介入放射學常用技術

介入放射學常用技術演示文稿目前一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點學習目標1．掌握：經(jīng)皮穿刺術、經(jīng)皮穿刺引流術、經(jīng)導管血管灌注術，經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術、消融術和放射性粒子植入術等適應證；2．熟悉：經(jīng)導管栓塞術和經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術的主要操作步驟；3．了解：經(jīng)皮穿刺術；經(jīng)皮穿刺引流術的主要操作步驟；目前二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點第一節(jié)經(jīng)皮穿刺術穿刺術作用：通過穿刺建立通道，是介入放射學基礎。目前三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目的:建立血管或非血管通道。監(jiān)視手段：電視透視、USG、CT、MRI。目前四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點一、適應證1、建立血管通道介入放射學很多血管內介入手術，例如：栓塞術、灌注術、血管成形術等都是要首先進入血管內。2、進入非血管管腔例如：經(jīng)皮穿刺引流術、經(jīng)皮腎穿刺腎盂造瘺術等首先進入膽道、腎盂等人體非血管管腔才能進行下一步操作。3、穿刺實體器官目前五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點二、禁忌癥1、嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；2、凝血功能障礙者；3、患者拒絕合作；4、精神障礙目前六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點三、常用器材穿刺針、活檢針、治療針、導絲、導管鞘等。目前七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點穿刺針血管穿刺針動脈穿刺針與靜脈穿刺針Seldinger針前壁穿刺針其他穿刺針Chiba針目前八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點穿刺針根據(jù)用途可分為血管性介入穿刺針、活檢針、治療針。以G為單位，細針（14－20G）、粗針（21－23G）血管性介入穿刺針：其作用是穿刺皮膚、皮下組織、血管壁，將導絲和造影導管引入血管，是介入診斷、治療術中的重要器械之一動脈穿刺針與靜脈穿刺針：Seldinger針、前壁穿刺針、其它穿刺針。目前九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點活檢針作用是穿刺抽取組織細胞。是非血管性介入的重要器械之一；目前十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點細胞抽吸針獲取細胞和細菌學材料；目前十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點組織切割針作用：提供組織學檢查分類：Madayag針、Ggreene針、Westcott針、彈射式活檢槍目前十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點治療針21－22G千葉針（Chiba)－－無創(chuàng)傷針，常用于經(jīng)皮實體腫瘤消融術；缺點：單純端孔的彌散力成點狀；目前十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點治療針Chiba針有側孔針套管針目前十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點四、操作方法主要介紹臨床常用的血管穿刺術----Seldinger技術；1、穿刺部位

血管穿刺包括動脈與靜脈。動脈穿刺最常用的部位是右側股動脈；靜脈穿刺較常用的是股靜脈與頸靜脈；目前二十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點血管穿刺法穿刺部位動脈股動脈、肱動脈、鎖骨下動脈及頸動脈。靜脈股靜脈、頸靜脈。目前二十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點穿刺前準備器械、藥品準備穿刺裝置選擇穿刺部位確定：觸摸法，體表透視定位法。目前二十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前二十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前二十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點麻醉方法所有患者除不合作者或嬰幼兒需作全麻外，一般均采用局部麻醉。以股動脈為例：患者仰臥造影臺，術者站在患者右側。局部消毒后，左手中、環(huán)指按在皮膚穿刺處的頭側，食指在穿刺處的足側，手指下方深處為穿刺血管，搏動強烈。抽1%利多卡因5ml，用5~7號針刺入皮內作局部麻醉，然后針頭深入動脈鞘內作鞘內麻醉。目前二十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點股動、靜脈穿刺皮膚切口，皮下組織分離。進針點在動脈搏動最明顯處正下方。穿刺針進針方向與血管走行方向相一致。進針角度通常為30°~45°。穿刺時的血管固定。目前二十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前二十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前二十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點鎖骨下動脈穿刺進針點：鎖骨下窩頂部下方3.0~4.5cm處；體表標志：鎖骨中點外1/3，向內1cm,上1.5cm處穿刺，深度約4~5cm。扇形穿刺法骨性標志：第一肋環(huán)外緣中點。目前二十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前三十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點靜脈穿刺法用與動脈穿刺類似的穿刺針和穿刺法。靜脈壓力低，穿刺針進入后可無噴血或僅緩慢冒血，有時不太確切。用改良穿刺針連接注射器，邊穿刺邊抽吸，抽至血流通暢時，即可插入導絲。目前三十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點注意事項如穿刺后未見血液噴出，可緩慢退針至皮下，其間可能見到噴血，否則重穿。穿刺后血流不暢，色暗紅，則表明針已進入靜脈。穿刺后血流不暢，色鮮紅，表示針孔未完全在血管腔內，應調整針尖位置，使之完全進入血管腔。如未入血管，退針后加壓片刻，重新穿刺。如噴血順利，導絲引入不暢，則多為針尖頂在血管后壁，此時應退出導絲，稍外移穿刺針或壓低針尾，噴出血流后再引入導絲。如針尾噴血順利，導絲引入順暢，表明穿刺成功。目前三十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點術后處理拔管后應止血徹底，否則導致局部血腫。壓迫點為穿刺點而不是進針點。壓迫時間：動脈10分鐘，靜脈3~5分鐘。加壓包扎，松緊適度?；颊咂脚P6小時。目前三十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點四、操作方法2.以右側股動脈為例，通?；颊哐雠P在造影臺上。常規(guī)皮膚消毒，一般均采用局部麻醉。3.改良穿刺法用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺，當穿刺針穿過血管前壁，即可見血液從針尾噴出。隨后將導絲經(jīng)穿刺針芯送至股動脈，通過導絲引入導管鞘；左手固定導管鞘，右手握住導絲和針，將導絲和導管鞘內支撐導管鞘內支撐導管退出。目前三十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點Seldinger技術雖然是主要用于血管穿刺，但是該技術也被廣泛用于其他技術，如：穿刺引流術等。目前三十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點靜脈穿刺法：穿刺針與穿刺方法與動脈法相似，進針點在股動脈內緣內側5－10mm的范圍，靜脈內壓力低，無噴血，可采用呼氣后屏氣的方法使靜脈壓升高，還可采用套上注射器邊退邊抽方法，靜脈內溢出血為深紅色。

目前三十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點第二節(jié)經(jīng)皮穿刺引流術經(jīng)皮穿刺引流術是在影像設備引導下，通過穿刺針、導管等器材，經(jīng)皮穿入體內液體潴留處并置入引流管，將體內異常積液引流的一種介入治療技術。目前三十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點適應證1、正常人體管道阻塞引起阻塞段以上液體過量積累如膽道、泌尿道阻塞；2、實質臟器內的巨大囊腫引起癥狀者如肝囊腫、腎囊腫、卵巢囊腫等；3、實質臟器內的積液或積膿如肝、脾、胰、腎等處的膿腫；4、體腔內異常積液如氣胸、膿胸、心包積液、積膿、腹腔或盆腔等膿腫。目前三十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點禁忌癥1、凝血機制有嚴重障礙者；2、無法糾正的多器官衰竭；目前三十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點導向設備和所用器材導向設備：超聲、X線透視、CT、MR或DSA等影像導向設備。目前四十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點導向設備和所用器材（一）穿刺針

常用17~23G的各型穿刺針與套管針。20~23G的穿刺針主要用于穿刺管腔，如膽管或腎盂等，進入管腔后引入0.018英寸細導絲，然后逐漸擴大穿刺道，最后放入引流管。細針因其創(chuàng)傷輕微，對細小管腔與重要器官在一次穿入有困難時，可以反復穿刺。粗針反復穿刺，尤其對肝、腎等能隨呼吸移動的臟器，可能造成嚴重切割傷。對于病灶較大，定位容易而淺表的病灶如膿胸、巨大腎囊腫、尿潴留的巨大膀胱等則可用粗針（圖10-1）一次性穿入到位，然后直接引入導管或通過0.035-0.038英寸導絲引入引流管。目前四十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點導向設備和所用器材（二）導絲所用導絲主要采用血管造影用的普通導絲和超滑導絲兩種，導絲頭端均為軟頭，其形態(tài)有J型或直型，直徑0.018~0.045英寸，可根據(jù)實際需要選用。非血管介入專用的有Lunderquist導絲，為一段不銹鋼絲，一端有軟的鋼絲圈。目前四十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點導向設備和所用器材（三）擴張器擴張器前端較細，后端漸粗?？蓪钠つw穿刺點到病變區(qū)的軟組織通道進行預擴張，使引流管容易進入引流區(qū)域。臨床選用的擴張器多為7~14F，其質地較硬韌，也可以用相應直徑的導管鞘芯代替，通過導絲為支撐作軸心擴張。當擴張器不能順利通過穿刺通道時，也可以用球囊導管擴張通道，達到預擴張的目的。目前四十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點導向設備和所用器材（四）引流導管引流導管粗細的選擇應根據(jù)引流液粘稠度不同來決定。稀薄的引流液（如囊液、尿液等）可用較細的引流管，稠厚的膿液或血腫血凝塊宜用較粗的引流管。常用7~14F引流管，其進入引流區(qū)的一段應有多個側孔。為防止游走滑脫，常將頭端制成豬尾狀卷曲、蘑菇狀膨大或單彎狀。有的膿腔因其膿液稠厚、腔大，為了便于沖洗引流，引流管內有二個腔，一個腔注入沖洗液，一個腔引流膿液。

目前四十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點導向設備和所用器材（五）固定器械為了固定引流導管，常用絲線將導管與皮膚縫合固定，在短期內非常有效，但會因縫線切割皮膚或針眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的膠布粘貼引流導管于皮膚，只要保持干燥也能長期有效，而由于分泌液或引流液滲漏等原因使之粘性降低則也會失去固定作用。自從Molnar固定盤問世后，各廠家已設計出大小、形態(tài)各異的固定盤，這是解決長期固定引流管的較好器械之一。它的缺點為盤下可能有分泌物潴留，不容易清洗，須定期更換。目前四十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點導向設備和所用器材（六）藥物除造影用對比劑外，術前用藥與外科手術相同，如魯米鈉與阿托品；術中應用麻醉藥，如：利多卡因；皮膚消毒液與器械消毒液用碘伏與戊二醛；囊腔內用無水酒精或二氧化碳固化囊壁；膿腔內用溶解纖維組織與殺菌、抗菌藥物，如纖維蛋白酶與各種抗生素，此外，還應備有各種急救藥物。目前四十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點方法（一）術前準備

1、設備及器材準備經(jīng)皮穿刺引流術須有超聲、電視透視、CT、MR或DSA等影像導向設備。多數(shù)引流術只需其中一臺設備，有時則需聯(lián)合運用（如超聲與CT或透視）。根據(jù)疾病情況選擇穿刺針具與引流管。2、患者準備術前檢測血、尿、糞常規(guī)、出凝血時間、必要時查凝血酶原時間、肝腎心功能、青霉素及碘過敏試驗；與患者及家屬談話說明治療過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得配合并簽字。術前禁食2~4小時，術前30分鐘肌注解痙鎮(zhèn)靜藥。由醫(yī)師仔細分析臨床超聲或CT等影像學資料，確定最佳引流途徑。目前四十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點方法3、穿刺及引流通道設計選擇穿刺途徑應盡量避開占位性病變、正常的生理管道（如血管、膽管等）和鄰近臟器，必要時口服對比劑后再作CT確認病變與胃腸道的位置關系。由于胃腸道常隨體位而改變，故在穿刺時應作即時影像學導向，定好進針方向和深度。先在皮膚做好穿刺點標記，消毒鋪巾，穿刺點局麻。用21~23G細針穿刺，令患者在淺吸氣后屏氣，穿刺到位后平靜淺呼吸。退出針芯，經(jīng)針鞘試注l~3ml稀釋對比劑，以進一步明確引流區(qū)的大小、形態(tài)、部位以及與鄰近器官的關系，有無其它竇道等，再用18G針按上述部位與方向穿刺插管。在穿刺膿腫時，為防止膿液經(jīng)穿刺口向體內擴散，選擇的引流管道中應包含1cm以上的膿腫壁與臟器表面之間的正常組織，還應使引流途徑最短，兩者兼顧。目前四十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點（二）操作方法1．兩步法確定最佳引流途徑后，在皮膚穿刺點局麻，局麻皮丘直徑以5~10mm為宜，然后作皮下麻醉。局麻深度達病變臟器的包膜。作皮膚小切口2~4mm，如引流管較粗，切口長度也相應增加，以略小于引流管外徑為宜，切口方向與皮紋平行。穿刺針經(jīng)切口向預定的引流中心穿刺。如隨呼吸移動的穿刺通道，在進針時必須令患者淺吸氣后屏氣，以免穿刺針切割組織。進針達預定深度時，拔出針芯，經(jīng)套針抽吸，如有引流液抽出，取少許作細胞培養(yǎng)或生化檢測。如無引流液抽出，將針退出，調整穿刺方向再進針。穿刺進入引流區(qū)后，經(jīng)穿刺針或外套管引入導絲，退出套管針，在導絲引導下引入擴張管，逐漸擴張穿刺道，最后置入引流管，退出導絲（圖10-3），經(jīng)引流管沖洗膿腔，吸盡膿液，造影證實引流管的側孔段全部在引流區(qū)，在體表縫扎或用固定盤固定引流管，接上引流袋。目前四十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點方法a．穿刺進入腔隙；b．拔出針芯；c．經(jīng)外套管送入導絲；d．拔出外套管經(jīng)導絲送入引流管；e．拔出導絲留置引流管留置引流管時，側孔段應盡量置于引流區(qū)的最低處，沖洗引流管需慎重，應避免加壓沖洗。引流期間，囑病人避免牽拉引流管，以防脫出。如縫線失去固定作用，應重新設法固定導管。目前五十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點方法2.一步法使用套管針在影像學導向下一次性完成穿刺和引流操作稱為一步法。先作皮膚穿刺點局麻后再作一小切口。在透視或超聲引導下，套管針直接向引流區(qū)中央穿刺，預計到位后，退出內針芯，見腔內容物流出后，將外套引流管推送至管腔內，在影像導向下略作導管側孔段的位置調整，經(jīng)引流管注射稀釋對比劑作引流區(qū)造影留片，略抽吸后固定引流管，連接引流袋。目前五十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點方法由于套管針的針芯、套針與引流管在首次穿刺時同時進入引流區(qū)，故針道較細針穿刺道粗，不宜反復穿刺，因此在術前設計引流路徑時必須十分準確。穿刺進針過程中，也同樣令患者淺吸氣后屏氣。

目前五十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點并發(fā)癥1、穿刺點出血或血腫形成2、臟器損傷3、感染4、導管堵塞和脫位目前五十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點第三節(jié)經(jīng)導管動脈栓塞術栓塞術（transcatheterarterialimbolision,AE）。

TAE是介入放射學的最重要的基本技術之一，可定義為在X線電視透視下經(jīng)導管向靶血管內注入或送入栓塞物質，使之閉塞從而達到預期治療目的的技術。TAE因具有微創(chuàng)性、全程影像引導和選擇性靶血管插管技術而使得栓塞的準確性和可控性極大加強，成為革命性的臨床治療方法。兩者共同的特點是利用動脈血流動力學完成治療目的，且經(jīng)常配合使用。目前五十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點第三節(jié)經(jīng)導管動脈栓塞術治療機制阻塞靶血管使腫瘤或靶器官造成缺血壞死；阻塞或破壞異常血管床、腔隙合通道使血液動力學恢復正常；阻塞血管使之遠端壓力下降或直接從血管內封堵破裂的血管以利于止血。目前五十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點一.對靶血管的影響對靶血管栓塞的模式末梢栓塞小動脈栓塞主干栓塞廣泛栓塞目前五十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點末梢栓塞小動脈栓塞目前五十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點主干栓塞廣泛栓塞目前五十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點栓塞物質對靶血管的影響固體栓塞劑停留在與其直徑相同的血管內，形成機械性栓塞；栓子周圍及被栓血管的遠端合近端有血栓形成；固體栓子對血管壁的結構不產(chǎn)生破壞。液體栓塞劑通過化學破壞作用損傷血管內皮，并使血液有形成分凝固破壞成泥狀，淤塞毛細血管床，引起小動脈繼發(fā)血栓形成。目前五十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點影響栓塞后血管再通的因素栓塞物質是否可被吸收。對靶血管造成嚴重損傷的栓塞劑，栓塞后較難再通。栓塞的靶血管為終末血管，缺乏側支循環(huán)栓塞后不易再通，反之易再通。靶器官栓塞后大部分壞死，則血管難再通，少或無壞死者多可再通。目前六十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點二.對靶器官的影響靶器官缺血、壞死重度：大部分缺血壞死，并伴隨功能喪失合隨后的萎縮吸收或液化壞死。中度：靶器官部分缺血壞死，通常發(fā)生在栓塞程度較輕、小動脈栓塞或靶器官存在較豐富的側支循環(huán)等情況下，可伴有器官功能的部分喪失。輕度：靶器官缺血，但不產(chǎn)生壞死，缺血可通過側支循環(huán)血供代償而恢復，因此對靶器官的功能影響為一過性。另：同樣栓塞的條件下，靶器官本身的狀況亦對栓塞結果產(chǎn)生重要影響。目前六十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點栓塞水平毛細血管水平栓塞常使靶器官產(chǎn)生嚴重壞死。小動脈栓塞后，側支循環(huán)較易建立，除靶器官缺乏側支血供的情況外，多不造成靶器官的嚴重壞死。主干栓塞后其分支血壓迅速下降，側支循環(huán)極易建立，除心、腦對缺血、缺氧極為敏感的器官外，極少造成靶器官壞死。廣泛血管水平栓塞可產(chǎn)生嚴重的靶器官壞死。目前六十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點栓塞程度指靶血管和/或所屬分支閉塞的比例，亦可指栓塞后靶血管血流減少的程度，可造成相應程度的靶器官壞死。有多條供血血管的靶器官，僅栓塞50%以下的供血動脈稱為部分栓塞；50%~90%的栓塞稱為大部栓塞；90%以上的栓塞稱為完全性栓塞。栓塞程度愈高，靶器官壞死的范圍愈大。目前六十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點器材導管

現(xiàn)常采用超滑導管，微導管（2.8～3F）。導絲超滑導絲和超硬導絲。目前六十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點二.栓塞物質對栓塞物質的要求能順利通過導管注入或送入血管內，起到相應的栓塞作用。無毒或低毒。無抗原性。人體組織相容性良好，不引起排異或嚴重異物反應。無致畸和致癌性。目前六十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點常用栓塞物質分類：按血管閉塞時間長短：短期，中期，長期。按能否為機體吸收：可吸收，不可吸收。按阻塞血管部位：外圍性，中央性。按性質：液態(tài)，固態(tài)。目前六十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點常用栓塞物質海綿狀栓塞物質（明膠海綿）特點：具有可壓縮性，能通過直徑較小的導管，到血管后再膨脹復原，完成栓塞。明膠海綿顆粒注入血管后在與其直徑相當?shù)难軆韧Ａ?，形成機械性栓塞。海綿狀框架內由紅細胞填充，并引起血小板和纖維蛋白原沉積，促進其周圍血栓形成，使靶血管栓塞。目前六十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點明膠海綿可被吸收（7～21天），為中期栓塞劑。明膠海綿顆粒制備：剪成1～2mm3大小的顆粒裝入容器中經(jīng)高溫高壓滅菌后備用。術中制備：剪成1～2mm3大小顆粒，裝入2～5ml注射器中，先吸入少量75%酒精，再抽入適量的造影劑生理鹽水，經(jīng)導管，透視下注入靶動脈。明膠海綿條制備：剪成直徑2mm、長約15mm之長條，用手指將其搓緊變細，裝入已有生理鹽水或造影劑的注射器內，與導管連接，快速加壓注入。目前六十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點液態(tài)栓塞物質特點：易通過導管甚至微導管注入，栓塞機理不同。常用液態(tài)栓塞物質無水乙醇魚肝油酸鈉十四烷基硫酸鈉二氰基丙烯酸異丁酯碘油（40%碘化油、碘苯酯、超液態(tài)碘油）目前六十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點☆無水乙醇機理強烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管內皮細胞和中層肌壞死，血液有形成分蛋白凝固和細胞崩解成泥樣淤塞毛細血管，并繼發(fā)局部廣泛血管內血栓形成，造成靶器官的缺血壞死。栓塞能力與到達靶血管內的瞬間濃度有關。注入血管要有一定注射速度，臨床上往往根據(jù)術者經(jīng)驗而定。注入原則：先快后慢，手術后期嚴加小心，導管內剩余（0.5~1ml）亦不能輕易注入。注射時產(chǎn)生疼痛，提前麻醉并告知患者。目前七十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點☆二氰基丙烯酸異丁酯機理一種液態(tài)高分子聚合物，與離子性液體接觸后發(fā)生快速聚合反應，形成固體，同時釋放熱量。降解反應緩慢，為長期栓塞劑。聚合反應速度極快，易造成血管壁與導管粘連，造成拔管困難而使手術失敗，故要求術者操作熟練。所用導管等器材須反復用葡萄糖水等非離子液體沖洗，以防導管粘堵?？膳c碘苯酯、超液態(tài)碘油混合后使用，達到不同栓塞效果。目前七十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點☆碘油很少單獨作栓塞物質。與其它藥物混合或加熱后可成為真正的栓塞物質。具有導向或靶向作用和緩釋作用。目前七十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點大型栓塞物質包括金屬彈簧圈類和可脫球囊等?？伤ㄈ^大血管或血管瘤腔。目前七十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點☆不銹鋼彈簧圈主要作用為栓塞較大血管主干，多不造成栓塞遠端的缺血性梗死。由不銹鋼絲繞成與導絲類似的彈簧狀，再將其淬火制成不同直徑的較大的彈簧圈，并繞以羊毛或滌綸纖維。裝入塑料套管，對準導管尾部，用導絲將其推出導管。除導管后鋼圈自動卷曲復原，并伴纖維引起的血栓形成而栓塞血管。目前七十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點☆可脫離鋼圈一種可控制其釋放或在釋放前可回收的金屬圈。鋼圈尾部有一小珠，此珠卡在推送導絲的凹槽內，如放置位置不正確可由導絲將其拉回，反之可推出導管，小珠與導絲脫離即可釋放。另一種為細的鉑金絲與推送導絲焊在一起，推出導管，證實其位置正確后，將電極接于導絲和患者體表，通以直流電，將焊處熔斷，二者分離。目前七十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點☆可脫離球囊由乳膠制成，注入稀釋造影劑后可膨脹；尾端有彈性良好的小膠圈，與3F微導管相連；球囊到達預定位置后，經(jīng)微導管注入稀釋造影劑，使其膨脹；確認位置正確后，撤除微導管，彈性圈自動封閉，防止造影劑流出。通常用于較大直徑血管和動靜脈瘺的栓塞。目前七十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點微小栓塞物質用于毛細血管和小動脈末梢栓塞的直徑在50～700μ大小的微粒、微球和微囊。微囊內包有抗癌藥物，如絲裂霉素、阿霉素或中藥鴉膽子油等，具有緩釋作用。短期者如明膠粉，長期者如PVA微粒。目前七十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點

操作技術血管造影診斷明確病變的診斷，主要包括病變部位和性質，了解血管本身的解剖位置和變異情況。明確靶動脈的血液動力學改變，主要包括血管的走行、直徑、動靜脈顯影的時間和順序、血流速度、側支循環(huán)，以及病變的顯影程度和造影劑排空時間等。術后造影是對栓塞程度和范圍評估的重要手段。目前七十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點靶血管插管原則上要求超選擇插管，其水平可影響栓塞術的療效和并發(fā)癥的發(fā)生率。選擇栓塞物質根據(jù)靶血管的直徑選擇適當大小的栓塞物質。根據(jù)治療目的選擇作用不同的栓塞物質。目前七十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點釋放栓塞物質

始終注視動態(tài)圖像，手眼協(xié)調，控制栓塞物質的準確釋放。低壓控流法阻堵法定位法目前八十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點栓塞程度的監(jiān)測和控制目前對術中栓塞程度和范圍的監(jiān)測主要靠術者的經(jīng)驗，缺乏實時量化監(jiān)測手段。根據(jù)注入造影劑顯示靶血管的血流速度判斷栓塞程度?？梢娧魉俣茸兟龝r，栓塞程度約達30%～50%；明顯減慢時約達60%～90%；造影劑呈蠕動樣前進或停滯，則栓塞程度約達90%以上。栓塞劑一旦進入血管就難以取出，故寧可偏少再追加，而不可過量。目前八十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點

適應癥和禁忌癥異常血流動力學的糾正和恢復AVM包括腦、脊髓、頜面部、腎、肺肝、盆腔、四肢等部位的AVM，通過栓塞術可使異常血管床閉塞，起到根治性、術前輔助性或姑息性治療的目的。一.適應癥目前八十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點動靜脈瘺多由外傷、腫瘤、手術引起或為先天性，可發(fā)生在全身各部位，常見的有頸內動脈海綿竇瘺、肝癌并肝動脈-門靜脈瘺等。靜脈曲張食管胃底靜脈曲張和精索靜脈曲張。填塞異常血管腔囊狀動脈瘤。目前八十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點止血動脈性出血：外傷性盆腔和內臟出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血、嚴重鼻出血和頜面部出血、大咯血、手術后內出血等。靜脈性出血：保守治療無效的食管靜脈曲張出血。血流重新分布對正常的動脈血供進行栓塞，使之血供由其它動脈供給，以達到某種治療目的；如盆腔需長期動脈內化療者，將一側動脈主干栓塞，而用對側做插管灌注。目前八十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點治療腫瘤惡性腫瘤主要有：肝癌、多血性肝轉移瘤、腎癌、腎上腺癌、盆腔各種富血性腫瘤、頜面部惡性腫瘤、四肢、脊柱及骨盆惡性骨腫瘤等，行化療性栓塞。良性腫瘤主要有：腦膜瘤、鼻咽血管纖維瘤、頸動脈球瘤、腎巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨細胞瘤、椎體動脈瘤樣骨囊腫和血管瘤、癥狀性子宮肌瘤、肝海綿狀血管瘤等。目前八十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點內科性器官切除治療目的：消除或抑制其亢進的功能、減少體積或使之徹底消除。脾功能亢進和巨脾。腎病引起的頑固性高血壓和大量蛋白尿。異位妊娠可通過動脈栓塞術并氨甲蝶呤灌注而終止。目前八十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點二.禁忌癥一般原則難以恢復的肝、腎功能衰竭和惡液質患者。導管未能深入靶動脈，在栓塞過程中隨時有退出可能者。導管端部前方有重要的非靶血管不能避開，可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。目前八十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點

栓塞反應及并發(fā)癥血管栓塞術既是介入治療的重要手段，又是一個創(chuàng)傷過程。任何組織、器官的栓塞都或多或少地引起患者的生理反應和病理變化。術前準備充分、術中操作規(guī)范、術后處理恰當，可以減輕術后反應的程度，降低并發(fā)癥。目前八十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點一.栓塞反應指靶器官栓塞后出現(xiàn)的、預料中的癥狀和體征，多為自然過程。表現(xiàn)及程度與使用的栓塞物質的種類、栓塞水平和程度，不同靶器官有關。輕者可無明顯癥狀和體征，重者出現(xiàn)栓塞后綜合征。疼痛，發(fā)熱，消化道反應。目前八十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點二.并發(fā)癥過度栓塞造成大范圍組織壞死，引起相應的病理改變和功能衰竭。誤栓：返流性誤栓和順流性誤栓。感染：常發(fā)生在實質性臟器，如肝和脾。目前九十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前九十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點第四節(jié)經(jīng)導管動脈灌注術動脈內藥物灌注術發(fā)展史：20年代Beichroder試行動脈插管治療盆腔膿毒血癥；50年代此法治療惡性腫瘤偶有報道未普及（無適當動脈給藥方法）；60年代Nushaum和Baum腸系膜上動脈血管加壓素治療食道靜脈曲張；70年代，外科術中動脈插管術后給藥因其并發(fā)癥多并未普及，經(jīng)皮穿刺動脈內導管藥盒植入術普及應用于各種惡性腫瘤。80年代Chaise報道動脈溶栓術。目前九十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點第四節(jié)經(jīng)導管動脈灌注術經(jīng)導管動脈灌注術（TAI）：指通過介入放射學方法，建立體表到靶動脈通道（導管），再由該通道注入藥物達到局部治療目的。經(jīng)導管打藥一、理論依據(jù)藥物療效主要影響因素：藥物自身藥理作用、病變對藥物敏感性、藥物在病變區(qū)的濃度、藥物作用時間。局部效應：先病灶，后全身血液循環(huán)；提高局部藥物濃度，降低毒副反應；目前九十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點一、理論依據(jù)IAI的基本方法：是經(jīng)皮穿刺，動脈內插管至靶動脈，再以等量于靜脈給藥的藥物劑量甚至較小的劑量動脈內灌注，可提高靶器官藥物濃度和延長藥物與病變接觸時間，而外周務濃度不增加，達至提高療效和減少副作用；目前九十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點二、適應證1、止血主要用于消化道出血；2、溶栓如急性心肌梗死、腦梗死、肺動脈栓塞、下肢動脈栓塞、深靜脈血栓形成的溶栓；3、治療腫瘤腦原發(fā)性和轉移性惡性腫瘤、頜面部原發(fā)惡性腫瘤、胸部、腹部及盆腔的惡性腫瘤目前九十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點三、禁忌證1、通過適當?shù)闹委熾y以逆轉的肝腎功能障礙。2、凝血機制障礙。3、嚴重的全身感染。4、失血性休克。5、冠心病高血壓、心率失常等為藥物灌注治療的相對禁忌證。目前九十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點四、導向設備和所用器材1.常規(guī)器材：主要包括18G血管穿刺針，導絲和選擇性導管。2.特殊器材：主要用于更精確的超選擇性插管和各種不同的藥物灌注方式。（1）同軸導管系統(tǒng)：由內徑為0.038的選擇性導管，3F導管和0.025導絲組成。主要用于超選擇性動脈插管。由于其價格昂貴，并且一般超滑導絲配合性能良好的導管，超選擇性插管多不困難。因此同軸導管系統(tǒng)在國內較少應用。目前九十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點四、導向設備和所用器材（2）灌注導絲：為一空芯的導絲，端部可與注射器連接，作用與同軸導管類似，可用于超選擇性化療灌注。（3）球囊阻塞導管：用于動脈內阻滯化療。其外形可塑成各種選擇性導管。端部有一球囊與導管壁上側孔相通，當導管插入靶動脈后，即可通過側孔向乳膠囊內注射少量稀釋的造影劑使之膨脹阻斷血流，然后通過主孔注入化療藥物。（4）全植入式導管藥盒系統(tǒng)：主要用于動脈內長期間斷性化療灌注。目前九十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點四、導向設備和所用器材（5）藥物注射泵：可定時，定量，勻速注射化療藥物，節(jié)省人力；可脈沖注藥以克服藥物因與血液比重不同而形成的層流現(xiàn)象。目前九十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點五、常用藥物（一）溶栓藥物1、尿激酶（UK）：是從人體尿液中提純或腎組織培養(yǎng)而獲得的高效血栓溶解劑；主要副作用：出血臨床應用：心肌梗死、腦梗死、動脈血栓、下肢深靜脈血栓形成的溶栓治療；2、組織纖溶酶原活化劑目前一百頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點五、常用藥物（二）抗腫瘤藥物目前臨床應用的抗腫瘤藥物分為六類，即烷化劑、抗代謝藥、抗生素、植物類、激素及其他類型；根據(jù)對腫瘤細胞增殖周期不同時相的作用分細胞周期特異性藥物和細胞周期非特異性藥物；根據(jù)藥物作用機制分細胞毒類和非直接細胞毒類抗腫瘤藥物兩類；目前一百零一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點六、操作方法1.用Seldinger技術行動脈穿刺插管至靶動脈。穿刺途徑主要有經(jīng)股動脈、腋動脈、橈動脈和鎖骨下動脈等。2.行常規(guī)血管造影。3.行動脈內化療灌注。4、藥物灌注期間的檢測。目前一百零二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點七、注意事項1.灌注方式有：一次沖擊性，長期間斷性動脈內化療灌注，動脈內升壓灌注療法，動脈阻滯療法等。2.穿刺入路的選擇，一次性灌注可選擇股動脈入路，中長期灌注選擇鎖骨下動脈，腋動脈或肱動脈。3.一般要求超選擇性插管后再行灌注，但在超選擇性插管困難時或病變范圍大（如胰腺癌并腹腔轉移等）將導管置于病變近端的胸或腹主動脈行灌注仍是可行的。目前一百零三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點七、注意事項4.盡量超選擇性插管，避開眼動脈或脊髓動脈等使藥物僅進入靶動脈。5.插管時動作輕柔，以免刺激血管痙攣。6.使用毒性小及滲透壓較低的非離子型造影劑7.化療藥物按比例稀釋并勻速緩慢注入。8．灌注前可經(jīng)靜脈注入5mg～10mg地塞米松，據(jù)認為可提高神經(jīng)組織對化療藥物的耐受性。目前一百零四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點七、注意事項9.消化道反應，術后給予消化粘膜保護藥物，如氫氧化鋁凝膠和洛賽克等，必要時應用樞復寧等抑制惡心及嘔吐。可采用適當?shù)淖o肝措施，使藥物性肝炎盡快恢復。目前一百零五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點THANKYOU!!!目前一百零六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點第五節(jié)經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術經(jīng)皮經(jīng)腔內血管成形術（PercutaneoustransluminaangioplastyPTA）定義：是采用導管技術擴張或再通動脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變的方法。通俗理解為“通血管”；目前，PTA包括：球囊血管成形術、血管內支架植入術、激光血管成形術、動脈粥樣斑塊切除術。目前一百零七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點一、適應證原則上影響器官功能的血管狹窄（閉塞）均為適應證。目前一百零八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點二、禁忌證1.嚴重出血傾向。2.缺血器官功能已喪失。3.大動脈炎癥活動期。4.導絲和導管未能插過血管狹窄（閉塞）段。5、導絲、導管未能通過狹窄段、病變部位有動脈瘤存在，病變遠端無流出道。6、血管過度迂曲、鈣化者。目前一百零九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點三、器材1.常規(guī)血管造影器材。2.特殊器材:導管鞘；超長,超滑和超硬導絲，可備直徑0．025～0．038幾種導絲；雙腔球囊擴張導管，一般長度應超過狹窄段長度0．5cm～1.0cm，直徑應大于X線顯示的正常血管段直徑1mm，常用的球囊導管為5F。其他器材如激光血管成形或旋切血管成形等用的專用器材。目前一百一十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點四、操作步驟1.先行血管造影了解血管狹窄的程度及長度。2.用導絲試通過狹窄段，成功后將導管跟進。通過困難時可換用超滑或較細的導絲和導管。腔靜脈閉塞者可試用導絲硬頭或房間隔穿刺針穿過，此操作應在雙向調線透視下進行，以免假道形成或損傷心包。3.導管通過狹窄段后，先注入造影劑顯示狹窄后血管情況，然后注入肝素6250U。插入超長導絲撤出造影導管。目前一百一十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點四、操作步驟4.球囊導管沿導絲送入狹窄段。困難時可采用超硬導絲協(xié)助，或可先采用小球囊導管對狹窄段進行預擴張，再送入大球囊導管。5.確定球囊準確位于狹窄段后即可開始擴張術。用5mL注射器抽取稀釋為1/3的造影劑，注入球囊使其輕度膨脹。透視下可見狹窄段對球囊的壓跡。如壓跡正好位于球囊的有效擴張段可繼續(xù)加壓注射，直至壓跡消失。一般每次擴張持續(xù)15S～30秒，可重復2次～3次。目前一百一十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點四、操作步驟6.撤出球囊導管時應用20mL注射器將其抽癟，以利于通過導管鞘。再插入導管行造影觀察。7.對于中心靜脈狹窄者可在術前后行血管內測壓，以藉比較。對于肢體動脈狹窄者可在術前后分別測患肢血壓。8.術后處理：術后嚴密觀察患者生命體征及穿刺部位情況，以防出血等并發(fā)癥的發(fā)生。對病變血管的隨訪觀察可采用超聲多普勒檢查。繼續(xù)抗凝治療采用口服藥物，如阿司匹林，潘生丁，雙香豆素等，維持3個月～6個月。目前一百一十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點五、注意事項1．除普通并發(fā)癥外，由于術中應用較大量肝素，穿刺部位血腫發(fā)生率較高。應進行有效的局部加壓預防其發(fā)生。2．腔靜脈閉塞者試用導絲硬頭或房間隔穿刺針穿過，應在雙向調線透視下進行，以免假道形成或損傷心包。3．擴張后血管急性閉塞多為血栓形成所致，應立即插管行溶栓治療。勿硬性操作，選用器材選擇應恰當。目前一百一十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前一百一十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點第六節(jié)消融術消融術是經(jīng)皮穿刺利用物理或化學的方法使惡性腫瘤組織蛋白凝固，從而使腫瘤組織”消除和融化“的一種微創(chuàng)手術。消融術主要的作用機制是使惡性腫瘤組織蛋白凝固；根據(jù)作用原理可以將消融術分為：物理消融和化學消融；目前一百一十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點一、適應證1、非空腔臟體實體性腫瘤2、腫瘤的大小

目前一百一十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點二、相對適應證1、鄰近胃腸道、輸尿管、大血管、脊髓及重要神經(jīng)走行區(qū)的病灶2、位于胸膜下，肝包膜下等包膜下的小于1cm的腫瘤3、嚴重肺氣腫，肺大泡或一側肺切除術后對側肺出現(xiàn)轉移目前一百一十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點三、禁忌證1、有血液系統(tǒng)病變，不可糾正的凝血機制障礙者。2、呼吸或循環(huán)功能衰竭，嚴重缺氧者；3、對治療受呼吸動度影響的病灶，如有不能控制的咳嗽者；4、嚴重惡病質；5、有活動性感染、高熱，或局部有感染，要先控制高熱和感染；目前一百一十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點三、禁忌證6、腫瘤緊貼膽管、膽囊者應謹慎，防止發(fā)生膽瘺；7、裝有體內外心臟起搏器者，應避免采用射頻治療；8、妊娠；9、患者不能合作；目前一百二十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點四、術前準備患者入院后完善各種術前檢查，并明確病變的部位、大小、數(shù)目、與鄰近臟器組織的關系。根據(jù)CT或超聲圖像，設計穿刺入路及治療程序，對術中可能出現(xiàn)的問題，作好防范。目前一百二十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點五、常用器材1、無水乙醇消融術穿刺針和無水乙醇注射針；2、熱消融法發(fā)生器及電極針3、氬氦刀凍冷消融術冷刀、氬氦刀主機、高壓氬氣、高壓氦氣目前一百二十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點六、操作步驟1、穿刺體位、穿刺點、穿刺方法及過程；2、治療過程（1）無水乙醇消融（2）射頻消融（3）氬氦刀凍冷消融目前一百二十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點七、注意事項1、消融術后2-3天病灶常增大、邊緣模糊、系治療后的非特異性炎癥反應，一周左右病灶邊緣變清晰，有效者以后病灶逐漸縮小。2、兩肺轉移灶一般不宜同時進行消融治療，以防發(fā)生嚴重氣胸發(fā)生意外；3、包膜下病灶穿刺以防發(fā)生反流，注意調整進針角度；4、為避免腫瘤復發(fā)，消融范圍要適當增加；5、通過阻斷腫瘤血供來增加消融術的效果；目前一百二十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點八、并發(fā)癥及處理1、面紅、心跳加速2、胸腹部痛3、劇烈咳嗽目前一百二十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點目前一百二十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點第八節(jié)下腔靜脈濾器置入術下腔靜脈濾器置放術是近幾年來不斷成熟和完善起來的一種預防肺動脈栓塞的介入放射學技術。它是利用介入放射學的經(jīng)皮靜脈穿刺、引入導絲、導管等一系列技術，將一種能夠濾過血栓的特殊裝置放置于下腔靜脈內，使血栓不能隨靜脈回流至右心造成肺動脈的栓塞。肺動脈栓塞大多數(shù)是由下肢及盆腔的深部靜脈血栓脫落造成的，是常見的致死原因之一。目前一百二十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于二十點第八節(jié)下腔靜脈濾器置入術該技術始于2