健康檔案的建立與管理概述

健康檔案的建立與管理重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院全科教研室周洪敏目前一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)全科醫(yī)療健康檔案的基本內(nèi)容居民健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案目前二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)1、居民健康檔案以個(gè)人健康問題為中心的記錄以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性檢查內(nèi)容的記錄具體包括：個(gè)人基本信息醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄周期性健康體檢重點(diǎn)人群管理記錄目前三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2、家庭健康檔案主要包括：家庭基本資料；家系圖；家庭衛(wèi)生保?。患彝ブ饕獑栴}目錄；家庭生活周期等。目前四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)3、社區(qū)健康檔案主要包括：社區(qū)基本資料；社區(qū)衛(wèi)生資源；衛(wèi)生服務(wù)情況；居民健康狀況等。目前五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)居民健康檔案定義是記錄社區(qū)居民健康資料的系統(tǒng)文件或資料庫(kù)服務(wù)對(duì)象是轄區(qū)內(nèi)常住居民是全科醫(yī)生提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性服務(wù)的基本工具目前六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)建立居民健康檔案的目的掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀開展全科醫(yī)療服務(wù)為解決社區(qū)居民主要健康問題提供依據(jù)為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研提供信息資料為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)為司法工作提供依據(jù)目前七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)居民健康檔案的建立方式一轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)時(shí)，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放《居民健康檔案信息卡》。目前八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)方式二通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員分期、分批在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)為轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄并發(fā)放《居民健康檔案信息卡》。。目前九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)居民健康檔案的記錄以個(gè)人健康問題為中心的記錄以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性檢查內(nèi)容的記錄目前十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)1.以個(gè)人健康問題為導(dǎo)向的記錄

問題指需要診斷或處理的任何事情、任何患者感受到會(huì)干擾其生活質(zhì)量的事情。目前十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)基礎(chǔ)資料問題目錄問題描述問題流程表目前十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)人口學(xué)資料年齡、性別、職業(yè)、婚姻、種族等健康行為資料吸煙、酗酒、運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣、就醫(yī)行為、濫用藥物、性行為等臨床資料主訴、過去史、個(gè)人史、家庭史、醫(yī)療史等（1）基礎(chǔ)資料目前十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)（2）問題目錄問題分類主要問題：慢性或尚未解決的問題。暫時(shí)性問題：急性、一過性或短期問題

目前十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)

主要問題目錄問題序號(hào)問題名稱發(fā)生時(shí)間診斷時(shí)間記錄時(shí)間處理（用藥）結(jié)果解決日期醫(yī)生簽名1高血壓90/290/295/7/295/7/2始口服硝苯地平緩釋片10mg一天2次2喪偶94/1295/7/295/7/2目前十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)暫時(shí)性問題目錄問題序號(hào)問題名稱發(fā)生時(shí)間診斷時(shí)間記錄時(shí)間處理（用藥）結(jié)果解決日期醫(yī)生簽名1踝關(guān)節(jié)扭傷96/2/696/2/796/2/7熱敷、休息痊愈96/2/212急性菌痢96/6/796/6/896/6/8肌注妥布霉素8萬u，每天2次痊愈96/6/15目前十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)（3）問題描述是以問題為導(dǎo)向記錄的核心部分是對(duì)患者每一次就診情況的記錄病歷記錄方式采用SOAP的形式目前十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)SOAP的內(nèi)容S（subjectivedata）：患者的主觀資料O（objectivedata）：客觀資料A（assessment）：對(duì)問題的評(píng)估P（plan）：對(duì)問題的處理計(jì)劃目前十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)問題描述：患者，女，56歲，初診。自訴：糖尿病史10年，近3年兩小腿麻木，有時(shí)出現(xiàn)針刺樣跳痛，雙手麻木，渾身乏力。體檢：身高168cm，體重81kg，血壓120/80mmHg，心率78次/分，四肢對(duì)稱性“手套或襪套”樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常；余無異常發(fā)現(xiàn)。SOAP的書寫范例目前二十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)SOAP書寫范例日期問題：糖尿病02.5.6.S：糖尿病10年，近3年小腿麻木，時(shí)有針刺樣跳痛，雙手發(fā)麻，全身乏力O：身高168cm，體重81kg；血壓120/80mmHg，心率78次/分；四肢對(duì)稱性“手套或襪套”樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，余無異常發(fā)現(xiàn)。A：根據(jù)病史，緩慢進(jìn)展的周圍神經(jīng)病變，對(duì)稱性、下肢重于上肢，分布如手套、襪套樣等特點(diǎn)。診斷：糖尿病末梢神經(jīng)病變肥胖鑒別診斷：營(yíng)養(yǎng)缺乏和代謝性周圍神經(jīng)炎、中毒性周圍神經(jīng)炎P：1、診斷計(jì)劃（1）血糖及腎功能（2）肌電圖（3）眼底檢查

2、治療計(jì)劃（1）控制糖尿?。?）緩解疼痛（3）控制體重

3、指導(dǎo)計(jì)劃（1）飲食治療的重要性（2）遵醫(yī)囑的重要性…等02.7.5.繼續(xù)SOAP記錄目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)SOAP書寫范例日期問題1高血壓95/7/2S：頭痛頭暈1月余飲酒史20年，近10年每天2餐飲白酒，每次約2兩，菜肴味咸，父親65歲死于腦中風(fēng)O：面紅體胖，性格開朗，血壓180/110mmHg,心率96次/分，眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)A：初步診斷為原發(fā)性高血壓3級(jí)，結(jié)合其家庭史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)采取措施控制血壓，改善生活方式并隨訪觀察P：診斷計(jì)劃1、心電圖檢查、拍胸片；2、抽血查血糖、血脂、腎功能治療計(jì)劃1、口服降血壓藥物；2、低鹽飲食；3、低脂飲食；4、控制飲酒5、控制體重，適量運(yùn)動(dòng)健康教育計(jì)劃1、有關(guān)高血壓知識(shí)指導(dǎo)、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)2、生活方式、行為指導(dǎo)3、自我保健知識(shí)指導(dǎo)4、病人家屬的教育目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)（4）問題流程表是對(duì)某一健康問題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤隨訪的動(dòng)態(tài)觀察記錄，多用于主要問題。可根據(jù)患者的健康問題要求，制成表格的形式來記錄（病情流程/隨訪記錄表）目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)問題流程表

項(xiàng)目日期血壓（mmHg）心臟（次/分）尿蛋白眼底用藥及建議轉(zhuǎn)歸醫(yī)生簽名1995/7/29:00180/11096,律齊（-）動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄硝苯地平緩釋片10mg，一天2次1995/7/39:00160/9090，律齊硝苯地平緩釋片10mg，一天2次目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)以問題為中心的記錄的特點(diǎn)資料簡(jiǎn)明條理清楚重點(diǎn)突出統(tǒng)計(jì)和交流方便適用于團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療保健服務(wù)病歷繁雜資料分散無一定格式和規(guī)范交流困難以疾病為中心的記錄的特點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2.以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄（1）周期性健康檢查記錄是運(yùn)用格式化的健康檢查表，針對(duì)個(gè)體的不同年齡、性別、職業(yè)和健康危險(xiǎn)因素而設(shè)計(jì)的健康檢查項(xiàng)目。用于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)女，40歲，血壓130/90mmHg，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行健康咨詢。目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)周期性健康檢查表姓名____年齡___性別___記錄日期

40414243444546474849….血壓□□□□□□□□□□心率□□□□□□□□□□血糖○○○○○血脂○○○○○乳腺檢查○○○○○○○○○○宮頸涂片○○○○○○○○○○….注:□表示1年4次○表示1年1次目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)（2）重點(diǎn)人群管理記錄0－3歲兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健慢性病患者管理目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)0－3歲兒童健康管理和預(yù)防接種服務(wù)專項(xiàng)檔案由兒童保健科室醫(yī)務(wù)人員在新生兒訪視時(shí)隨即建立；孕產(chǎn)婦保健服務(wù)專項(xiàng)檔案則由婦產(chǎn)科或婦女保健科醫(yī)護(hù)人員在早孕診斷確認(rèn)后隨即建立。鏈接目前三十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)家庭健康檔案家系圖家庭評(píng)估資料---家庭結(jié)構(gòu)、家庭生活周期、家庭功能、家庭內(nèi)外資源等家庭主要問題目錄問題描述：?jiǎn)栴}發(fā)生、發(fā)展、變化、處理及轉(zhuǎn)歸等過程。家庭成員的個(gè)人健康資料家庭的基本資料目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)1.社區(qū)基本資料自然環(huán)境狀況經(jīng)濟(jì)狀況社區(qū)組織狀況社區(qū)資源狀況社區(qū)健康檔案目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)2.社區(qū)人口統(tǒng)計(jì)情況人口數(shù)量年齡及性別構(gòu)成社區(qū)0-14歲以及65歲以上負(fù)擔(dān)人口構(gòu)成文化構(gòu)成民族構(gòu)成婚姻狀況職業(yè)分布家庭類型比列目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況社區(qū)機(jī)構(gòu)情況社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)情況一定時(shí)期內(nèi)患者就診原因常見健康問題種類、構(gòu)成、門診量等家床數(shù)、家訪原因、家庭問題分類及處理住院情況統(tǒng)計(jì)：住院率、患病種類及構(gòu)成、住院時(shí)間等目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)社區(qū)健康檔案資料的來源和收集

資料來源內(nèi)部資料外部資料目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)內(nèi)部資料來源1．職能部門（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公室（2）醫(yī)務(wù)管理部門（3）人事管理部門（4）財(cái)務(wù)管理部門2．業(yè)務(wù)科室3．管理者目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)外部資料來源1．戶籍管理部門2．衛(wèi)生主管部門3．衛(wèi)生防病部門

4．相關(guān)部門5．社區(qū)居民6．媒體目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)資料收集

資料收集的要求

1．完整性2．及時(shí)性

3．準(zhǔn)確性4．科學(xué)性

5．經(jīng)濟(jì)性目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)資料收集的方法與途徑

1．日常工作記錄居民健康檔案、基線調(diào)查2.專項(xiàng)調(diào)查疾病的專項(xiàng)調(diào)查個(gè)案調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查

目前四十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)性別構(gòu)成性別人數(shù)（人）％男632046.7女720953.3合計(jì)13529100目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)人口年齡構(gòu)成目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)文化構(gòu)成文化程度人數(shù)（人）％脫盲50.04文盲8516.29學(xué)齡前兒童2471.83小學(xué)413030.53初中605744.77高中166812.33中專1941.43大專1641.21本科以上810.60其它1320.98合計(jì)13529100目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)家庭平均每人月用于飲食的費(fèi)用飲食費(fèi)用人數(shù)（人）<150元4941150～299元6557300～499元491500～599元84>=600元13目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)家庭住房情況調(diào)查住房情況戶數(shù)％普通樓房709258.68高層樓房1791.48磚瓦房331827.45木棚、土坯房149412.36其它30.02合計(jì)12086100目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)家庭燃料使用情況調(diào)查燃料使用情況戶數(shù)％電1050.87煤126510.47煤氣、天燃?xì)?66363.4燃油140.11柴草302325其它160.13合計(jì)12086100目前五十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)居民飲水情況調(diào)查飲水情況人數(shù)％自來水809967高層水箱300.24江湖河水5784.78手壓機(jī)井水330227.32其它770.64目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)社區(qū)主要慢病患病率疾病名稱人數(shù)（人）％順位高血壓4943.651慢支炎2912.152冠心病1280.953骨關(guān)節(jié)病1050.784糖尿病1050.785白內(nèi)障500.376腦血管病450.337肺結(jié)核350.268高血脂癥250.189惡性腫瘤240.1810肺心病160.1211青光眼100.0712心肌梗塞60.0413目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)疾病患病率調(diào)查疾病人數(shù)（人）患病率％呼吸系統(tǒng)36543.66循環(huán)系統(tǒng)12014.35消化系統(tǒng)9311.12泌尿系統(tǒng)242.87內(nèi)分泌系統(tǒng)212.51腫瘤30.36其它2