胃管后的飲食指導(dǎo)(從少量飲水開始,少量多次,飲食宜清淡、易消化,少進產(chǎn)氣刺激性食物);(7)

告知傷口換藥的意義;(8)告知術(shù)后使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反應(yīng)。出院前(1)告知出院時間、辦理出院手續(xù)的流程,準備好出院時所需的手續(xù);(2)拔除引流管的注意事項(如深吸氣可減輕疼痛);(3)出院指導(dǎo):①告知醫(yī)院回訪電話與回訪時間;②注意身體變化,如有發(fā)熱、皮膚黃染、腹脹、腹痛,停止排氣排便、惡心、嘔吐、大小便顏色和形態(tài)改變時及時就診;③注意飲食調(diào)理,增加營養(yǎng)成分,3個月后恢復(fù)正常飲食;④

注意勞逸結(jié)合,適當(dāng)鍛煉,3個月內(nèi)不要做重體力勞動;⑤告知復(fù)查的時間、地點、再次發(fā)放聯(lián)系卡;⑥出院后1周可洗淋浴;⑦評估健康教育知識掌握情況,發(fā)放和回收滿意度調(diào)查表第42頁/共57頁1.進入路徑條件：診斷明確，沒有嚴重合并癥，能夠按路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。2.以下情況應(yīng)退出路徑：實施路徑中，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療；實施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式；診斷錯誤進入路徑；嚴重醫(yī)療相關(guān)情況不能繼續(xù)完成路徑。3.路徑變異--是指在臨床路徑的實際應(yīng)用中,病人的規(guī)范、費用、目標或期望等出現(xiàn)偏差的情況。方法5實施質(zhì)量控制與變異分析臨床護理路徑實施﹒

有效實施的方法第43頁/共57頁4.變異分類:①性質(zhì)正變異(指臨床路徑的過程提前完成)

負變異(指臨床路徑的過程推遲完成)②原因與病人相關(guān)的變異與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異5.變異處理:①記錄變異記錄單記錄：護士與個案管理員交換意見，分析原因和處理措施②報告護士向?qū)嵤┬〗M報告原因和處理措施，交換意見，提出解決或修正變異方法③討論普通變異，科內(nèi)討論，找原因，提出意見，通過討論、查資料，解決、修正變異；復(fù)雜、特殊變異，組織專家進行重點討論6.警告值----患者在路徑中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣應(yīng)迅速給予有效干預(yù)措施。方法5實施質(zhì)量控制與變異分析臨床護理路徑實施﹒

有效實施的方法第44頁/共57頁路徑實施效果評估：住院天數(shù)，醫(yī)療費用，病人的平均住院成本，照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果，病人/家屬的滿意度，工作人員的滿意度，資源的使用，病人的并發(fā)癥發(fā)生率，病人再住院率路徑評價與改進：制度的制定，路徑文本的制定，路徑實施的記錄，變異和處理記錄，路徑表的填寫，病人退出路徑的記錄方法6實施效果的評價與反饋臨床護理路徑實施﹒

有效實施的方法第45頁/共57頁

2009年12月，衛(wèi)生部正式啟動臨床路徑的試點工作。作為試點單位之一，我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的號召，由院長親自掛帥，協(xié)調(diào)各部門，在臨床路徑試點工作方面做出了很大的努力，保證了我院的臨床路徑試點工作的有條不紊的持續(xù)向前推進。醫(yī)院臨床路徑管理委員會專家仔細研究，根據(jù)我院的實際情況，最終確定了20余個實施臨床路徑的病種。臨床護理路徑實施﹒