第八章 頸部疾病

第八章頸部疾病第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)頸部腫塊“七”字理論：七天病程者，多為炎性腫塊；七個月病程者，多為腫瘤性腫塊；七年病程者，多為先天性腫塊?！埃浮弊掷碚摚侯i部腫塊中◆新生物性腫塊與炎癥性腫塊之比為80％比20％；◆新生物腫塊中，惡性與良性之比為80％比20％；◆轉(zhuǎn)移性腫瘤與原發(fā)性腫瘤之比仍為80％比20％；◆頸部轉(zhuǎn)移灶原發(fā)灶在鎖骨以上與鎖骨以下之比為80％與20％之比；◆惡性腫瘤中男女之比同樣為80％比20％，第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三一、頸部良性腫物（一）頸動脈體瘤（二）神經(jīng)源性腫瘤（三）甲狀腺腫瘤第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三（一）頸動脈體瘤概述：頸動脈體瘤是一種較為少見的化學(xué)感受器腫瘤。屬良性腫瘤，生長緩慢，少數(shù)可發(fā)生惡變。無年齡及性別差異。病因不清。正常頸動脈體是一個細(xì)小的卵圓形或不規(guī)則形的粉紅色組織，平均體積為6×4×2mm左右，位在頸總動脈分叉處的外鞘內(nèi)。為人體內(nèi)最大的副神經(jīng)節(jié)，反射性引起呼吸加快、加深。病理：經(jīng)動脈體發(fā)生瘤變后，腫瘤為棕紅色，呈圓形或橢圓形，有完整包膜。纖維鏡下可見成群的腫瘤細(xì)胞排列及血管豐富的基質(zhì)成分，

第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)：頸前三角區(qū)腫塊。質(zhì)地中等。易側(cè)方移動，不易垂直活動；部分腫塊可捫及搏動和聞及血管雜音，血管雜音主要是腫塊豐富血供所致。早期多無癥狀。腫瘤增大時可累及第9、10、11、12對腦神經(jīng)以及交感神經(jīng)，引起吞咽困難，聲音嘶啞、伸舌時舌尖向同側(cè)移位及霍納綜合征等。

第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三診斷：1、詳細(xì)詢問病史2、臨床檢查3、影像學(xué)檢查：頸部CT掃描除可了解腫瘤部位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸動脈、頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系；頸動脈造影：腫塊富含血管；“高腳杯”征；

MRI：瘤體富含血管高信號，血管流空可見“椒鹽”征。4、病理學(xué)檢查：（1）穿刺活檢法：細(xì)針穿刺抽吸（2）切開活檢法：應(yīng)慎用第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三治療：采用動脈膜下腫瘤切除術(shù)。手術(shù)難度較大，術(shù)前需作好輸血準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，以免發(fā)生以外。與頸動脈粘連，或包繞頸動脈者，需將腫塊連同部分頸動脈一并切除，然后作動脈端－端吻合。手術(shù)危險性較大。故有人主張除非腫瘤發(fā)生惡變，一般不予手術(shù)切除。第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三（二）頸部神經(jīng)鞘膜瘤

概述：神經(jīng)鞘膜瘤(schwannoma)起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺氏細(xì)胞，可發(fā)生于迷走、舌咽、副、膈、頸交感、頸叢、臂叢等神經(jīng)，頸部占全身的10%~20%，頸部交感、迷走神經(jīng)多見；30~40歲男性多見；病理：神經(jīng)鞘瘤有完整的包膜，大小不一，質(zhì)實(shí)，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，常壓迫鄰近組織，但不發(fā)生浸潤。切面為灰白或灰黃色略透明，切面可見旋渦狀結(jié)構(gòu)。鏡下分兩型：甲型：細(xì)胞互相緊密平行排列呈柵狀；乙型：細(xì)胞稀少，排列成稀疏的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)：

1.癥狀：多數(shù)為孤立性腫塊，生長緩慢，有完整包膜，很少發(fā)生惡變。

腫塊較小時，常無癥狀，有時病人無意中摸到腫塊。腫塊較大時壓迫神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)受壓癥狀，如壓迫迷走神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，壓迫舌下神經(jīng)出現(xiàn)伸舌偏斜，壓迫頸叢出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫膈神經(jīng)出現(xiàn)病側(cè)膈肌升高。腫塊位于咽側(cè)間隙者可向咽側(cè)壁突出，引起吞咽不暢及講話含糊不清。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三2.檢查：根據(jù)腫塊起源的神經(jīng)不同，腫塊位于不同部位，起源于迷走神經(jīng)者，多位于頸動脈三角區(qū)；起源于舌下神經(jīng)者，多位于下頜角深處；起源于頸叢者，多位于胸鎖乳突肌后緣中部；起源于臂叢者，多位于鎖骨上頸后三角區(qū)。腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚。與周圍組織無粘連，左右活動好，上下活動范圍較小，質(zhì)地中等，有囊性變者，可觸之波動感。

第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三診斷及鑒別診斷：頸部出現(xiàn)孤立性無痛性腫塊，生長緩慢，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，左右活動好，上下活動受限，伴或不伴有神經(jīng)壓迫癥狀，即可作出診斷。B超、CT、MRI、DSA檢查可進(jìn)一步明確診斷。位于頸動脈三角區(qū)的神經(jīng)鞘膜瘤需與頸動脈體瘤鑒別，前者多位于頸總及頸內(nèi)動脈的外后方，常將頸動脈向前方推移，在腫塊表面可觸及動脈搏動，推開動脈，可在其下摸到腫塊，而后者位于頸總動脈分叉處，腫塊淺表可觸及頸動脈傳遞性搏動，壓迫頸總動脈近端。腫塊可略縮小，DSA對鑒別兩種腫瘤具有重要意義。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三治療：

目前惟一有效的治療方法是手術(shù)切除。

根據(jù)腫塊的部位采取經(jīng)頸外及經(jīng)口內(nèi)兩種途徑。主要采用經(jīng)頸外進(jìn)路，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野暴露好，便于完整切除腫塊，并能保護(hù)神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)免受損傷。

若腫塊主要向咽側(cè)突出，體積較小，活動較好，可采用經(jīng)口內(nèi)進(jìn)路。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三二、頸部的惡性腫瘤（一）惡性淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤（二）頸部轉(zhuǎn)移癌（三）甲狀腺癌第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三（一）惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤（malignantlymphoma,ML）是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)外的淋巴組織的惡性腫瘤。根據(jù)瘤細(xì)胞的特點(diǎn)瘤組織的結(jié)構(gòu)成分分為：

何杰金氏?。℉odgkin’sdisease，HD）非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）發(fā)病情況：HD：歐美發(fā)病多，我國少；

NHL：我國較多發(fā)病年齡：31~40歲男女比：2~3：1

病因：1.免疫功能紊亂與長期抗原刺激；

2.病毒感染：人類T細(xì)胞白血病病毒（HTLV）、EB病毒

3.遺傳因素第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)1、體表淋巴結(jié)腫大

何杰金病常以體表表淋巴結(jié)腫大為首見癥狀（90%）；非霍奇金淋巴瘤原發(fā)在體表淋巴結(jié)（50~70%）；結(jié)外淋巴組織或器官（40~50%）。特點(diǎn)：淺表淋巴結(jié)的無痛性、進(jìn)行性腫大常是首發(fā)表現(xiàn)，尤以頸部淋巴結(jié)為多見，其次為腋下，腹股溝。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三2.咽淋巴環(huán)：淋巴瘤侵犯扁桃體和口、鼻、咽部者，96%為非何杰金淋巴瘤。

3.胸部：縱隔淋巴結(jié)腫大，壓迫癥狀，干咳、氣短、吞咽不暢、胸腔積液等，侵犯心肌心包，心包積液，心包填塞。4.腹部：脾是HD最常見膈下受侵部位；胃腸道是NHL最常見結(jié)外病變部位。5.皮膚：

原發(fā)或繼發(fā)皮膚侵犯；皮膚瘙癢癥。6.骨髓：骨髓受侵或合并白血病。7.其他：原發(fā)或繼發(fā)于腦、乳腺、甲狀腺、淚腺、膀胱、睪丸和卵巢等而引起相應(yīng)癥狀者8.全身表現(xiàn)：發(fā)熱、盜汗、體重減輕、乏力等第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三胃竇惡性淋巴瘤縱隔惡性淋巴瘤第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三中樞惡性淋巴瘤第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三診斷：病史、體征、影像、病理治療：根據(jù)病理類型、臨床分期、病人狀況、現(xiàn)有治療手段，合理制定治療方案預(yù)后：HD放化療后的5年生存率為80.5%10年生存率為66.5%；低度惡性NHL中生存期為5.1-7.2年，中度惡性為1.5-3.4年，高度惡性為0.7-2.0年。在同一類型中，病期越早，預(yù)后越好；在同一類型和病期中，兒童和老年人的預(yù)后較差。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三（二）頸部轉(zhuǎn)移癌

頸部的惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移癌占絕大多數(shù)。其中常在頸部形成轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶，頭頸部癌腫占80％以上，如鼻咽癌、口咽癌、舌及口底癌、喉癌、下咽癌等多種，而胃癌、食管癌及肺癌也可在鎖骨上形成轉(zhuǎn)移灶，甚至于胰腺、前列腺等處的原發(fā)灶也可在頸部形成轉(zhuǎn)移，少數(shù)情況頸部轉(zhuǎn)移癌不能明確原發(fā)灶。

第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三[診斷]

應(yīng)包括如下思路及步驟。

1.確定該頸部腫塊是否為一轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。對于無痛性腫塊進(jìn)行性腫大數(shù)月病史者，應(yīng)首先考慮為惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶。

2.懷疑為轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤，同時原發(fā)灶的確定可幫助確診頸部腫塊的性質(zhì)，需通過詳細(xì)的追問病史，仔細(xì)的查體，近可能明確原發(fā)灶。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三[治療]1．原發(fā)灶明確者，按原發(fā)灶的治療原則進(jìn)行治療。2．原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤盡量尋找原發(fā)灶，如實(shí)在不能確定，也應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類型、全身狀況、腫塊的大小、部位，作出綜合治療的方案。[預(yù)后]

與原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性，分期及頸部轉(zhuǎn)移癌的N分期直接相關(guān)。第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)經(jīng)典性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：全頸清掃術(shù)改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：全頸清掃術(shù)，但保留了胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)。分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：肩胛舌骨肌上清掃術(shù)、側(cè)后頸清掃術(shù)、側(cè)頸清掃術(shù)、頸前區(qū)清掃術(shù)、前側(cè)頸清掃術(shù)。擴(kuò)大性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：切除頸部非淋巴組織結(jié)構(gòu)及非頸部的淋巴組織結(jié)構(gòu)。第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三[臨床意義]★從頭頸部腫瘤轉(zhuǎn)移規(guī)律來講，頭頸部癌其首先的轉(zhuǎn)移方式是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且即使出現(xiàn)頸轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會也很少，是頸清掃術(shù)治療頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移