從指南到臨床看急性胃腸功能障礙患者的營養(yǎng)支持

（優(yōu)選）從指南到臨床看急性胃腸功能障礙患者的營養(yǎng)支持目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)胃腸功能障礙嚴(yán)重威脅危重患者預(yù)后胃腸功能障礙延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后。胃腸功能障礙延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%為什么胃腸功能障礙對(duì)患者預(yù)后有如此大的影響呢？GIF：胃腸功能障礙機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間GIFGIFNonGIFGIFNonGIF目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)腸道機(jī)械屏障的完整性是機(jī)體防御各種有害病原體入侵的第一道防線胃腸道是人體的“細(xì)菌總庫”，腸道各種菌群構(gòu)成的生物屏障具有防御病原體的侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，具有殺菌抑菌的作用，阻止細(xì)菌及內(nèi)毒素在腸道的定植和吸附腸道是黏膜相關(guān)淋巴組織的重要組成部分，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答，阻止細(xì)菌對(duì)腸上皮細(xì)胞的黏附、破壞，中和毒素胃腸道至關(guān)重要，是人體的第一道屏障機(jī)械屏障生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有屏障功能細(xì)菌易位，腸源性感染增加內(nèi)毒素增加，膿毒癥；炎性介質(zhì)吸收，全身性炎癥反應(yīng)；患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加。胃腸屏障功能被破壞目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)危重患者急性胃腸功能障礙已引起廣泛關(guān)注1956201219811991Irving提出了“腸衰竭”的概念：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對(duì)食物的消化和吸收。ESICM推薦用急性胃腸損傷（AGI），定義“胃腸道功能障礙”。2012仍然將腸功能局限于消化和吸收方面,而忽視了胃腸屏障功能。臨床已開始廣泛關(guān)注胃腸道屏障功能。胃腸功能與危重患者的預(yù)后息息相關(guān)，一直都受到臨床的廣泛關(guān)注，對(duì)胃腸功能障礙的認(rèn)識(shí)與研究也在逐漸深入。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394Fleming和Remington認(rèn)為“腸衰竭”：腸道功能下降到難以維持消化、吸收的最低需求。美國ATS與ACCP-SCCM建議用“腸功能障礙”代替“腸衰竭”，黎介壽院士定義“腸功能障礙”為“腸實(shí)質(zhì)和/或功能損害,導(dǎo)致消化、吸收和/或粘膜屏障功能障礙”。目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)急性胃腸損傷（acutegastrointestinalinjury,AGI）是指由于危重患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸功能障礙。

AGI嚴(yán)重程度分級(jí)--AGIⅠ級(jí)（存在胃腸功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）

--AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）--AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）--AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）急性胃腸損傷重癥患者胃腸道功能障礙推薦意見（ESICM

2012年）目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動(dòng)力減弱胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)有風(fēng)險(xiǎn)因素，胃腸道功能受到影響定義基本原理臨床表現(xiàn)AGIⅠ級(jí)定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓（IAH）I級(jí)（IAP=12~15mmHg）胃內(nèi)容物或糞便中發(fā)現(xiàn)血存在喂養(yǎng)不耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kg/day目標(biāo)AGI通常發(fā)生在沒有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級(jí)胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求定義基本原理臨床表現(xiàn)AGIⅡ級(jí)定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)對(duì)EN持續(xù)不耐受，治療后（紅霉素、放置幽門后管等）亦無改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善定義基本原理臨床表現(xiàn)AGIⅢ級(jí)定義及常見癥狀腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重IAH進(jìn)展至Ⅱ級(jí)(IAP15~20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP＜60mmHg)治療后EN不耐受持續(xù)存在胃大量潴留持續(xù)胃腸道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)腸道缺血壞死、導(dǎo)致低血容量性休克的胃腸道出血、需要積極減壓的腹腔腹腔間隔室綜合癥（ACS）患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)定義基本原理臨床表現(xiàn)AGIⅣ級(jí)定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)AGIⅠ級(jí)的治療及推薦意見分級(jí)癥狀治療方法推薦總結(jié)AGIⅠ級(jí)：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)惡心、嘔吐；腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱及時(shí)預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐；未預(yù)防或預(yù)防失效則需盡早開始止吐藥物治療，常用藥物有地塞米松、胃復(fù)安；

建議損傷后24~48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)（1B）；盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用（1C）。盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)（1B）；盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力藥物的使用（1C）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)血清胃泌素濃度(ng/l)危重患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，合理的營養(yǎng)支持極其關(guān)鍵；各國指南均推薦EN是危重患者營養(yǎng)支持的首選；危重患者尤其是合并胃腸功能障礙的患者應(yīng)盡早開始EN。急性胃腸障礙患者應(yīng)盡早開始ENZhongyongChen,ShiliangWang*,BinYu,AoLi.Burns.2007Sep;33(6):708-12.DoigGS,et.al.IntensiveCareMed.2009Dec;35(12):2018-27.研究OR(95%Cl)Kompan1999Kompan2004Nguyen2008Chuntrasakul1996Pupelis2001總計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)利于早期EN利于對(duì)照組早期EN可顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)與腸外營養(yǎng)（PN）相比，EN可顯著增加血清胃泌素濃度P＜0.05胃泌素：一種胃腸激素，可促進(jìn)胃腸道的分泌功能，促進(jìn)胃腸到上皮細(xì)胞增殖PNEN目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)早期EN可顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98P=0.036利于早期EN利于延遲ENLewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6感染類型風(fēng)險(xiǎn)改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)早期營養(yǎng)支持與住院時(shí)間NutritionReview1996,54:111-121術(shù)后營養(yǎng)支持開始時(shí)間平均住院時(shí)間（天）2.1dP<0.05目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)早期EN刺激腸道免疫

保護(hù)淋巴組織

--全身免疫的50%；產(chǎn)生70～80%的免疫球蛋白

（3倍于肝臟、骨髓和脾臟的產(chǎn)生量）；刺激腸粘膜，活化并維持腸道免疫功能。M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol32,No.4.July-Aug2008目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南:--早期EN（<12to24h）大損傷以后早期開始EN可減輕急性反應(yīng)1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總液體量的10%～25%（約500ml）就可以保護(hù)腸道功能（粘膜的完整性and腸道的通透性3,4）開始EN的時(shí)間比營養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要EN開始越早，應(yīng)激反應(yīng)越少EN營養(yǎng)開始的時(shí)間目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒有禁忌證應(yīng)盡快給予EN。胃動(dòng)力異常1~2d小腸動(dòng)力異常4~8h結(jié)腸動(dòng)力異常3~5d嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的消化道情況目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)171、糾正原發(fā)病、控制感染，盡快恢復(fù)胃腸血液灌注。早期EN的基礎(chǔ)--恢復(fù)胃腸功能2、糾正水電、酸堿紊亂（尤其是低鉀血癥）。3、對(duì)胃腸動(dòng)力差者應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，如紅霉素和胃復(fù)安等；對(duì)腹脹、便秘者應(yīng)用大黃、灌腸、口服香油等。6、補(bǔ)充乳霉桿菌、雙歧桿菌以及胃腸細(xì)胞營養(yǎng)劑。4、有手術(shù)指證者如機(jī)械性腸梗阻等應(yīng)該考慮手術(shù)治療。5、減少或停用損害消化道的藥物，包括抗生素、阿片類和兒茶酚胺類藥物及阿司匹林（粉碎）等。目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)消化道功能穩(wěn)定后逐漸增加EN輸注的速度和量2、速度--不能過快（起始速度<30ml/h，持續(xù)滴注）1、濃度--不能過高（開始可以用水）4、量--不能過大（起始200~400ml/d）3、溫度--不能過低（稍高于入口溫度）早期EN輸注的具體要求目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)EN的輸注方式對(duì)100例危重患者的病例報(bào)告研究表明，泵入較注射器推注顯著降低腹瀉、吸入性肺炎、惡心嘔吐、堵管及低血糖的發(fā)生率（P<0.01）；推注、滴注和泵法三種方法所致的反流誤吸的發(fā)生率分別為15%、6%、2.9%。醫(yī)院營養(yǎng)支持現(xiàn)狀2011重力滴注泵入空針推注8.1%輸注方式61.2%30.7%8.1%護(hù)士進(jìn)修雜志，2004,19（5）；413現(xiàn)代護(hù)理，2005,11（24）2106-2107目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)EN制劑的選擇1、要素膳：--游離氨基酸：維沃；--短肽類：百普素、百普力2、非要素膳：--整蛋白制劑：能全力、康全力、瑞先、安素等；--含膳食纖維制劑：能全力、佳維體、瑞先等；--高能量制劑：能全力、瑞先等；--免疫增強(qiáng)制劑：瑞能等；--勻漿膳3、特殊膳食：

--糖尿病飲食—康全力、伊利佳、瑞代等預(yù)消化制劑目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，機(jī)體保持足夠的谷氨酰胺可以達(dá)到如下目的：

--維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位（保證胃腸道屏障功能）；

--維持腸道的生理功能（保證胃腸道消化和吸收功能）；

--促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成；

--調(diào)節(jié)免疫功能。特殊營養(yǎng)物質(zhì)--谷氨酰胺目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)膳食纖維的功能避免腸道粘膜萎縮；保護(hù)腸道正常菌群，抑制致病菌；防止便秘和腹瀉；合成短鏈脂肪酸。特殊營養(yǎng)物質(zhì)--膳食纖維目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見⑴ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見⑵ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見⑶ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)EN輸注途徑的選擇短期EN（＜4周）首選鼻胃管喂養(yǎng)（A）；不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)（B）。長(zhǎng)期EN（＞4周）有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)喂養(yǎng)（A）；對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸EN（C）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006年5月目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)27誤吸危險(xiǎn)無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口時(shí)間>4周中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006.5

EN輸注途徑的選擇目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)對(duì)腹脹、IAH患者可以通過抽吸胃內(nèi)容物來判斷胃腸道功能：如抽吸量<100ml/次，胃腸道功能很好或喂飼量不夠；如抽吸量<200ml/次，消化道功能很好；如抽吸量>200ml/次，胃腸道功能不好或喂飼量過大，應(yīng)該減少喂飼量；如抽吸量>400ml/次，停喂飼并行胃減壓或考慮幽門后營養(yǎng)。消化道功能的監(jiān)測(cè)目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)鼻胃管喂養(yǎng)期間的胃十二指腸反流接受機(jī)械通氣的ICU患者

之前喂養(yǎng)期間

胃內(nèi)pH2.1+1.22.3+1.8p=0.013膽汁酸濃度3921446p=0.01葡萄糖59164p=0.006

AfterDiveetal1999.IntCareMed.26:274目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)十二指腸喂養(yǎng)對(duì)胰腺外分泌的影響基線十二指腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.0+9.2508.0+184.0*胰蛋白酶U/h134+22471+73淀粉酶Ku/h9.6+6.633.2+13.86h研究（n=13）,整蛋白配方*p<0.05**p<0.0001AfterKaushiketalpancreas2005;31:353-359目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)空腸喂養(yǎng)對(duì)胰腺外分泌的影響基線空腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.0+9.247.5+10.7胰蛋白酶U/h134+22119+16淀粉酶Ku/h9.6+6.627.0+6.3屈氏韌帶遠(yuǎn)端40~60cm，預(yù)消化配方（n=9）AfterKaushiketalPancreas2005;31:353-359目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)減少使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物--避免損傷胃腸動(dòng)力NguyenNQ,et.IntensiveCareMed.2008Mar;34(3):454-60.注：圖中橫線代表平均胃排空時(shí)間胃排空時(shí)間t1/2(min)嗎啡和咪達(dá)唑侖(n=20)對(duì)照組(n=16)*P＜0.01一項(xiàng)納入36名危重患者的回顧性研究，旨在評(píng)估阿片類及鎮(zhèn)靜藥物對(duì)胃腸動(dòng)力的影響。研究表明，嗎啡等阿片類及鎮(zhèn)靜藥物可損傷胃動(dòng)力，顯著延長(zhǎng)胃排空時(shí)間。目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)合理應(yīng)用促動(dòng)力藥--提高喂養(yǎng)不

耐受患者喂養(yǎng)成功率RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.喂養(yǎng)成功率(%)聯(lián)合治療胃復(fù)安紅霉素治療時(shí)間(天)研究表明，胃復(fù)安和紅霉素可增加危重患者的喂養(yǎng)成功率，兩者連用可顯著提高療效。目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)分級(jí)癥狀治療方法推薦AGIⅢ級(jí)：胃腸功能衰竭消化道麻痹盡可能停用抑制腸蠕動(dòng)的藥物和糾正損害腸動(dòng)力的因素（1C）；由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用（1D）；由于長(zhǎng)期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用（2B）；促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施（1D）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

AGIⅢ級(jí)的治療及推薦意見⑴目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)分級(jí)癥狀治療方法推薦AGIⅢ級(jí)：胃腸功能衰竭腸道擴(kuò)張除了維持水電解質(zhì)平衡以外，胃腸減壓也同樣有效（1D）；結(jié)腸直徑超過10cm、24小時(shí)內(nèi)未改善者，在排除機(jī)械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明（2B）；結(jié)腸直徑超過10cm、保守治療24~48小時(shí)未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進(jìn)行非外科減壓（1C）；保守治療無效者，由于存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，建議行外科手術(shù)治療（1D）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

AGIⅢ級(jí)的治療及推薦意見⑵目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)AGIⅢ級(jí)的治療及推薦意見⑶分級(jí)總結(jié)AGIⅢ級(jí)：胃腸功能衰竭監(jiān)測(cè)和處理IAH（1D）；排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物（1C）；需常規(guī)嘗試性給予少量的EN（2D）；EN不足時(shí)避免過早給予（住ICU前7天）PN（2B）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)德國ICU營養(yǎng)支持問卷調(diào)查

EuropeanJAnaesthesiology2008,25:58-66開始時(shí)何種營養(yǎng)方式？16.8%69.8%目前三十七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)EN？開始EN考慮TPN維持EN，促進(jìn)經(jīng)口進(jìn)食EN+PN并在第4天達(dá)到100%目標(biāo)（20-30kcal/kg）3天內(nèi)EN輸入達(dá)到60%的營養(yǎng)目標(biāo)？（20-30kcal/kg）EN增加？減少PN能不能能能不能不能PichardC2007營養(yǎng)支持方案的選擇目前三十八頁\總數(shù)四十一頁\編于二十點(diǎn)歐洲ENPEN指南指出，EN不足時(shí)應(yīng)盡快開始PN。美國ASPEN指南指出，EN不足時(shí)，至少1周內(nèi)應(yīng)避免PN補(bǔ)充。EN不足可考慮聯(lián)合PN“指南之爭(zhēng)”《柳葉刀》的一篇文章中指出ICU重癥病人在住院第4天給予PN可降低院內(nèi)感染率，提示當(dāng)EN無法提供充足熱量時(shí)，可以盡快開始PN?！禼rit